ASUHAN KEPERAWATAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Asuhan Keperwatan ini disusun sebagai salah satu syarat :

Untuk melengkapi Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pembimbing : Ns. Sahrudi, S.kep, M.kep, Sp. Kep.MB

Disusun Oleh :
Siti Saleha
NIM : 180323074

D3 KEPERAWATAN
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Jl. Kubah Putih No. 7 Rt. 001/014 Kel. Jatibening Kec. Pondok gede Kota Bekasi, Jawa Barat
17412 Telp. (021) 8690 1352.
TAHUN 2021
 PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Siti Saleha

NIM : 180323074

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 25/03/2021 Jam Masuk : 20.30

Tanggal Pengkajian : 26/03/2021 No. RM : 009850886
Jam Pengkajian : 14.10 Diagnosa Masuk : B20, DHF

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.I
2. Umur : 29 Tahun 5 bulan
3. Suku/ Bangsa : Indonesia /Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Perjuangan jaya F36 3 Rt 007/013, Des. Pejuang, Kec.Medan
satria, Kota Bekasi
8. Sumber Biaya : Suami
KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke RSUD CAM Kota Bekasi ,melalui IGD dengan keluhan demam sejak 4hari
yang lalu, badan mengigil,tenggorokan kering, mual, muntah 3x, diare, frekuensi diare 4x/hari,
konsistensi cair, kadang tidak ada ampas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
B20, Pada saat pengkajian tgl 26 Maret 2021 jam 14.10 didapatkan pasien dengan kesadaran
komposmentis,keadaan umum psien tampak lemah. Pasien mengatakan demam sudah 4 hari,
mual dan muntah 3x dan diare , konsistensi bab cair, kadang tidak ada ampas.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :2018
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : B20
Riwayat kontrol : RSUD CAM sejak 2018
Riwayat penggunaan obat : Rutin minum ARV
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak
Makanan ya tidak
Lain-lain ya tidak

4. Riwayat operasi: ya tidak

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Genogram:

- Keterangan :

- : Laki – laki : Klien

- : Perempuan : Tinggal Serumah

- : Garis Keturunan : Meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak keterangan : ..............................
Obat ya tidak keterangan…...............................
Olahraga ya tidak keterangan….....................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital
S : 37,9 C N : 104x/menit TD :122/71 mmHg RR :21x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma

1. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 21 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret : Konsistensi :
Warna: Bau :
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada
d. Irama nafas teratur tidak teratur
e. Pleural Friction rub:
f. Pola nafas : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
g. Suara nafas : Cracles Ronki Wheezing Vasikuler
h. Alat bantu napas : ya tidak
Jenis : Flow :
Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola nutrisi
Sehat : Pasien mengatakan kerika sehat, makan 2-3x/hari, dengan 1 porsi habis.pasien
mengondumdi karbohidrat, protein, serat . pasien minum air putih 6-8 gelas/hari.
Sakit : Ketika sakit, paien hana menghabiskan ½ porsi makanya, tetapi di selingi cemilan.
b. Pola eliminasi
Sehat : pasien mengatakan ketika sehat, BAB 2x/hari denan konsistensi lunak.dan .BAK 5-
6x/ hari, urin jernih
Sakit : ketika sakit, pasien mengatakan BAB 4-5x/hari dalam 5hari terakhir dengan
konsistensi cair bahkan tidak ada ampasnya , BAK 3-4x perhari urin kuning keruh.
c. Pola istirahat tidur
Sehat : ketika sehat, pasien tidur 6-8 jan di malam hari, dan 1 jam di siang hari
Sakit : ketika sakit, [pasieh hanya tidur 5-6 jam di malam hari.

Pemeriksaan Fisik
1. Tinggi badan : 150cm
2. Berat badan : 55kg
3. IMT : 24 ( Berat badan ideal )
4. Kesadaran : Composmentis Coperatif
5. Wajah
Simetris kiri dan kanan, tampak pucat, tidak ada lesi dan tidak ada edema.
6. Kepala
Kepala simetris, tidak ada pembengkakan pada kepala dan tidak ada lesi.
7. Rambut
Rambut bewarna hitam, bersih, rambut mudah rontok
8. Mata
Mata simetris kiri dan kanan, terdapat kantung mata, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikhterik,reflek cahaya positik kiri dan kanan, reflek pupil isokor,
9. Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pembengkakan,
tidak terdapat nyeri tekan.
10. Mulut
Mulut bersih,Bibir tampak kering dan pecah-pecah, terdapat gigi yang berlubang
11. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat pembengkakan di area telinga, terdapat serumen di kedua
telinga.
12. Leher
Leher simetris, tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening
13. Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraks dinding dada
Palpasi : Premitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
14. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :Ikhtus kordis teraba
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler
15. Abdomen
Inspeksi : terdapat distensi abdomen, tidak terdapat udema dan juga lesi
Ausklutasi : bising usus 20 x/m
Palpasi : hepar teraba dan terdapat nyeri tekan
Perkusi : saat dilakukan perkusi hepar didapatkan suara pekak
16. Kulit
Kulit terlihat kering, tidak terdapat tanda-tanda lesi (sarkoma kaposi) terdapat sarkoma
kaposi, turgor kulit jelek.
17. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan di area kemaluan.
18. Ekstremitas
Atas : Pasien terpasang IV RL 20x/menit di tangan sebelah kanan, akral teraba hangat,
tidak ada udema, CRT 2 detik, tonus otot melemah
Bawah : tidak terdapat udema, akral teraba dingin, CRT 2 detik, tonus otot melemah
Data psikologis
a. Status Emosional : Pasien mampu untuk mengontrol emosi. Pasien tampak diam dan lesu.
Pasien mengatakan badan terasa leamah dan letih.
b. Kecemasan : Pasien mengatakan cemas karena merasa kondisinya semakin memburuk
c. Pola Koping : Pola koping pasien baik namun pasien bersemangat dalam menjalani
pengobatannya, namun pasien merasa pasrah terhadap penyakit yang di deritanya.

