STATUS UJIAN

Schizophrenia

Disusun oleh:
Shifa Nurzahra Zaki

030.15.182

Pembimbing :
Kolonel Laut (Purn.) dr Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ.
Kolonel Laut (Purn.) dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
Mayor Laut (K) dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ
Mayor Laut (K) dr. Fransiska Drie Novita Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 14 DESEMBER 2020 – 3 JANUARI 2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

STATUS UJIAN
Schizophrenia

Diajukan untuk memenuhi syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 14 Desember 2020 – 3 Januari 2021
di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Disusun oleh :
Shifa Nurzahra Zaki

030.15.182

Pembimbing :
Kolonel Laut (Purn.) dr Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ.
Kolonel Laut (Purn.) dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
Mayor Laut (K) dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ
Mayor Laut (K) dr. Fransiska Drie Novita Sp.KJ

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Jakarta, Desember 2020

(....................................)

1
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Usia : 44 Th 3 Bln
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : S2
Pekerjaan : PNS
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Cipayung, Jakarta Timur
Orang tua (Ibu) : Ny. Y
Usia : 60 Th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk RS : 16 Desember 2020

2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:
 Autoanamnesis
 Alloanamnesis
 Rekam Medis

A. Keluhan Utama

Pasien merasakan kurang bersemangat sejak ± 1 bulan yang lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dilakukan autoanamnesis pada hari Rabu 16 Desember 2020 di Poliklinik Psikiatri

RSAL Dr. Mintoharjo dan alloanamnesis pada hari Rabu 16 Desember 2020
dengan ibu pasien melalui telepon.

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo sendiri untuk

kontrol rutin bulanan. Pasien merasakan kurang semangat sejak ± 1 bulan yang lalu.
2
 Pasien merasakan kurang bersemangat, mudah lelah, dan sering mengantuk. Pasien

merasa lebih banyak tidur 1 bulan belakangan ini daripada hari-hari biasa tetapi tidak

pernah merasa puas dengan tidurnya. Pasien cenderung menarik diri dari keluarga &

lingkungan. Pasien mengatakan belakangan ini pasien sedang ada masalah dengan

pekerjaannya yang mengganggu pikirannya dimana pasien sering bertengkar dengan

teman kerja pasien dan atasan pasien. Pasien mengatakan baru-baru ini atasan pasien

mengatakan bahwa pasien akan dipensiunkan dini karena pasien sering tidak masuk

kerja. Pasien memiliki 2 istri dan hubungan dengan istri-istri pasien di rumah juga

belakangan ini sedang tidak baik, pasien sering bertengkar dengan istri pasien. Pasien

mengaku dalam 1 bulan terakhir pasien berhenti minum obat yang rutin diminum

(Risperidone) karena sudah habis dan pasien merasa kurang bersemangat dan mudah

lelah karena hal itu. Awal pasien berobat ke poliklinik psikiatri yaitu pada tahun 2011

dikarenakan pasien sering mendengar suara bisikan seperti orang berdialog dan

mengomentari pasien tentang hal-hal yang pasien lakukan. Setelah berobat ke dokter,

keluhan mendengar suara hilang, namun dalam satu bulan terakhir, pasien mulai

mendengar suara ataupun bisikan-bisikan tersebut kembali. Pasien menyangkal adanya

perasaan sedih atau kosong, perasaan tidak berarti atau rasa bersalah, maupun pikiran

bunuh diri. Pasien merasa puas dengan hidup pasien. Saat dilakukan alloanamnesis

dengan ibu pasien, ibu pasien mengatakan bahwa pasien dalam beberapa bulan terakhir

sering berbicara cepat dan berulang, serta marah-marah tanpa alasan. Ibu pasien

mengatakan pasien belakangan ini jarang mandi, tidak nafsu makan, kurang

bersemangat, dan tidak banyak bicara seperti biasanya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

3
 Pada tahun 1998 pasien berobat ke RSUD Pasar Rebo karena mendengar suara-suara setelah

ikut demo. Pada tahun 2011 pasien mulai berobat di poliklinik jiwa RSAL Dr. Mintohardjo

karena mendengar bisikan-bisikan. Setelah pasien rutin kontrol dan minum obat keluhan

tersebut dirasakan berkurang.

2. Riwayat gangguan medis umum

Pasien memiliki riwayat penyakit DM dan rutin konsumsi metformin. Pasien tidak mempunyai

riwayat alergi obat, riwayat kejang, kecelakaan, atau trauma pada kepala yang menyebabkan

adanya pingsan atau penurunan kesadaran.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif, alkohol dan merokok

Pasien tidak pernah menggunakan narkoba maupun merokok, pasien mengkonsumsi alkohol

tetapi hanya di hari besar saja (contoh: natal atau tahun baru).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal

Selama dalam kandungan sampai lahir, tidak ada kelainan apapun. Pasien merupakan anak kedua

dari tiga bersaudara.

