FORMAT ASKEP GERONTIK

Kasus :Penyakit Jantung Koroner

Tempat : RS dr.Soepraoen
Tanggal Pengkajian :26 Oktober 2017
Waktu : 08.00-Selesai

I. PENGKAJIAN

A. DATA BIOGRAFI

Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Golongan darah : AB
Tempat & tanggal lahir : Malang, 27 Januari 1967
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tinggi badan/berat badan :165 cm/80kg
Penampilan : rapi, bersih
Alamat : Perumahan Pondok Indah 3 No 27 RT 2/7 Malang

Orang yang mudah dihubungi : Tn.B (Anak Pasien)

Alamat & telepon : Perumahan Pondok Indah 3 No 27 RT 2/7 Malang

B. Riwayat Keluarga

Genogram :

C. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : pensiunan

Alamat pekerjaan :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi : kendaraan bermotor
Pekerjaan sebelumnya : kantor
Berapa jarak dari rumah : 100 meter
Alat tranpoertasi : Sepeda
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : uang
dari pensiunan

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : Rumah sendiri

Kamar :2
Kondisi tempat tinggal : ada ventilasi , halaman disekitar bersih
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 6 Orang
Derajat privasi :
Tetangga terdekat : ada
Alamat dan telepon :-

E. Riwayat Rekreasi

Hobbi/minat : Berkebun
Keanggotaan dalam organisasi :-
Liburan/perjalanan :-

F. Sistem Pendukung

Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi : dokter/fisotherapi
Jarak dari rumah :30 km
Rumah Sakit :35 km
Klinik :-
Pelayanan keehatan di rumah : puskesmas
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .
Lain-lain :

G. Diskripsi kekhususan

Kebiasaan ritual :Ritual keagamaan pengajian bersama tetangga

Yang lainnya :

H.Status Kesehatan

Penyakit/masalah kesehatan saat ini

Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri, nyeri dada sudah dirasa $
hari yang lalu. nyeri dada yang dirasakan pasien seperti di cengkeram tembus
kebelakang sampai menjalar ketangan sebelah kiri. Nyeri berulang kali dirasa saat
pasien beraktivitas berat dan makan-makanan pedas atau kekenyangan. Skala nyeri
yang dirasa 5-6. Pasien mengatakan jika nyeri timbul, pasien gunakan untuk
beristirahat. Setelah memeriksakan ke dokter spesialis, pasien disarankan untuk
dilakukan DCA/PTCA.

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
 Keluhan utama :.
 Provokative : Nyeri berulang kali dirasa saat pasien beraktivitas berat

dan makan-makanan pedas atau kekenyangan.

 Quality/Quantity : Nyeri dirasakan pasien seperti dicengkeram tembus

kebelakang sampai menjalar ketangan sebelah kiri

 Region, : Nyeri dada sebelah kiri

 Severity scale : 5-6

 Time : Nyeri timbul jika digunakan beristirahat

 Merokok/minum kopi/alcohol: Ya (merokok dan minum kopi)

 Suka makan asin, makan manis, tinggi purin, atau makanan berlemak: Ya

 Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS KET

Status imunisasi : Lengkap

Alergi :-
*0 Obat-obatan :-

*1 Makanan :-

*2 Faktor lingkungan :-

Penyakit yang diderita : Hipertensi

Alat Bantu :-

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Katz, Skore A (

Oksigenasi, Cairan dan eklektrolit,

Nutrisi,

Eliminasi,

Aktivitas,
 Istirahat dan tidur, .

Personal hygiene,

Seksual,

Rekreasi,

Psikologis,

 Persepsi klien,

 Konsep diri,

 Emosi,

 Adaptasi

 Mekanisme pertahanan diri

J. Tinjauan Sistem

Keadaan umum : 4/5/6

Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : Membuka mata spontan (4), verbal (5), mengikuti perintah (6)
Tanda-tanda vital :
TD :150/80 MmHg
Nadi : 60x/menit
RR : 20x/menit
Suhu :36ºC
1. Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada nyeri

tekan

2. Mata-Telinga-Hidung :

a) Penglihatan,

Pandangan terasa kabur dan mata sering memerah apabila terlalu lama melihat

sumber cahaya

b) Pendengaran,

Keadaan telinga bersih, tidak ada lesi, dipanggil berkali-kali baru menyaut

c) Hidung, pembau

Keadaan hidung bersih, tumbuh rambut-rambut halus di rongga hidung,

penciuman normal.
3. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada

nyeri tekan, tidak ada perbesaran kelenjar tiroid.

