STASE PSIKIATRI LAPORAN KASUS

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTARA YTT (F23.9) + METASTASIS

BONE (SPINE) DISEASE + CA BULI-BULI

DISUSUN OLEH :
Shinta Fithri Hayati Azis

PEMBIMBING :
Prof. dr. A. Jayalangkara Tanra,P.hd, Sp.KJ(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS STASE PSIKIATRI

MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020

1
 LEMBAR PERSETUJUAN

Telah didiskusikan dan disetujui untuk dipresentasikan laporan kasus Neuropsikiatridengan

judul “GANGGUAN PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTARA YTT (F23.9)+
METASTASIS BONE (SPINE) DISEASE + CA BULIBULI” pada konferensi klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, pada:

Hari : Senin
Tanggal : 9 November 2020FEBRUARI 2020
Jam : 13.00 WITATA
Tempat : Ruang Pertemuan RSP. Lt 5PERTEMUAN RSKD PROV. SULSEL

Makassar, 5 November 2020

Pembimbing,

Prof. dr. A. Jayalangkara Tanra,Ph.D, Sp.KJ(K)

2
 Laporan Kasus
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Stase Psikiatri MPPDS Neurologi
Oleh : Shinta Fithri Hayati Azis
Pembimbing:
Pembimbing : Prof. dr. A. Jayalangkara Tanra, Ph.D., Sp.KJ(K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U.N
Umur : 59 tahun
Alamat : Morowali
Nomor rekam medik : 921315
Tanggal masuk RS : 6 September 2020

Konsultasi :
Pasien dikonsul ke bagian Urologi pada tanggal 6 September 2020
Pasien dikonsul ke bagian Gizi Klinik pada tanggal 21 September 2020
Pasien dikonsul ke bagian Anastesi pada tanggal 21 September 2020
Pasien dikonsul ke bagian Psikiatri pada tanggal 27 September 2020
PEMERIKSAAN PSIKIATRI (27 September 2020)
Autoanamnesis diperoleh dari: Tn. U. N.
Alloanamnesis diperoleh dari :
Ny F, 40 tahun / PNS / Anak pasien
Keluhan Utama : Gelisah
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dikonsul oleh bagian neurologi dengan diagnosis Low Back Pain ecausa
Metastasis Bone Disease + Spondilosis Lumbalis + Ca Buli Susp Malignancy +
Hiponatremia. Pasien dikonsulkan ke bagian psikiatri dengan keluhan utama gelisah. Pasien
mengeluhkan gelisah sejak 1 minggu yang lalu, saat gelisah pasien hanya berbaring di atas
tempat tidur sambil mengeluhkan nyeri pada kaki kirinya, yang membuat pasien juga sulit
tidur terutama saat malam hari. Saat akan memulai tidur, pasien sering kaget karena melihat
bayangan hitam yang membuat pasien takut, menurut pasien bayangan tersebut telah
mencegah pasien untuk tidur dan membuat pasien takut, belum lagi pasien merasa selalu
3
disentuh oleh bayangan tersebut saat malam hari. Menurut keluarga, pasien saat ini seperti
cemas karena kondisi penyakit dan keadaannya yang tidak bisa untuk duduk dan beraktivitas
secara normal, sedangkan untuk yang bayangan menurut keluarga, hal tersebut terjadi karena
sedang ada kedukaan di kampung pasien, dan pasien hanya dikirimkan pesan malalui
bayangan tersebut. Keluarga hanya mengeluhkan tidur pasien yang sangat kurang sejak 1
minggu yang lalu. Riwayat nyeri pinggang sejak 2 bulan yang lalu, semakin memberat sejak
1 bulan yang lalu hingga akhirnya pasien tidak mau berjalan karena nyeri. Kram-kram ada di
paha kiri menjalar dari pinggang, gangguan otonom tidak ada. Pasien sempat kontrol ke
dokter saraf di RS Morowali dan didapatkan keluar darah bergumpal. Pasien sempat difoto
polos pada tulang belakang dan didapatkan tanda-tanda metastasis pada tulang belakang
sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 5 September 2020.
Riwayat DM dan hipertensi disangkal, riwayat merokok ada sejak 30 tahun lalu, 1
bungkus/ hari, riwayat trauma, dan infeksi pada tulang belakang sebelumnya tidak ada.
Riwayat tumor sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan melihat bayangan sebelumnya tidak
ada.
Pasien adalah orang yang pendiam. Pasien jarang mengeluh dan baru pertama kali
dirawat di rumah sakit. Pasien tidak pernah sakit berat sebelumnya, dan hingga sebelum sakit
masih rajin merawat kebunnya, walaupun dilarang anak-anaknya
Pemeriksaan status mental
O : Penampilan : pasien laki-laki 59 tahun, tidak memakai baju hanya memakai selimut
warna ungu bermotif kartun, terpasang kateter dan infus di tangan kiri, kaki kiri tertekuk
menahan nyeri. Kontak mata ada dan verbal ada. Psikomotor cukup tenang. Afek hipotimia.
Verbalisasi spontan lancar, intonasi biasa. Gangguan persepsi : halusinasi visual (+) melihat
bayangan hitam . Arus pikir : cukup relevan, koheren. Gangguan isi pikir : preokupasi (+)
masalah nyeri kaki kirinya. TD; 120/80 mmHg
A/ Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Disfungsi lain dan kerusakan otak dan
penyakit fisik lainnya dd/ Gangguan psikotik akut dan sementara dd/ Depresi organik
Th/ Risperidon 1mg/12jam/oral
Lorazepam 1mg/12 jam/oral

