DEFINISI

Distosia adalah persalinan yang panjang, sulit atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi
yang berhubungan dengan lima factor persalinan. (Bobak, 2004 : 784)
Distosia adalah persalinan yang sulit. Distosia adalah Kesulitan dalam jalannya persalinan.
(Rustam Mukhtar, 1994)
1. Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya mengedan ibu
( Kekuatan/ Power).

2.      Perubahan struktur pelvis (jalan lahir/ passage).

3.      Sebab- sebab pada janin, meliputi kelainan presentasi maupun kelainan posisi, bayi besar dan jumlah
bayi ( passanger ).

4.      Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan.

5.      Respon psikologis ibu selama persalinan yang berhubungan dengan pengalaman, persiapan, budaya
dan warisannya, serta sistem pendukung.

EPIDEMIOLIGI

Angka kejadian distosia bahu tergantung pada criteria diagnosa yang digunakan.Insidensi distosia
bahu sebesar 0,2-0,3% dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala. Apabila distosia bahu
didefinisikan sebagai jarak waktu antara lahirnya kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik,
maka insidensinya menjadi 11%.Salah satu criteria diagnose distosia bahu adalah bila dalam persalinan
pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi.Gross, dkk (1987) Dengan menggunakan criteria diatas menyatakan bahwa dari 0.9%
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis, hanya 0.2% yang memenuhi criteria diagnose
diatas.Presentase kejadian distosia bahu diperkirakan 0,2% - 0,6% dari semua persalinan pervaginam
(Baskett& Allen, 1995).

Kasus Distocia bahu tidak dapat di prediksi kapan akan terjadi dan belum ada cara untuk memastikan
kapan akan terjadi Distocia bahu saat persalinan. Prosentasi distosia bahu terjadi sebesar 0,2-0,6% dari
seluruh persalinan vaginal presentasi kepala. Apabila jarak waktu antara lahirnya kepala dengan lahir
lebih dari 60 detik maka insidensinya menjadi 11%. Insidensi dapat meningkat dengan adanya
 peningkatan ukuran badan bayi dan hamper mendekati 1 : 100 kelahiran di masyarakat eropa yg akan
berbeda di masyarakat lain. Insiden 2% akan meningkat pada persalinan bayi besar - 3% jika berat lahir
>4000 gr. Pada ibu penderita Diabetes Gestasional, Distocia bahu bisa terjadi sebesar 7%.

KLASIFIKASI

A.    Kelainan His

His yang tidak normal baik kekuatan atau sifatnya sehingga menghambat kelancaran persalinan
Jenis kelainan :
1)      Inersia uteri : His yang sifatnya lebih lama, singkat dan jarang dibandingkan his normal
 Inersia uteri pimer
Kelemahan his timbul sejak permulaan persalinan
 Inersia uteri sekunder
Kelemahan timbul sesudah adanya his yang kuat, teratur dalam waktu yang lama
Tetania uteri (hypertonic  uterin contraction)

2)      His yang terlalu kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. Incoordinate uterin action.
Sifat his yang berubah dimana tidak ada koordinasi dan sikronisasi antara kontraksi dan bagian-
bagiannya.
Faktor-faktor yang mempengaruhi :
 Kehamilan primi gravida tua atau multi gravida
 Herediter
   Emosi dan kekuatan
 Kelainan uterus
 Kesalahan pemberian obat
 Kesalahan pimpinan persalinan
 Kehamilan kembar dan post matur
 Letak lintang
B.     Jenis kelainan jalan lahir
1.      Kelainan bentuk panggul
a.       Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intra uterin
  Panggul naegele
 Panggul robert
 Split pelvis
 Panggul asimilasi
b.      Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang panggul/ sendi panggul
 Rakhitis
 Osteomalasia
 Neoplasma
 Atrofi, karies, nekrosis
 Penyakit pada sendi sakroiliaca dan sendi sakrokoksigea
c.       Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang
 Kiposis
 Skoliosis
   Spondilolitesis
d.      Perubahan bentuk karena penyakit kaki
2.      Kalainan traktus genitalia
 Pada vulva terdapat edem, stenosis dan tumor yang dipengaruhi oleh ganggua gizi, radang atau
perlukaan dan infeksi.
 Pada vagina yang mengalami sektrum dan dapat memisahkan vagina atau beberapa tumor
 Pada serviks karena disfungsi uterin action atau karena parut/ karsinoma
 Pada uterus terdapatnya mioma atau adanya kelainan bawaan seperti letak uterus abnormal
 Pada ovarium terdapat beberapa tumor
C.     Jenis Kelainan Janin
1.      Kelainan letak kepala/ mal presentasi/ mal posisi diantaranya :
a.       Letak sunsang
b.      Letak lintang
2.      Kelainan bentuk dan ukuran janin diklasifikasikan :
 Distosia kepala pada hidrocepalus, kepala besar, higronoma koli (tumor dileher)
 Distosia bahu pada janin dengan bahu besar
 Distosia perut pada hidropsfetalis, asites
 Distosia bokong pada spina bifida dan tumor pada bokong janin
 Kembar siam
PATOFISIOLOGI