2. Masa kanak awal (0 – 3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai usianya.

Tidak terdapat gangguan dalam pola makan dan mampu bersosialisasi dengan teman

sebayanya.

4
3. Masa kanak pertengahan (3 – 11 tahun)

Hubungan sosial: pasien bersosialisasi dengan baik bersama teman-temannya. Pasien selalu naik

kelas. Kehidupan keluarga pasien pun termasuk keluarga harmonis. Pasien tidak ada keluhan

kesulitan mengikuti pelajaran disekolah. Tumbuh kembang sesuai dengan teman teman

sebayanya.

4. Masa Remaja

Pasien bersosialisasi dengan baik dengan teman-temannya, prestasi cukup. Pasien memiliki banyak

teman, dan mudah bergaul.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat pendidikan: S2

b. Riwayat pekerjaan: PNS

c. Riwayat pernikahan: Pasien sudah menikah dan memiliki 2 istri

d. Aktivitas sosial: Saat ini pasien masih bekerja, hubungan dengan rekan kerja dan atasan di

kantor tidak baik, hubungan dengan keluarga selain istri baik.

e. Riwayat pelanggaran hukum: Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

f. Riwayat situasi kehidupan sekarang: Pasien saat ini tinggal dengan istri dan keluarga

pasien dan pindah-pindah tempat, kadang tinggal bersama istri pertama, kadang tinggal

bersama istri kedua.

g. Riwayat keluarga: Tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.

5
6
 h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: Pasien mengetahui posisi pasien berada.

Pasien juga mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan.

i. Persepsi dan harapan keluarga: Keluarga pasien menyadari akan penyakit yang diderita

pasien dan berusaha agar pasien sembuh.

7
3. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 16 Desember 2020 di Poliklinik Psikiatri RSAL Dr.

Mintohardjo:
1) Deskripsi umum

a. Kesadaran

Biologik : Compos mentis

Psikologik : Terganggu
b. Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 44 tahun, wajah dan penampilan tampak sesuai usia.
Pasien mengenakan kemeja kotak-kotak, jaket hitam, dan celana panjang.
c. Psikomotor

Pasien tampak gelisah saat dilakukan anamnesis.

d. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif selama pemeriksaan.

2) Pembicaraan

Pembicaraan pasien kadang berulang, ada kontak mata terhadap pemeriksa.

3) Fungsi intelektual (kognitif)

 Pengetahuan umum : Baik
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi
 Waktu : Baik, mengetahui tanggal, bulan, tahun.
 Tempat : Baik
 Orang : Baik, pasien mengenali dokter yang memeriksa, perawat,
dan orang lain disekitar
 Daya ingat : Baik
 Pikiran abstrak : Baik

8
 4) Mood dan afek

 Mood : Eutim

 Ekspresi Afektif : Datar

 Keserasian : Serasi

 Taraf empati : Tidak dapat diraba rasakan

5) Gangguan persepsi

 Halusinasi : Tidak ada

 Ilusi : Tidak ada

 Depersonalisasi : Tidak ada

 Derealisasi : Tidak ada

6) Proses berpikir

a. Arus pikir

 Produktivitas

1. Kualitas : Koheren

2. Kuantitas : Cukup ide

 Kontinuitas : Konsisten

 Hendaya berbahasa : Tidak ada

b. Isi pikir

 Preokupasi : Tidak ada

 Waham : Tidak ada

 Ide mirip waham : Tidak ada

9
 7) Pengendalian impuls

Pasien dapat mengendalikan impuls saat sehari-hari.

8) Daya nilai

 Norma sosial : Baik, sikap pasien sopan selama wawancara.

 Uji daya nilai : Buruk

 Penilaian realita : Tidak terganggu

9) Tilikan

Derajat 6, tilikan yang sehat, yakni sadar sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.

10) Taraf dapat dipercaya

Tidak dapat dipercaya

10
 4. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN
a) Keadaan Umum
 Kesadaran : compos mentis

b) Tanda vital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,3 °C
 Pernafasan : 20x/menit

c) Status generalis
Normocephal
Kepala

Wajah simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit
Wajah
bermakna, tidak terdapat kelainan bentuk
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil
bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, ptosis
Mata
(-), enfotalmus dan eksoftalmus (-), strabismus (-), nystagmus
(-), diplopia (-)
Bentuk hidung normal, deformitas (-), sumbatan (-), nafas cuping
Hidung
hidung (-), sekret (-), darah yang keluar dari hidung (-)
Daun telinga normotia, deformitas (-), simetris, benjolan (-), bengkak
(-), dan hiperemis (-), nyeri tekan pada telinga (-), sekret (-
Telinga
), darah yang keluar dari telinga (-). Tidak ada gangguan
pendengaran.
Tidak terdapat gigi yang tanggal, tidak sianosis, gusi normal, lidah
Mulut normoglosi, tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis, bentuk bibir
dalam batas normal, karies pada gigi (-)
Tidak terdapat jejas, memar (-), KGB dan tiroid tidak membesar
Leher
dalam batas normal , JVP tidak mengalami peningkatan ( 5+2 cm)
Inspeksi
Bentuk dinding dada:
 Efloresensi bermakna (-)