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Penyakit Dahulu
4
 • Riwayat nyeri pinggang sejak 2 bulan yang lalu
• Riwayat gross hematuria 1 bulan yang lalu
• Riwayat trauma dan infeksi tidak ada
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit jantung tidak diketahui
• Riwayat Diabetes disangkal.
• Riwayat merokok ada, sejak 30 tahun lalu, 1 bungkus perhari
• Riwayat minum alkohol tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien anak ke 2 dari 9 orang bersaudara, lahir di Toara Morowali pada tanggal
12/11/1960. Pasien lahir normal, di rumah ditolong oleh dukun beranak. Pasien tidak
mengetahui berat badan lahir. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada
umumnya.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pada masa ini, tumbuh kembang pasien seperti anak pada umumnya. Pasien diasuh oleh
kedua orang tuanya. Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup. Pasien tidak
mengalami keterlambatan dalam perkembangannya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mulai masuk SD di Toara, dan cukup memiliki banyak teman, baik di sekolah
maupun di lingkungan sekitar rumah. Pasien tinggal bersama orang tua, ayah bekerja
sebagai nelayan, ibu sebagai ibu rumah tangga.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Setelah tamat SD pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMP karena diminta
membantu ayah melaut. Pasien sebagai tulang punggung membantu ayah. Pasien
dikenal sebagai pribadi yang mudah bergaul.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikan.
b. Riwayat Pekerjaan

5
 Pasien bekerja sebagai nelayan dan mengelola kebun untuk menghidupi
keluarganya.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dengan wanita pilihannya tanggal 27 Juli tahun 1977 dan dikarunia
6 orang anak, 2 laki-laki dan 4 perempuan.
6. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama islam dan rajin beribadah
7. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari 9 dari bersaudara (♂,♂,♀,♂,♂,♂,♀,♂,♂). Hubungan
pasien dengan keluarganya cukup baik. Saudara pasien yang masih hidup berjumlah 4
orang. Pasien memiliki 6 orang anak. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada.
Genogram

Keterangan
: Anggota Keluarga laki-laki sudah meninggal
: Anggota keluarga perempuan
: Pasien

Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama istri, anak bungsunya, dan mama mertua di rumahnya.
Hubungan dengan istri, anak, dan mama mertua harmonis. Dengan istri tidak pernah
berpisah, namun saat habis dioperasi 1 hari pasien ditinggal istri kembali ke Morowali.
Pasien rindu dengan istrinya. Sebelum sakit, pasien masih rajin mengurus kebun, walaupun
dilarang, namun semenjak sakit pasien tidak pernah mengurus kebunnya padahal sudah
membeli bibit jagung 5 karung. Pasien tidak pernah sakit berat dan tidak pernah masuk
rumah sakit sebelumnya. .Hubungan pasien dengan tetangga baik.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (28/9/ 2020)

6
Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak laki-laki, 59 tahun, sesuai umur, tidak memakai baju hanya memakai selimut
warna ungu bermotif kartun, terpasang kateter dan infus di tangan kiri, kaki kiri
tertekuk menahan nyeri perawakan, rambut putih
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cukup tenang
3. Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi biasa
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
Keadaan Afektif
1. Mood : Disforik
2. Afek : Hipotimia
3. Keserasian : serasi
4. Empati : Dapat diraba-rasakan
Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan
tingkat pendidikannya yakni SD
2. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Orang : Baik
c. Tempat : Baik
3. Daya ingat
a. Jangka panjang : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Jangka segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Kemampuan menolong diri sendiri : Kesan kurang
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Visual
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi dan derealisasi : Tidak ada
7
 Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : : Nyeri pada pinggang dan tungkai kirinya
b. Gagasan mirip waham : Tidak ada
3. Pengendalian Impuls : Cukup baik
4. Daya Nilai dan Tilikan
a. Norma Sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
d. Tilikan : Tilikan 6 (pasien sadar bila dirinya sakit dan
membutuhkan pengobatan).
5. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tampak seorang laki-laki, berusia 59 tahun, dikonsul dari bagian Neurologi dengan
gelisah. Pada awal pertama perawatan, pasien hanya mengeluhkan nyeri pada pinggang
dan pahanya, serta gross hematuri. Pada perawatan hari ke 22, setelah operasi TURBT
(Trans Urethral Resection of Bladder Tumour), pasien cukup gelisah. Menurut keluarga,
pasien saat ini cemas karena kondisi penyakit tidak bisa beraktivitas secara normal,
sedangkan untuk yang bayangan menurut keluarga, hal tersebut terjadi karena sedang ada
kedukaan di kampung pasien, dan pasien hanya dikirimkan pesan malalui bayangan
tersebut. Karena keluhan ini pasien dikonsul ke bagian psikiatri.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan tampak seorang laki-laki, wajah kesan
sesuai umur, perawakan sedang, perawatan diri cukup. Perilaku dan aktivitas psikomotor
nampak cukup tenang, pembicaraan spontan, lancar, intonasi biasa, kontak mata dan
verbalisasi baik. Pasien kooperatif, afek kesan hipotimia, empati dapat dirabarasakan,
orientasi orang dan tempat normal. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan segera
baik. Konsentrasi dan perhatian baik, pikiran abstrak baik, dan kemampuan menolong diri
8
sendiri terkesan kurang. Di temukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi
visual. Arus pikir relevan, norma sosial baik, uji daya nilai baik, penialian realita baik,
dan pasien menyadari bila dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan Foto polos Lumbosakral ddidapatkan Suspek
Metastasis di Corpus vertebra L5. Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan Suspek
massa dinding posterolasteral buli-buli & mild hydronefrosis bilateral.
Pada pemeriksaan foto thorax (3/9/2020) didapatkan Suspek nodul metastasis paru-
paru kanan
Hasil pemeriksaan PA (22/9/2020) Infiltrating Urothelial Carcinoma.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan
gejala klinis yang bermakna yaitu gelisah dan halusinasi visual sehingga menimbulkan
penderitaan bagi pasien dan hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.
Didapatkan adanya halusinasi visual sehingga terdapat hendaya dalam menilai realita
disertai dengan terganggunya fungsi mental sehingga disimpulkan bahwa pasien
menderita Gangguan Jiwa Psikotik.
Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditemukan adanya perubahan
perilaku yang dialami pasien setelah adanya keluhan nyeri punggung, sehingga
digolongkan sebagai Gangguan Psikotik Akut Dan Sementara YTT (F23.9)
Aksis II
Dari informasi yang didapatkan, pasien dikenal sebagai orang yang ramah, berinteraksi
baik dengan keluarga, dan tetangga, serta sabar. Data yang didapat ini belum cukup untuk
mengarahkan pasien kesalah satu ciri kepribdian.

