FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

                                                                                                      Nama mahasiswa : Tyas Dewi Saputri

                                                                                                      NIM  : 2111020023

PENGKAJIAN
Dilaksanakan tgl                     : 30 September 2018

Ruang                                       : Intermediate

No kamar/ TT                           : 10

1. Biodata

Nama                           : Ny.V

Umur                           : 68 Tahun

Jenis kelamin               : Perempuan

Agama                         : Islam

Alamat                            : Bekoh Rt 01/01,Purwokerto Selatan

Pendidikan                  : Sarjana

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Status perkawinan        : Janda

Tgl. MRS                    : 22 Agustus 2020

Diagnosa medis           : Gagal Jantung

No. reg                            : 98757965

Keluarga yang mudah dihubungi

Nama                           : An.T

Pekerjaan                     : Mahasiswa

Alamat                            : Berkoh Rt 01/01,Purwokerto Selatan

Hubungan Keluarga    : Anak

2. Keluhan

a. Alasan masuk rumah sakit : Keluhan sesak napas dan mudah lelah.

Halaman 1
 b. Keluhan saat pengkajian : Tekanan darah 160/100 mmHg,frekuensi nadi 98 x/ menit,frekuensi napas
24 x/menit,distensi vena jugalaris,terdengar ronki dan edema ekstremitas=2,sianosis,CTR =3 detik.

3. Riwayat penyakit sekarang : Keluhan sesak napas dan mudah lelah

4. Riwayat penyakit masa lalu : Hipertensi sejak 20 tahun lalu dan riwayat infark miokard 10 tahun yang lalu.

5. Riwayat kesehatan keluarga :

6 Riwayat Psikososial Spiritul :

a. Psikologis
….…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
b. Sosial
………………….…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
c. Spiritual
………………….…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
6. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. Makan

2. Minum

3. Eliminasi BA.B

Halaman 2
 No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
4. Eliminasi BAK

5. Istirahat/tidur

6. Aktifitas /latihan/

Olahraga

Lain-lain

Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan /penampilan/Kesan Umum pasien :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………

b.  Tanda-tanda vital :
              Suhu tubuh    :                                                            Respirasi       : 24x/menit
              Denyut nadi  :    98x / menit                                  TB / BB       :                                           
              Tensi darah    : 160/100 mmHg
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
Kepala           : ……………………………………….…………………………..
                          ……………………………………….…………………………..
                           ……………………………………………………………………
        Rambut         : ………………………………………….………………………..
                          ………………………………………….………………………..
                           ……………………………………………………………………
Wajah           : …………………………………………….………………………
                        …………………………………………………………………….
Mata             : ………………………………………………..…………………..
                       ………………………………………………..…………………..
                       ………………………………………………….…………………
                        …………………………………………………,,………………..
Hidung         : …………………………………………………………………
                       ………………………………………………………………….
                        …………………………………………………………………….
                         …………………………………………………………………….
Telinga         : ……………………………………………………………………

Halaman 3
                        …………………………………………………………………….
                        …………………………………………………………………….
Mulut &       : ………………………………………………………………….....
Faring             …………………………………………………………………….
                         …………………………………………………………………….
                         ……………………………………………………………………
                         …………………………………………………………………….
Leher            :  …………………………………………………………………..
                        ………………………………………………………………….
                        ………………………………………………………………….
                        …………………………………………………………………….

d. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
f. Pemeriksaan Thorak/Dada :
Thorax       : (Inspeksi)
                    Distensi vena jugularis, terdengar rokhi dan edema ekstremitas +2 , dan sianosi

Parui          : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)

                    
Jantung      : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)
                    CRT > 3 detik

g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)

Genetalia :……………………………..................................................
                 …………………………………………………………………………
                 …………………………………………………………………………
Anus       : ………………………………………………………………………..
                  ……………………………………………………………………….

i. Pemeriksaan Muskulo (Ekstremitas)

………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
j. Pemeriksaan Neurologi :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
k. Pemeriksaan Status mental :

Halaman 4
 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

l. Pemeriksaan Penunjang medis :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
m. Penatalaksanan / Therapi :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                         Sokaraja , 30 September 2018

                                                                                                           Perawat

Tyas Dewi Saputri

ANALISA DATA

Halaman 5
NAMA PASIEN  : Ny.V
UMUR                  : 68 tahun
NO. REGISTER   : 98757965

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

(SYMPTOM/S) (PROBLEM/P) (ETIOLOGI/E)

1. Keluhan sesak napas Penurunan curah jantung Perubahan afterload

dan mudah lelah
2. Distensi vena jugularis
(denyut nadi terlihat)
3. CRT >3 detik
4. Edema ekstremita
(bengkak)
5. Sianosis (Kebiruan
karena kurangnya
oksigen dalam darah)
6. Tekanan darah
meningkat

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Halaman 6
NAMA PASIEN  : Ny.V
UMUR                  : 28 Tahun
NO. REGISTER   : 98757965

N TGL. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL. TANDA

O. MUNC TERATA TANGA
UL SI N
1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan afterload dibuktikan dengan keluhan sesak
napas dan mudah lelah, distensi vena jugularis, CRT >3
detik, edema ekstremita, sianosis, tekanan darah
meningkat

Halaman 7