Terlampir

FAKTOR RESIKO

Faktor Resiko Distosia:

1. Maternal

 Kelainanan anatomi panggul

 Diabetes Gestational
 Kehamilan post matur
 Riwayat distosia bahu
 Tubuh ibu penderita

2. Fetal

 Dugaan macrosomia

3. Masalah persalinan

 Assisted vaginal delivery (forceps atauvacum)

 “Protracted active phase” pada kala I persalinan
 “Protracted” padakala II persalinan

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan
persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang.
Ginsberg dan Moisidis (2001) :distosiabahu yang berulang terjadi pada 17% pasien.
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan
pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu:
 1. Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan, intoleransi glukosa
maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya.
2. Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas secara baik dengan pasien
dan keluarganya.

American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) :Penelitian yang dilakukan dengan metode
evidence based menyimpulkan bahwa :

1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah.
2. Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung janin makrosomia adalah
sikap yang berlebihan, kecuali bila sudah diduga adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau
dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram.

MANIFESTASI KLINIS

a.       Ibu :
 Gelisah
   Letih
 Suhu tubuh meningkat
 Nadi dan pernafasan cepat
 Edem pada vulva dan servik
    Bisa jadi ketuban berbau
b.      Janin : DJJ cepat dan tidak teratur

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC

1.    Palpasi dan Balotemen: Leopold I : teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2.    Vaginal Toucher : teraba bokong yang lunak dan iregular
3.    X-ray : Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting untuk menentukan
jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain
4.   Ultrasonografi: Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operatorberpengalaman dapat menentukan :
a.    Presentasi janin
b.    Ukuran
c.    Jumlah kehamilan
d.   Lokasi plasenta
e.    Jumlah cairan amnion
f.     Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

PENATALAKSANAAN MEDIS

Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan.

Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah
sambil meminta ibu untuk meneran.Lakukan episiotomy setelah membersihkan mulut dan hidung anak,
lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver :
a.    Tekananringanpadasuprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah
pada kepala janin.
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala
janin.
b.    Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert
mempopulerkannya di University of Texas di Houston.
Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha
menempel pada abdomen ibu.
 Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan
mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung
untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit.
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada
(panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
 Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari
simfisis pubis
c.    Maneuver Woods
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara “crock screw” maka bahu anterior yang terjepit
pada simfisis pubis akan terbebas.
Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180
derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
d.   Persalinan bahu belakang
 Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian
melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku
    Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
   Lengan posterior dilahirkan
e.    Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah :
1)        Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila
tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu :
2)        Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah
dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil
dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis

Maneuver Rubin II
A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu
mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
f.     Pematahanklavikula
dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP.
g.    Maneuver Zavanelli
mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC.
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi.
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina.
h.    Kleidotomi
dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula.
i.      Simfsiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut
ini pada kasus distosia bahu
1.    Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi.
2.    Kosongkan vesica urinaria bila penuh.
3.    Lakukan episiotomi mediolateral luas.
4.    Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala.
5.    Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka
rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan :
1.    Wood corkscrew maneuver
2.    Persalinan bahu posterior
3.    Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas.
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan
dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan.
Penanganan umum distosia bahu :
Pada setiap persalinan, bersiaplah untukk menghadapi distosia bahu, khususnya pada persalinan dengan
bayi besar.
Penanganan distosia bahu :
1.    Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak
dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.
2.    Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya
sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta
bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada.
3.    Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi :
a.    Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala
janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis.
Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat
mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis.
b.    Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah
bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu.
 Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih
lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.
4.     Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
a.    Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan
ke dalam vagina.
b.    Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum
bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.
c.    Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah
sternum.
5.    Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
a.    Masukkan tangan ke dalam vagina.
b.    Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku, gerakkan lengan
ke arah dada. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis
pubis.
6.    Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain :
a.    Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan.
b.    Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.