YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK AZASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : AHU-5902.AH.01.04 TAHUN 2011
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI NO. 164/D/0/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta Nomor 07, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 391867 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa : Mohammad Haris Andoyo

Nomor Ujian :201803036
Tempat Ujian :Ruang IGD
Tanggal Ujian :6 juli 2020

1. BIODATA

Nama : Ny S No. Registrasi:.............

Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : ISLAM
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : talun Blitar
Gol. darah :B
Diagnosa medis : Intoksikasi makanan
Tgl MRS : 6 juli 2020
Tgl. Pengkajian : 6 juli 2020

2. KELUHAN UTAMA
pasien mengatakan , pasien mual dan muntah

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mulai sakit pada 6 juli 2020,
Proses terjadi sakit (tiba tiba)
Ny S di bawa ke IGD oleh suaminya dengan keluhan muntah muntah , setelah makan tempe menjes 4 jam
yang lalu , suami Pasien mengatakan pasien sedikit sesak dan mengalami BAB cair 5 kali setelah makan
tempe menjes

4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memilki riwayat penyakit seperti DM, hipertensi , hepatitis dan
HIV, sebelumnya pasien juga belum pernah di rawat di Rumah sakit

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Sosialisasi dan interaksi pasien baik
 Pasien dibesarkan oleh ke 2 orangtua kandungnya
 Status pasien sudah menikah
 Pasien tinggal dengan suami dan ke 2 anaknya

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Pasien mengatakan dalam keluarga px tidak ada yang menderita hipertensi, DM dan stroke

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

(Makan, istirahat. Tidur, eliminasi, aktivitas, kebersihan dan sexual)
Dirumah
Makan = 3X sehari
Tidak ada riwayat alergi makanan
Minum = 2l/ hari
Tidak ada riwayat alergi minuman
Istirahat = cukup tidur, 7-8 jam/ hari
Eliminasi= BAB 1X/ hari
BAK 5X/ hari
8. KEADAAN / PENAMPILAN / KESAN UMUM PASIEN
Pasien tampak lemas dan bicara tersenggal senggal
Terpasan infs. NaCl 0,9% dengan Dextrose 5%
Terpasang O2 nasal kanul

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : 90/60 mmHg
- Suhu : 37, 6oC
- Denyut Nadi : 97 X/ menit
- Respirasi : 22 X/ menit
-
b. Tinggi badan : 155 cm
Barat Badan : 57 kg
A(airway) pasien nampak sesak napas
B(breathing) pasien nampak sesak napas
C(circulation) tidak aa masalah pada system circulasi pasien
D (disability); status kesadaran compos mentis 4,5,6
Kepala dan Leher
Kepala :simetris, tidak ada benjolan, pertumbuhan rambut merata, rambut bersih
Mata : simetris, konjungtiva anemis
Hidung: simetris, sekret tidak ada, polip tidak ada, perdarahan tidak ada
Bibir dan mulut : simetris, stomatitis tidak ada, kebersihan bersih , bibir sianosis
Telinga: simetris, perdarahan tidak ada, kondisi bersih
Leher : benjolan tidak ada, myeri tekan tidak ada, pembesaran kelenjartyroid tidak ada
c. Payudara dan Ketiak (bila diperlukan)
Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Payudara : bentuk simetris, tidak ada benjolan

d. Pemeriksaan Thorak/dada (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Thorak : inspeksi : bentuk simetris, lesi tidak ada
Palpasi : gerakan dada kanan dan kiri simetris

Paru : perkusi : suara paru normal (resonan)

Auskultasi : suara napas tambahan tidak ada

e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi/palpasi ictus cordis di ICS 2 – 5 sinistra
Auskultasi : bunyi jantung 1 : ICS 2 katub aorta, bunyi jantung 2: ICS 5 pulmonal
Tidak ada suara tambahan mur mur
f. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi/ palpasi : bentuk simetris, tidak ada lesi, asites tida ada , benjolan/ massa tidak ada
Askultasi : bising usus meingkat 30 X/ menit
g. Genetalia dan sekitarnya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Edema tidak ada, kriptasi tidak, kriptasi tidak ada
Kekuatan otot 5,5,5,5
i. Pemeriksaan Neurologi
GCS 4,5,6
Kesadaran ; compos mentis

j. Pemeriksaan Integumen
Keadaan kulit bersih
Tidak ada kelainan kulit
Turgor kulit elastis < 2 detik
 k. Pemeriksaan Status mental
Kondisi emosi dan perasaaan : lemas
Orientasi waktu : sesuai

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium, USG, NST):

Hemoglobin
Parameter Hasil Nilai rujukan
HB 11.2g/dl 12-16 g/dl
Leukosit 10.410/ul 3800 – 10600/ul
Trombosit 385.000/ul 150.000 – 450.000/ul
Hematokrit 34% 35-45%
Kimia darah
Parameter Hasil Nilai rujukan
Glukosa darahsewaktu waktu 106 mg/dl <140 mg/dl
Ureum 19,8mg/dl 15,0-50,0 mg/dl
Kreatinin 0,35mg/dl 0,50 – 0,90 mg/ dl