11
  Simetris kanan/kiri saat inspirasi maupun ekspirasi
 Retraksi sela iga (-)
Thoraks
 Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
 Nyeri tekan (-)
 Gerak dinding dada simetris
 Paru: vocal fremitus kanan/kiri sama kuat

 Jantung: ictus cordis teraba pada ICS IV 2 cm medial garis

midklavikularis sinistra

Perkusi
 Sonor pada kedua lapang paru
 Batas paru-jantung kanan: ICS II- ICS III linea para
sternalis dextra
 Batas paru-jantung kiri: ICS IV linea midclavikularis
sinistra
 Batas paru atas –jantung: ICS II linea parasternalis
sinisitra
Auskultasi
 Paru : suara napas vesikuler +/+,ronki -/-, wheezing -/-
 Jantung : S1=S2, irama regular , murmur (-), gallop (-)

12
 Inspeksi
 Jejas (-)
 Abdomen simetris, datar
 Efloresensi bermakna (-)
 Spider nevi (-)
 Smiling umbilicus (-)
Auskultasi
 Bising usus terdengar, 3x/menit
Abdomen  Venous Hum (-), Atrial Bruit (-)
Perkusi
 Timpani pada keempat kuadran abdomen
 Shifting dullness (-)
Palpasi
 Supel
 Massa (-)
 Nyeri tekan (-)
 Lien dan hepar tidak teraba

Inspeksi
 Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas maupun
bawah
Palpasi
Ekstremitas
 Akral teraba hangat
 Oedem (-) pada kedua ekstremitas
 CTR <2s

d) Status Neurologis
● GCS : E4M6V5
● Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
● Tanda-tanda ekstrapiramidal : Tidak ada
● Motorik : Baik

13
 ● Sensorik : Baik

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

6. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Karateristik sindrom

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien, didapatkan:

 Dari auto dan alloanamnesis, didapatkan tanda-tanda skizofrenia

yaitu mendengar bisikan serta gejala negatif skizofrenia meliputi

avolition, anhedonia, dan alogia. Tanda avolition / hilangnya energi

dan tidak adanya minat terhadao aktivitas rutin pada pasien meliputi

kurang semangat, jarang mandi, sering tidur, dan tidak nafsu makan.

Selain itu ditemukan juga anhedonia atau pasien menarik diri dari

aktivitas biasanya.

 Dari pemeriksaan fisik, didapatkan ciri-ciri gejala negatif skizofrenia

meliputi afek datar dalam mengekspresikan emosi.

B. Masalah dalam hubungan interpersonal, fungsi pekerjaan

Terdapat penurunan hendaya dalam pekerjaan dimana pasien sering tidak

masuk kerja sehingga hampir dipensiunkan dini dan terdapat penurunan

fungsi sosialisasi terhadap lingkungan sekitar yaitu dengan istri dan rekan

14
 kerja.

C. Durasi

Pasien sudah mengalami gangguan sejak tahun 1998.

D. Bukan merupakan gangguan mood / skizoafektif

Pada pasien ini tidak terdapat perasaan sedih atau senang berlebihan

tanpa sebab atau campuran keduanya, perasaan bersalah, maupun pikiran

bunuh diri, pasien merasa puas dengan hidup pasien.

E. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat – zat

tertentu ataupun suatu kondisi medis umum

Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari

penggunaan zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum. Pasien

rutin kontrol ke poliklinik IPD setiap bulan terkait penyakit diabetes

mellitus nya.

F. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan

Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai dengan

usia. Pendidikan terakhir pasien S2.

7. DIAGNOSIS

Skizofrenia episode berulang episode akut

8. DAFTAR MASALAH

15
  Organobiologik : Diabetes Mellitus

 Psikologik : Pasien terdapat gelisah

 Lingkungan :Terdapat penurunan fungsi pekerjaan

dan sosialisasi terhadap lingkungan sekitar.

9. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

10. PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

● Risperidone 2x2 mg

B. Psikoterapi

● Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah kesehatannya maupun pekerjaan dan

hubungannya dengan orang lain.

● Memberikan informasi tentang gejala penyakit pasien yang

timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan

sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

● Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur, memberi

16
 tahu efek samping obat, dan edukasi untuk segera kembali

kontrol ke psikiater yang berkompeten terhadap penyakit

pasien, mempersilahkan pasien bertanya apabila ada hal-hal

yang kurang jelas.

● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai

pentingnya menjaga kebersihan dan kesehatan tubuh.

● Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien dan keluarga

pasien yang diharapkan keluarga dapat membantu dan

mendukung kesembuhan pasien.

● Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah

sesuai ajaran agama yang dianutnya.

17