Data spiritual
Pasien beribadah 5x sehari, pasien sering berdoa untuk kesembuhanya

Lingkungan tempat tinggal

a. Tempat pembuangan kotoran : WC + sepctic tang
b. Tempat pembuangan sampah : dikumpulkan lalu dibakar
c. Pekarangan : pasien mengatakan perkarangan rumah cukup luas
d. Sumber air minum : klien minum dengan air galon isi ulang
e. Pembuangan air limbah : klien buang air limbah diselokan belakang rumah

Sistem perkemihan
a. kebersihan genetalia : bersih
b. sekret : tidak ada
c. kebersihan meatus uretra : bersih
d. kemampuan berkemih : normal
e. produksi urin : warna kuning keruh
f. nyeri tekan : tidak
Data penunjang
Leukosit : 1700 uL
Hemoglobi : 10.2 g/dl
Hematokrit : 30.1 %
Trombosit : 141.000 ul
GDS : 125 mg/dl
Natrium : 132 mmol/L
Kalium : 3.8 mmol/L
Clorida : 96 mmol/L

Program dan rencana pengobatan

IVFD Rl 500cc 20 tpm
Omefrazole 2x40 mg (IV)
Caeftazidime 2 x 1 g (IV)
Paracetamol 500 mg (PO)
Ondansetron 2x4 mg (IV)
 PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

ANALISA DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Jum’at Ds : pasien mengatakan mengatakan Kehilangan cairan Hipovolemia

26,Maret muntah 3x, diare bab 4x/hari, keluar aktif

2021 darah pervagina, disertai demam, pasien

merasa lemas
14.30
Do :
1. Td : 100/70 mmHg
2. N : 99x/menit
3. S : 37,8
4. Rr : 20x/menit
5. Mukosa kering
6. Muntah 3x
7. Bab cair 4x
Hasil lab :
Leukosit : 1.7 ribu/uL
Hemoglobin : 10.2 g/Dl
Hematokrit : 30.1% ribu/uL
Trombosit : 141 ribu/uL
Jum’at Ds : pasien mengatakan mengigil,demam Dehidrasi dan proses Hipertermia

26,Maret sejak 4 hari lalu, demam naik turun, infeksi

2021 muntah 3x, diare bab 4x/hari

Do :
14.30
1. Td : 100/70 mmHg
2. N : 99x/menit
 3. S : 37,8
4. Rr : 20x/menit
Hasil lab :
Leukosit : 1.7 ribu/uL
Hemoglobin : 10.2 g/Dl
Hematokrit : 30.1% ribu/uL
Trombosit : 141 ribu/uL

Diagnosa keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi dan proses infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
Jam Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Jum’at, 26 Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Maret 2021 dengan kehilangan cairan selama 2x24 jam, status cairan membaik
aktif denan kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Turgor kulit meningkat
3. Perasaan lemah menurun
4. Frekuensi nadi membaik
5. Tekanan darah membaik
6. Membran mukosa membaik
7. Kadar HB membaik
8. Kadar HT membaik
9. Suhu tubuh membaik
Intervensi
Manajemen hipovolemia
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi
meningkat,tekanan darah menurun,mukosa kering, haus,
lemah)
2. Monitor ttv
3. Monitor intake output cairan
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis

2. Jum’at, 26 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipertermia

Maret 2021 dengan dehidrasi dan selama 2x24 jam, termoregulasi
proses infeksi membaik dengan kriteria hasil :
1.Mengigil menurun
2. Suhu tubh membaik
3. Kadar glukosa darah membaik
4. Ventilasi membaik
5. Teekanan darah membaik
1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor komplikasoi akibat hipertermia
4. Sediakan lingkungan yang dingin
5. Berikan cairan oral
6. Anjurkan tirah baring
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Jum’at 26 1. 15.30 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia 17.00 S = Pasien mengatakan masih mual dan
Maret 2021 2. Monitor ttv muntah
O = TD : 88/54 mmHg
3. Memonitor intake dan output cairan
N : 99x/menit
4. Menganjurkan memperbanyak asupan caira
Saleha S : 37.7 c Saleha
oral
Rr : 20x/menit
5. Kolaaborasi pemberian cairan IV isotonis
Mukosa kering
A = Hipovolemia belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5)
Jum’at 26 2. 16.00 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia 17.30 S = Pasien mengatakan masih mengigil,
Maret 2021 2. Memonitor suhu tubuh O = TD : 88/54 mmHg
3. Memonitor komplikasoi akibat hipertermia N : 99x/menit
4. Menyediakan lingkungan yang dingin S : 37.7 c
5. Membrikan cairan oral Rr : 20x/menit
Saleha Saleha
6. Menganjurkan tirah baring A= Hipertermia belum teratasi
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit P= Intervensi dilanjutkan (2,4,5,6,7)
intravena

Hari/ Tgl/ No.

Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Sabtu 27 1. 15.00 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia 17.00 S = Pasien mengatakan sudah tidak mual
Maret 2021 2. Monitor ttv dan muntah, tetapi keluar darah pervagina
O = TD : 110/80 mmHg
3. Memonitor intake dan output cairan
N : 80x/menit
4. Menganjurkan memperbanyak asupan caira
Saleha S : 36.7 c Saleha
oral
Rr : 20x/menit
5. Kolaaborasi pemberian cairan IV isotonis
Bab 2x/hari