4. Dada dan punggung :

a) Paru-paru :Nafas spontan, tidak menggunakan otot bantu nafas maupunalat

bantu nafas, bentuk dada normal chest, RR 20x/menit dengan spo2 97%,

tidak terdapat suara tambahan, tidak ada retraksi dinding dada, vocal

fremitus normal

b) Jantung : Nyeroi dada sebelah kiri, tensi 150/80 mmHg, Nadi 60

Kali/menit kuat, reguler, suhu akral hangat, bunyi jantung tunggal, irama
jantung sinus bradikardi, EKG : hipertrofi ventrikel kiri, ST segmen depresi,
gelombang T Inversi, EKG abnormal, CRT 1 detik.

5. Abdomen dan pinggang :

Tidak ada oedem pada perut, bising usus 8-12 x/ menit, low back pain.

a) Sistem Pencernaan : Bising usus 8x/menit, tidak ada asites, tidak ada
lesi, tidak terdengar bising pembuluh darah, tidaj ada massa, tidak ada
spasme, belum BAB.
b) Sistem Genetaurinariue :BAK menggunakan pispot sebanyak 100 cc,
BAK spontan, warna kuning jernih.
6. Ektremitas atas dan bawah : 5/5 normal

7. Sistem immune : imunitas menurun

8. Genetalia :-

9. Reproduksi :-

10. Persarafan : Gangguan saraf (saraf otonom dan hipotalamus

menurun)

11. Pengecapan : Baik, menggunakan gigi palsu

K. PENILAIAN STATUS MENTAL

1. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) = 8

2. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) = 16

3. Inventaris Depresi Beck =7

4. APGAR Keluarga =3
L. Data Penunjang

1. Laboratorim :

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1. Hb 15,4 11,5-16.0 G/dL

2. WBC/leukosit 8,77 4,0-11,0 K/uL

3. Eritrosit/RBC 4,49 3,00 – 6,00 M/UL

4. PLT/ Thrombosit 361 150-450 K/uL

5. PCV 38,5 37,0 – 47,0 %

6. Bleeding Time 1’30” N : < 3’

7. Clotting Time 10”00 N : <12’

8. PPT 10,7 N : Beda dengan control 2

9. KPPT 24,8 N : beda dengan control 7

10. Gula darah acak 98 70 – 110 mg%

11 BUN 18,47 8-20 mg%

12 Asam Urat 1,09 L : 0,8 – 1,7 mg%

P : 0,6 – 1,2 mg%

2. Radiologi :-

3. EKG :
Hasil EKG :
 Hipertrofi ventrikel kiri
 ST segmen drepesi.
 Gelombang T inversi
 EKG abnormal.
4. USG :-

5. CT- Scan :-

6. Obat-obatan :

1) Cairan infus Natrim Chlorida (Pz) 500 cc/24 jam di tangan kanan
2) Herbeisser 100 1-0-0
3) Monecto 1-1/2-0
4) Clotix/clopidogrel 1-0-0
5) Antiplat 50 mg 1-0-1
II. ANALISA DATA

N DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETA MASA

O SI LAH
(ETIOLOGI) (PROB
LEM)
1 Ds : pasien mengatakan nyeri dada sebelah Penumpukan Nyeri
kiri seperti dicengkeram. asam laktat
Do : - wajah tampak pucat dan menyeringai. ischemia
- Pasien sering memegang dada kiri myocardium
- Skala nyeri 5-6.
- Perfusi : hangat kering merah
- Irama jantung : sinus bradikardi
Hasil EKG :
 Hipertrofi ventrikel kiri
 ST segmen drepesi.
 Gelombang T Inversi
 EKG abnormal.
TD : 150/83 mmHg
N :60 x/ menit

Ds : pasien mnegatakan takut dengan

tindakan medis yang akan dijalani.
Do : - pasien selalu bertanya tentang
tindakan medis yang dilakukan.
Pasien menyetujui tindakan DCA (diagnostic
2. coronary angiography). Ansietas Tindak
an
proced
ural
medis
III. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan penumpukkan asam laktat ischemic myocardium

2. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan tindakan prosedural medis
 V. PROSES KEPERAWATAN

