ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. NR DENGAN SNH

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Profesi Ners

Di Susun Oleh :
Silvi Yanti
11194692010081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY. NR

DENGAN SNH

Tanggal Januari 2020

Disusun oleh :
SILVI YANTI
11194692010081

Banjarmasin, Desember 2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(...............................................) (...............................................)

NIK. ........................... NIP. ....................................

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny Nr
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 51 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 8 Januari 2021
Diagnosa Medis : SNH
Nomor Rekam Medik : xx-xx-xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
 Pasien penurunan kesadaran dari jam 24.00 WITA, muntah 5x
berwarna coklat
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

5. Full Set Vital Sign

TD : 211/ 110 mmHg
Nadi : 98 x/mnt (Irama : teratur ; Pulse : kuat )
Respirasi : 32 x/mnt (Irama : irreguler ; Kedalaman :
dangkal )
T : 38,50C
Tingkat Kesadaran : semi koma
GCS : E: 1 ; V: 1 ; M: 2
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien koma dengan penurunan kesadaran
2. Kulit
Keadaan kulit kering, tidak terdapat lesi, turgor kulit baik < 2 detik
3. Kepala dan Leher
Tidak ada benjolan pada kepala, tidak ada massa pada kepala,
keadaan rambut terlihat sedikit beruban, keadaan leher simetris, tidak
ada benjolan pada leher.
4. Penglihatan dan Mata
 Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, refleks pupil baik,
sclera mata tidak ikhterik, tidak membuka mata.

5. Penciuman dan Hidung

Tidak ada terdapat lesi, simetris, tidak ada polip, tidak ada sinusitis
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk simetris, tidak mengeluarkan cairan, keadaan bersih
7. Mulut dan Gigi
Mulut bersih, tidak ada menggunakan gigi palsu, mukosa bibir kering,
tidak ada stomatitis
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Bentuk dada normal chest, terdengar suara mengorok, tidak ada
massa, pasien penurunan kesadaran, SpO2 95%
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : warna kulit kuning langsat, tidak ada bekas luka,
tidak ada bekas jahitan
Auskultasi : peristaltic 11x/ menit, terdengar jelas
Palpasi : tidak terdapat edema, tidak teraba massa, dan
benjolan yang abnormal
Perkusi : terdengar ketukan timpani di semua kuadran
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, mempunyai anak 2, pasien
menggunakan DC, keadaan genetalia bersih, tidak ada lesi yang
abnormal
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Tidak ada Gerakan motoric pada ekstremitas bawah, Motoric ada
respon dengan menggeser jari ke dalam

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah :
 …………………………………………………………………
……….

Di RS :

…………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………
………….
2. Personal Hygiene
Di Rumah :

…………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………
………….
Di RS :

…………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………
………….
3. Nutrisi
Di Rumah :

…………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………
………….
Di RS :

…………………………………………………………………
………..
 ………………………………………………………………
………….
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah :

…………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………
………….
Di RS :

…………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………
………….

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, mempunyai anak 2 orang
6. Psikososial
Semenjak mengalami hipertensi dan diabetes mellitus pasien dan
suami mulai mengurangi makanan yang mengandung garam dan
manis
Kadang-kadang melakukan jogging di pagi hari
7. Spiritual
Pasien rajin mengikuti pengajian rutin di komplek tempat tinggal nya,
dan mengerjakan shalat 5 waktunya.

E. Data Fokus
Data Subjektif:
Pasien penurunan kesadaran
Data Objective:
1) Penurunan kesadaran sejak pukul 24.00 WITA
2) Tidak membuka mata
3) Tekanan darah 211/ 110 mmHg
 4) Motoric ada respon dengan menggeser jari ke dalam
5) Terdengar suara mengorok
6) Repirasi: 32x/ menit
7) Suhu :38,50C
8) SPO2: 95%
9) Adanya muntah 5x berwarna coklat
10) Mukosa kering

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
……………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………
…………

Pemeriksaan Diagnostik
……………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………
…………

G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

……………………………………………………………………………………
…………
 ……………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………
…………

No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Efek

Obat Pemberian Obat Kontaindikasi Samping
(Isi)

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - Obstruksi Penurunan kapasitas
DO: adaptif kranial
1. Penurunan kesadaran sejak
pukul 24.00 WITA
2. Muntah 5x berwarna coklat
3. Tidak bisa membuka mata
4. Motoric ada respon dengan
menggeser jari ke dalam
5. Tekanan darah 211/ 110
mmHg
6. Suhu 38,50C
 DS: - Sekresi yang tertahan Ketidakefektifan
DO: bersihan jalan nafas
1) Terdengar suara
mengorok
2) Repirasi: 32x/ menit
3) SPO2: 95%
Faktor resiko: Kehilangan cairan secara Risiko hipovolemia
1) Adanya muntah 5x aktif
berwarna coklat
2) Mukosa kering
3) Penurunan kesadaran
4) Kulit kering