11. PENATALAKSANAAN / THERAPY

Kumbah lambung
Etanol absolut 1,5 mg/KgBB dalam Destrose 5% dilarutkan 0,5 – 1 ml/ kg BB tiap 2 jam per parental
Inj. Fomepizole 20 mg / kg BB / hari

12. HARAPAN PASIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA

Pasien dan keluarga berharap agar pasien cepat sembuh dan pulang kerumah

13. LAIN-LAIN

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

tulungagung, 6 juli 2020

Tanda Tangan Mahasiswa

(Mohammad Haris Andoyo)

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 48 tahun
No. Register :

Analisa Masalah (P) Penyebab (E)

Ds : pasien mengatakan muntah Resiko ketidskseimbangan Keracunan
muntah, sedikit sesak dan cairan (D.0036)
sebelumnya px irumah BAB cair Gastrointestinal track
Do :
Px tampak lemas Diare, muntah
Bibir sianosis
TTV Resiko ketidakseimbangan
-Tekanan Darah : 90/60 mmHg
cairan
-Suhu : 37, 6 C
o

-Denyut Nadi : 97 X/ menit

-Respirasi: 22 X/ menit

Ds : pasien mengatakan muntah Pola napas tidak efektif Keracunan

muntah, sedikit sesak dan (D.0005)
sebelumnya px irumah BAB cair Saluran pernapasan
Do :
Px tampak lemas Korosi napas
Bibir sianosis
TTV Edema
-Tekanan Darah : 90/60 mmHg
-Suhu : 37, 6oC
Obstruksi saluran napas
-Denyut Nadi : 97 X/ menit

Respirasi: 22 X/ meni Pola napas tidak efektif

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.S

Umur : 48 tahun
No. Register :

Analisa Masalah (P) Penyebab (E)

Ds : pasien mengatakan muntah Resiko defisit nutrisi Keracunan
muntah, sedikit sesak dan (D.0032)
sebelumnya px irumah BAB cair Gastrointestinal track
Do :
Px tampak lemas Iritasi saluran GI
Bibir sianosis
TTV Diare, muntah
-Tekanan Darah : 90/60 mmHg
-Suhu : 37, 6oC
Anoreksia
-Denyut Nadi : 97 X/ menit

Respirasi: 22 X/ meni Intake mkanan berkurang

Resiko defisit nutrisi

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 48 thn
No. Register :

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 6 juli 2020 Resiko ketidak seimbangan cairan (D.0036)

2 6 juli 2020 Pola napas tidak efektif (D.0005)

3 6 juli 2020 Resiko defisit nutrisi (D.0032)

 INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan Definisi

Resikoketidak seimbangan
cairan (D.0036) Beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan
perpindahan cairan dan intravaskula, interstisial, atau intraseluler

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah

1.) Manajemen cairan Definisi:

(I.03098) Mengidentifiksi dan mengelola keseimbangan cairan dsn mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan

2.) Pemantauan cairan Definisi:

(I.03121) Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan
cairan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan Definisi

Pola napas tidak efektif
(D.0005) inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah

1.) Manajemen jalan Definisi

napas (I.01011) Mengidentifikasi dan mengelola jalan napas

Definisi
2.) Pemantauan respirasi
mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan jalan nafas
(I.01014) dari keefektifan pertukaran gas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan Definisi

Resiko defisit nutrisi
Beresiko mengalami asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi
(D.0032)
kebutuhan metabolisme

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah

1.) Manajemen ganguan

makan Definisi
(I.03111) Megidentifikasi dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan
dan atau pengeluaran mkanan dan cairan berlebihan

2.) Manajemen nutrisi Definisi

(I.003119) Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):

1.) Manajemen cairan Tindakan

Observasi:
(I.03098)  Monitor status hidrasi
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Monitor Status hemodinamik
Terapeutik
 Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam
 Berikan asupan cqairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena , jika perlu
(NaCl, Glukosa, atau RL sesuai kebutuhan)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

2.) Pemantauan cairan Tindakan

(I.03121) Observasi
 Monitorfrekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor elastisitas turgor kulit
 Monitor pengisian kapiler
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda tanda hipovolemia
 Identifikasi tanda tanda hypervolemia
 Identifiksi faktor resiko ketidak seimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):

1.) Manajemen jalan Tindakan

napas (I.01011) Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan fowler atau semi fowler
 Lakukan fisioterapi, jika perl
 Berikan oksigen jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspetoranmukolitik, jika perlu

2.) Pemantauan Tindakan

respirasi Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
(I.01014)
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor X ray thoraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):

1.) Manajemen Tindakan

ganguan makan Observasi
(I.03111)  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta
kalori
 Diskusikan perilaku makan dan aktivias fisik yang sesuai
 Damping kekamar mandi untuk pengamatan perilaku
memuntahkan makanan kembali
 Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target
dan perubahan perilaku
 Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai
kontrak
 Rencanakan program pengobatan untuk perawatan
dirumah
Edukasi
 Anjurkan untuk membuat catatan harian tentang perasaan
dan situasi pemicu pengeluaran makanan
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan penguatan koping untuk penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan makan