DX. KEPE-
NO RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
RAWATAN

TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5 6 7
1 Setelah dulakukan 1. Kaji keluhan nyeri 1.Terdapat berbagai 1. Mengkaji keluhan S: pasien
tindakan keperawatan dada meliputi kondisi yang pasien mengenai nyeri mengatakan
selama 1X24 jam pasien lokasi, radiasi berhubungan dada meliputi lokasi, nyeri sedikit
tidak mengalami nyeri. durasi nyeri dan dengan nyeri dada radiasi durasi nyeri berkurang
Kriteria Hasil: factor yang terdapat temuan dan factor yang setelah
 Pasien tidak mempengaruhi klinik yang khas memmpengaruhi digunakan untuk
mengeluh nyeri nyeri. pada nyeri dada nyeri. bedrest total
dada iskhemik 2. Memonitor EKG dan meminum
 Pasien tampak 3. Memonitor TTV obat yang
tenang dan dapat 4. Memberikan O2 diberikan sambil
beristirahat 2. Mengetahui adanya sesuai kondisi pasien menungu
 TTV dalam batas perubahan 5. Memposisikan pasien tindakan medis
normal 2. monitoring EKG gambaran EKG dan semifowler O:Wajah pasien
 Tekanan darah: adanya komplikasi 6. Menganjurkan pasien sudah tidak
110-120/60-80 mm AMI. untuk bedrest total pucat dan tidak
Hg 3. Peningkatan TD, selama nyeri dada menyeringai
 RR: 16 -20 X RR, nadi timbul.  Irama
/menit menandakan nyeri 7. Memberikan jantung :
 HR : 60 -100X . sangat dirasakan lingkungan yang sinus
menit 3. monitoring TTV oleh pasien tenang aktifitas
bradikardi
 S: 36,5-37,5 c 4. Terapi 0² dapat perlahan dan tindakan
 TD: 150/80
meningkatkan yang nyaman.
mmhg
suplay 0² ke 8. Memberikan terapi
 N:
jantung sesuai program
5. Membantu 64x/menit
4. Berikan O2 memaksimalkan A: Masalah
sesuia kondisi komplience paru teratasi
pasien 6. Menurunkan sebagian
konsumsi O² P: rencana
tindakan
7. Menurunkan dilanjutkan
5. berikan posisi rangsang eksternal
semifowler 8. Untuk proses
penyembuhan
pasien

6. Anjurkan pasien
untuk bedrest
total selama
nyeri dada
timbul.
7. Berikan
 lingkungan yang
tenang aktifitas
perlahan dan
tindakan yang
nyaman.
8. Berikan
lingkungan yang
tenang aktifitas
perlahan dan
tindakan yang
nyaman.

Setelah dilakukan 1. Memberikan 1. Dengan 1. Memberikan S: pasien

tindakan keperawatan penjelasan tentang mengetahui penjelasan tentang mengatakan
selama 1X24 jam pasien factor-faktor faktor resiko , factor-faktor resiko sudah paham
cemas berkurang. resiko timbulnya pasien dan timbulnya penyakit dengan tindakan
Kriteria Hasil : penyakit jantung keluarga dapat jantung coroner medis yang akan
 Pasien ataupun coroner. mencegah dan 2. Memberikan dijalani oleh
kel;uarga tenang memodifikasi gaya dukungan emosional: pasien
 pasien dan keluarga hidup yang lebih sikap hangat dan 0: pasien dan
dapat mengetahui 2.Berikan dukungan sehat. perhatian. keluarga merasa
dan menyebutkan emosional: sikap 2. Pasien akan 3. Menjelaskan setiap tenang, dan
kembali tentang hangat dan merasa dihargai prosedur yang akan reaksi cemas
penyakit yang di perhatian. dilakukan pada pasien berkurang
derita pasien cara dan keluarga A: Masalah
pencegahan dan teratasi
perawatannya. 3.Menjelaskan setiap 3. Dengan 4. Memberikan P: Rencana
prosedur yang akan mengetahui penjelasan tentang tindakan
dilakukan pada prosedur pasien perawatan pasien dihentikan,
pasien dan keluarga dan keluarga akan dirumah. pasien masuk
berpartisipasi 5. Mengkaji ulang kamar operasi
dlam melakukan tingkat cemas.
tindakan
disamping itu juga
dapat menurunkan
tingkat cemas
pasien.
4. Meningkatkan
pengetahuan
pasien dan
4.Memberikan keluarga dapat
penjelasan tentang mengantisipasi
perawatan pasien serangan ulang
dirumah. 5. Untuk mengetahui
dan mengevaluasi
tingkat
keberhasilan dari
intervensi yang
5.Kaji ulang tingkat telah dilakukan
cemas