III. Prioritas masalah

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang

tertahan
2) Penurunan kapasitas adaptif kranial berhubungan dengan cedera otak
3) Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan sekresi yang
tertahan
2. Penurunan kapasitas adaptif
SLKI SIKI
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas
3x 10 menit, Ketidakefektifan bersihan Observasi
jalan nafas dapat teratasi dengan kriteria 1) Observasi adanya pola nafas tambahan
hasil: Terapeutik
Bersihan jalan napas 1) Buka jalan nafas dengan Teknik chinlift atau
1) Dyspnea dari skala 3 (sedang) ke jaw trust
skala 5 (menurun) 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
2) Frekuensi napas dari skala 3 (sedang) ventilasi
ke skala 5 (membaik) 3) Pasang alat NPA / OPA bila diindikasikan
4) Lakukan section jika adanya secret
5) Auskultasi suara nafas
Edukasi
1) Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam
2) Ajarkan pasien batuk efektif
Kolaborasi
1) Pemberian bronkodilator
2) Pemberian nebulizer
3) Pemberian terapi oksigen
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen peningkatan TIK
 kranial berhubungan dengan 3x 24 jam, Penurunan kapasitas adaptif 1) Monitor kualitas dan karakteristik
cedera otak kranial dengan kriteria hasil: gelombang TIK
Status neurologi: kesadaran 2) Monitor intake dan output
1) Buka mata dengan stimulus eksternal 3) Monitor daerah penyisipan terkait
dari banyak terganggu (2) ke tidak dengan adanya infeksi atau kebocoran
terganggu (5) cairan
2) Tidak sadarkan diri dari cukup berat 4) Tanyakan pasien adanya dirasakan kaku
(1) ke tidak ada (5) kuduk
3) Mematuhi perintah dari banyak 5) Letakkan kepala dan leher pasien dalam
terganggu (2) ke tidak terganggu (5) posisi netral hindari fleksi pinggang yang
4) Hipertemi dari cukup meningkat (2) ke berlebihan.
menurun (5) 6) Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi serebral
7) Kaji kesadaran pasien
8) Kaji adanya muntah
9) Monitor tekanan darah
3. Risiko hipovolemia Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen muntah
berhubungan dengan 3x 24 jam, risiko hipovolemia dengan Observasi
kehilangan cairan aktif kriteria hasil: 1) Identifikasi karakteristik muntah (warna,
Status cairan konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi
1) Frekuensi muntah dari cukup berat (2) dan durasi)
 ke tidak ada (5) 2) Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
2) Sekresi air ludah yang banyak dari Terapeutik
cukup berat (2) ke tidak ada (5) 1) Atur posisi untuk mencegah aspirasi
3) Muntah proyektil dari cukup berat (2) 2) Pertahankan kepatenan jalan napas
ke tidak ada (5) 3) Bersihkan mulut dan hidung
Edukasi
1) Anjurkan membawa atau mempersiapkan
kantong plastic untuk menampung muntah
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antimuntah

V. Implementasi Keperawatan
No Hari / No Diagnosa Implementasi Keperawatan Paraf
Tanggal
1. 9/1/2021 1. Mengoservasi adanya pola nafas tambahan : terdengar suara mengorok
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi : posisi semi fowler
I
3. Memasang alat OPA : lidah jatuh
4. Auskultasi suara nafas : suara snoring
5. Kolaborasi pemberian oksigen: via nasal dengan saturasi SPO2 95%
6. Melakukan section
7. Rr: 32x/ menit
 1. Kesadaran pasien semi koma hanya menggerakkan jari ke dalam

II 2. Mengukur tekanan darah : 211/ 110 mmHg

3. Mengkaji adanya muntah: muntah 5x warna coklat

III 1. Mengkaji emesis terkait dengan warna, konsistensi, akan adanya darah:
muntah dengan warna coklat, kental dan tidak ada darah
2. Mengatur posisi semi fowler untuk mencegah aspirasi
3. Melakukan pembersihan di daerah mulut dan sekitar tempat tidur pasien
mencegah bau dan kontaminasi kuman

VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
9/1/2021
 S: -
I O:
masih ada suara nafas tambahan seperti mengorok
masih terdengar adanya secret
Respirasi : 30x menit

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
I:

1) Observasi adanya pola nafas tambahan

2) Lakukan section jika adanya secret
3) Auskultasi suara nafas
4) Lakukan section

E:

1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16-20)

2) Kemampuan untuk mengeluarkan secret
3) Suara nafas tambahan tidak ada

S: -
 O:
II
1) Pasien masih belum membuka mata dengan stimulus eksternal
2) Pasien masih belum sadarkan diri
3) Masih belum ada Mematuhi perintah untuk Gerakan motoric

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

I:
1) Kaji kesadaran pasien
2) Kaji adanya muntah
3) Monitor tekanan darah
E:

1) Buka mata dengan stimulus eksternal

2) Pasien sadarkan diri
3) Pasien Mematuhi perintah

III S: -
O:
 1) Frekuensi muntah 5x
2) Sekresi air ludah yang banyak
3) Tidak ada Muntah proyektil

A: Masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

I:
1) Kaji emesis terkait dengan warna, konsistensi, akan adanya
darah.
2) Atur posisi semi fawler untuk mencegah aspirasi
3) Miringkan pasien bila pasien ada tanda-tanda muntah
E:

1) Frekuensi muntah tidak ada

2) Tidak ada Sekresi air ludah
3) Tidak ada Muntah proyektil
VII. Discharge Planning
S :
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
O :
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
A :
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
P :
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….

Banjarmasin, 20….

…………………………………………….