Aksis III
- Low Back Pain ec Metastasis Bone (Spine) Disease
- CA buli-buli
- Hiponatremia

Aksis IV
Stressor : cemas akan nyeri pinggangnya
9
Aksis V
GAF scale 50-51, gejala sedang, disabilitas sedang

TATALAKSANA
Psikofarmakologi :
1. Risperidon 1mg/12jam/oral
2. Lorazepam 1mg/12 jam/oral
Psikoterapi

ANAMNESIS NEUROLOGI
Keluhan utama : Nyeri pinggang
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang sejak 2 bulan yang lalu, semakin memberat sejak 1 bulan yang lalu
hingga akhirnya pasien tidak mau berjalan karena nyeri. Kram-kram ada di paha kiri
menjalar dari pinggang, gangguan otonom tidak ada. Tidak ada riwayat trauma, dan
infeksi pada tulang belakang sebelumnya. Riwayat DM dan hipertensi disangkal, riwayat
merokok ada sejak 30 tahun lalu, 1 bungkus/ hari. Riwayat tumor sebelumnya tidak ada.
Pasien sempat kontrol ke dokter saraf di RS Morowali dan didapatkan keluar darah
bergumpal. Pasien sempat difoto polos pada tulang belakang dan didapatkan tanda-tanda
metastasis pada tulang belakang sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo
pada tanggal 5 September 2020.
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 80 kali permenit, reguler, kuat angkat.
 Pernapasan : 22 kali permenit.
 Temperatur : 36.7°C (afebris)
Status Internus
 Kepala : Normosefal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

10
 Jantung : BJ I/II murni, reguler. Murmur tidak ada.
 Pulmo : BP vesikuler, ronki tidak ada , wheezing tidak ada.
 Abdomen : Hepar dan lien tidak ada pembesaran.
 Columna Vertebralis : Tidak ada kelainan, gibbus tidak ada.
Status Neurologis
 Kesadaran : Kuantitatif : GCS :E4M6V5
Kualitatif : Compos Mentis
 FKL : normal
 RM: Kaku Kuduk negatif
Kernig Sign tidak ada
 Nn. Craniales : Pupil bundar isokor Ø 2,5 mm / 2,5 mm. Refleks cahaya langsung
(RCL) +/+ normal, refleks cahaya tidak langsung (RCTL) +/+ normal.
 Nn. Craniales lainnya : normal
 Motorik :

P N N T N N
K 5 5
5 4 (nyeri)
N N N N

RF +2 +2 RP - -

+2 +2 - -
 Sensorik : Hipestesi sesuai dermatom L5-S1 kiri
 Otonom : BAK hematuria (+) dan BAB normal

DIAGNOSIS KERJA
 Klinis : Low Back Pain + hipestesi sesuai dermatom L5-S1 kiri
 Topis : Radiks posterior L5-S1
 Etiologi : Kompresi Radiks posterior L5-S1 oleh metastasis

TERAPI
Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit.
1. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ Intravena

11
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos Lumbosakral AP/Lateral dari RSUD Morowali (2 September 2020)

Kesan :
Pedikel L5 menghilang, sugestif metastasi vertebra L5

Pemeriksaan Foto Thorax AP dari RSUD Morowali(3 September 2020) :

Pemeriksaan Foto Thorax AP dari RSUD Morowali(3 September 2020)

