Pengkajian Bio-psiko-sosio Spiritual Dan Kultural Serta

Pengakajian Fisik Dan Psikologis Pada Pasien CA Mamae

DISUSUN OLEH:

Nama : Tresia Ebenia Ezra Purba

Npm : 19.11.126
Kelas : Psik 3.2

Dosen : Ns.Rentawati Purba,S.kep,M.kes

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA-DELITUA
T.A 2021/2022
2.1 Pengkajian
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Sabtu 20 Oktober 2018 pada jam 10.30 WIB
di RB2A RS ADAM MALIK. Sumber data berasal dari pasien, keluarga pasien
dan catatan medis
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama :Ny. S
Umur :57 tahun
Agama :Islam
Pendidikan :SMP
Status Pernikahan :Kawin
Alamat :Medan
b. Penanggung Jawab (Keluarga)
Helvetia
Nama :Tn.K
Umur :55 th
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Hubungan dengan :Suami
klien

2. Keluhan Utama :
Klien menyatakan nyeri di bagian luka post operasi / luka jahitan pada
mammae pada mamae sebelah kanan apalagi jika di disentuh. Terdapat push pada
bekas operasi. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk,panas dan menjalar sampai punggung.
Dari hasil pengkajian rentan nyeri 1-10 pasien mengatakan gejala skala nyeri 7.
Nyeri sering kali timbul saat beraktifitas atau di gunakan miring ke kanan. Pasien
lemah ,mual,tidak nafsu makan dan penurunan BB. Dan penurunana kesadaran yaitu
somnolen.TTV pasien saat diperiksa TD 90/70 mmHg, S: 37,4°C, N: 80x/mnt, RR :
18x/mnt.

3. Riwayat Penyakit:
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

1
 Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan sebesar bola bekel yang
terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan hanya kecil karena semakin
membesar pasien membawanya ke Rs Terdekat dan diberi obat, Namun . Karena
tidak sembuh pasien lalu pasien dirujuk ke RS adam malik.
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien tampak meringis kesakitan,
nyeri bertambah bila saat bergerak atau bergeser, skala nyeri 7 nyeri seperti di tusuk,
pasien tampak keringat dingin, pada pemeriksaan dada didapatkan data tampak
adanya luka operasi, pasien juga mengatakan tidurnya juga terganggu karena
nyerinya. Pasien mendapatkan terapi cefotaxim 3x500mg secara iv, infus RL 20tpm,
ketorolak 2x 30 mg,

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan bahwa ini kelima kalinya pasien dirawat di rumah sakit
dengan penyakit kanker mamae. Sebenarnya sudah sejak 6 bulan yang lalu terdapat
benjolan di mamae kanan, pasien mengatakan hanya diperiksakan ke dokter umum di
desa pasien,Pasien menjalani operasi (mastektomi) tanggal 10 april 2018.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
pasien. Dan dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti diabetes melitus, hipertensi, pasien juga mengatakan dalam keluarganya tidak
ada yang menderita penyakit menular, seperti HIV/AIDS dan TBC.

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a) Bahasa Yang Digunakan : bahasa indonesia
b) Persepsi Tentang Penyakitnya : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah.
c) Konsep Diri
1. Body Image :
2. Ideal Diri;
3. Harga Diri : merasa tidak berdaya.
4. Peran Diri : sebagai seorang iburumah tangga

2
 5. Peersonal Identity : sebagai seorang ibu rumah tangga
d) Keadaan Emosi : pasien suka marah dan emosi tidak stabil.
e) Perhatian Terhadap Orang Lain/Lawan Bicara : pasien acuh
f) Hubungan Dengan Keluarga : pasien terlhat jarang komunikasi dengan
keluarga,dan
apatis .
g) Kegemaran : tidak ada
h) Daya Adaptasi : pasien merasa terisolasi,minder dan kehilangan kebebasabn
pribadi,
malu terhadap penyakitnya.
i) Mekanisme Pertahanan Diri : Merasa putus asa

5. Pengkajian Spiritual
Pasien agama islam, dan terlihat jarang beribadah.
6. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting
Selama sakit : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan
sayur dan kadang dengan buah, minum 8 gelas air
Selama sakit pasien yang tidak sadar atau gangguan menelan, perawat
dapat
memasang NGT dan memberikan nutrisi cair melalui selang tersebut.

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas,
BAB lx sehari dengan konsistensi lembek, wama kuning dan bau yang khas
Selama sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas,
menggunakan Kateter.
d. Pola aktivitas - Latihan

3
 Pasien tidak sadar semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat.
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari ,dari jam 21.00-05.00
Selama sakit : tidak teratur

7. Pemerikasaan Fisik:
a. Keadaan Umum :
• Kesadaran : somnolen
• Vital Sign : TTV pasien saat diperiksa TD 90/70 mmHg, S: 37,4°C, N:
80x/mnt, RR : 18x/mnt.
• Kepala : mesochepalnormaltidakada keluhan
• Kulit : keriput,turgor kulittidak elastis.
• Rambut : rontok
• Wajah : simetris
• Mata : simetris, conjunctiva : merah muda, selera : tidak anemis
• Hidung : normal tidak ada secret

• Mulut : normal, bibir pucat,kering dan kotor.

• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,

b. Dada : bentuk tidak simetris, terdapat luka dan pus pada payudara kanan.

c. Paru
-Inspeksi :simetris
-Palpasi :tidak ada nyeri tekan
-Perkusi :Sonor kanan kiri
- :tidak ada bunyi
Auskultasi tambahan
-Inspeksi :tidak tampak ictus
-Palpasi :tidak
cordis teraba ictus
-Perkusi :pekak
cordis :reguler tidak ada suara tambahan
d. Jantung

- Auskultasi
 e. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Payudara kiri normal, sebelah kanan terdapat pembengkakan dan luka 7
cm . kanker sudah melebar,bentuk abnormal.

f. Abdomen : bentuk normal tidak ada asites

-Inspeksi :normal

- Auskultasi :peristaltik usus 12

-Perkusi :thimpany
-Palpasi :tidak nyeri tekan
g. Genetalia : kebersihan kurang
h. Rektum : tidak ada hemoroid

i. Ekstremitas :

- Atas : Terpasang infuse di tangan kiri

- Bawah :Tidak ada kelainan

5
6