2.) Manajemen nutrisi Observasi

(I.003119)  Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intolerensi makanan
 Identifikasi kebuhan kalori dan kebutuhan nutrient
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi perlunya selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oralhygine sebelum maan, jika perlu
 Fasilitas menemukan pedoman diet
 Sajikan makanan dengan menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tnggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan jika perlu
 Hentikan pemberian makanan lewat selang nasogastric
jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk , jika perlu
 Ajarkan diet yang deprogram
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan, jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang di butuhkan, jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Tindakan

Keperawatan Jam
Resiko ketidakseimbangan 6 juli 2020  BHSP
cairan 07.00  Monitor TTV
(D.0036) TD; 90/60 mmHg
N: 110 X/menit
S: 37,5oC
RR :22 X/menit
 Monitor GCS (4,5,6)
 Kaji intake output px
(sebelumnya pasien dirumah sudah bab
cair sebanyak 5 X dan keteika di beri
minum the hangat pasien muntah)

08.00  Melakukan kumbah lambung

(mengugunakan spuit 50cc yang sudah
terhubung ke selang NGT , isi airbersih
lalu keluarkan , lakukan seterusnya sampai
lambung atau sisa makanan yang bersih )

09.00  Monitor adanya tanda tanda kekurangan

cairan atau hipovolemi
(bibir pucat, mata cowong)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Tindakan

Keperawatan Jam

Pola napas tidak efektif 6 juli 2020  BHSP

(D.0005) 07.00  Monitor TTV
TD; 90/60 mmHg
N: 110 X/menit
S: 37,5oC
RR :22 X/menit
 Monitor GCS (4,5,6)
 Memberikan terapi O2 , nasal kanul
konsentrasi 4l/menit

08.30  Posisikan pasien semifowler (posisi

setengah duduk)

 Kaji adanya suara napas tambahan ronchi

atau wheezing ( suara napas tambahan
tidak ada)
 Anjurkan pasien untuk tetap rileks
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Tindakan

Keperawatan Jam
Resiko defisit nutrisi 6 juli 2020  BHSP
(D.0032) 07.00  Monitor TTV
TD; 90/60 mmHg
N: 110 X/menit
S: 37,5oC
RR :22 X/menit
 Monitor GCS (4,5,6)
 Kaji intake output px
(sebelumnya pasien dirumah sudah bab
cair sebanyak 5 X dan keteika di beri
minum the hangat pasien muntah)

07.15  Kolaborasi dengan tim medis pemberian

cairan intravena ( NS 30 tpm)

08.00  Pemesangan selang NGT

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Resiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)

Waktu (Tanggal, Jam) : 6 juli, 2020 , 11.15

NOC (Nursing Outcome Classification) Keseimbangan cairan (L.032020)

Definisi Ekuuilibrium antara volume cairan di ruang

intraseluler dan ekstraseluler tubuh

Subyektif

pasien mengatakan sudah tidak merasa ada

keinginan untuk muntah, sesak sudah berkurang

Skala Outcome:
Obyektif  Asupan cairan (3) sedang
 Pasien tampak lemas  Kelembaban mukosa (4) cukup menurun
 Bibir kering  Dehidrasi (3) sedang
 GCS 4,5,6
 TTV :
- TD : 90/60 mmHg
- N: 88 X/menit
- S : 37, 2oC
- RR: 20X/menit
- Bising usus 15X/menit

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi sebagian

Planning (NIC)
Hentikan intervensi pasien pindah ruangan
EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif (D.0005)

Waktu (Tanggal, Jam) : 6 juli 2020, 11.15

NOC (Nursing Outcome Classification) Pola napas (L.01004)

Definisi Inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan

ventilasi adekuat

Subyektif

pasien mengatakan sudah tidak merasa ada

keinginan untuk muntah, sesak sudah berkurang

Skala Outcome:
Obyektif  Frekuensi napas (3) sedang
 Kedalaman napas (3) sedang
 Pasien tampak lemas
 Bibir kering
 GCS 4,5,6
 TTV :
- TD : 90/60 mmHg
- N: 88 X/menit
- S : 37, 2oC
- RR: 20X/menit
- Bising usus 15X/menit

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi sebagian

Planning (NIC)

Hentikan intervensi pasien pindah ruangan

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Resiko defisit nutrisi (D.0032)

Waktu (Tanggal, Jam) : 6 juli 2020, 11.15

NOC (Nursing Outcome Classification) Status nutrisi (L.03030)

Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme

Subyektif

pasien mengatakan sudah tidak merasa ada

keinginan untuk muntah, sesak sudah berkurang

Skala Outcome:
 Diare (4) cukup menurun
Obyektif  Bising usus (4) cukup menurun

 Pasien tampak lemas

 Bibir kering
 GCS 4,5,6
 TTV :
- TD : 90/60 mmHg
- N: 88 X/menit
- S : 37, 2oC
- RR: 20X/menit
- Bising usus: 15X/ menit

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi sebagian

Planning (NIC)

Hentikan intervensi pasien pindah ruangan