- Nodul multiple pada zone atas dan bawah paru-paru kanan

12
- Cor : Kesan tidak membesar, aorta dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak

Kesan :
 Suspek Nodul metastasis paru-paru kanan

Pemeriksaan USG Abdomen (7 September 2020)

- Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, permukaan regular, tip tajam.
Vascular dan sistem biliaris tidak dilatasi. Tidak tampak echo SOL
- GB : Dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak tampak echo batu/sludge
- Pankreas : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Ductus pancreaticus tidak
dilatasi. Tidak tampak echo SOL
- Lien : Ukuran echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak echo SOL
- Kedua ginjal : Ukuran, echol cortex dan diferensiasi corticomedullary dalam batas
normal. PCS dilatasi dengan ujung kaliks yang masih tajam. Tidak tampak echo
batu/SOL
- VU : Tampak lesi heterogen, berbatas tegas, permukaan irregular pada dinding
posterolateral VU dengan ukuran +/- 5.31 x 3.88 x 2.90 cm, dengan color doppler
tampak vaskularisasi intralesi

13
 - Tidak tampak cairan bebas intraperitoneum dan cavum pleura bilateral.
- Tidak tampak pembesaran KGB para aorta abdominalis
kesan :
 Suspek massa dinding posterolateral buli-buli
 Mild hyndronephrosis bilateral

Pemeriksaan MSCT Thoraks (Tanpa Kontras (14/9/2020)

- Tampak hipereaerasi para septal pada lobus posterior paru kanan

- Trachea di midline
- Main bronchus dalam batas normal
- Tidak tampak pembesaran KGB para trachea, subrarina, peribronchial bilateral
- Cor: Ukuran dalam batas normal, aorta dan pembuluh darah besar lainnya dalam batas
normal
- Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura
- Hepar, gaster, dan lien yang terscan dalam batas normal
- Tulang-tulang yang terscan intak
Kesan : Empisema paraseptal pulmonum paru dextra

14
Pemeriksaan EKG (6 September 2020)

- Sinus ritme, HR 83x/menit, normoaxis

Hasil Patologi Anatomi 23/9/2020

Makroskopik
Diterima jaringan tidak beraturan ukuran kurang lebih 10 cc, warna kecokelatan, konsistensi
padat kenyal. Dibuat 2 kaset, tidak semuad dicetak
Mikroskopik :
Sediaan jaringan menunjukkan sarang-sarang sel epitel maligna dengan inti bulat oval, atipik
pelomorfik, kromatin inti kasar, nucleoli prominent. Ratio inti sitoplasma meningkat,
sebagian sitoplasma tampak clear. Mitosis 1-2/LBP. Sel-sel tumor maligna tumbuh infiltratif
sampai ke lapisan muskularis mukosa.
Kesimpulan :
Infitrating Urothelial Cell Carcinoma

Pemeriksaan Laboratorium (26 juni 2020)

WBC : 11.4 [10^3/uL] SGOT / SGPT : 22 u/l / 17 u/l
RBC : 4.09 [10^6/uL] GDS : 131 mg/dL
HGB : 12 [g/dL] HbA1c : 5.8
HCT : 35 [%] Kreatinin : 0.75 mg/dl
PLT : 285.000 Ureum : 13 mg/dl
Trigliserida : 70 mg/dl Natrium : 125 mmol/dl
Antibodi SARS-CoV-2 IgM : non reactive Kalium : 3.9 mmol/dl

15
Antibodi SARS-CoV-2 IgG : non reactive Klorida : 90 mmol/dl
PT / APTT : 11.1 / 30.8 detik
INR : 1.07

Follow up

Tanggal Psikiatri Neurologi

6/9/2020 S : Nyeri pada punggung bawah
dirasakan sejak 2 minggu. Nyeri
menjalar ke paha sebelah kiri.
O : BP : 120/80 mmHg, HR :
80x/menit, RR: 22x/menit, T:36,7°C
NPRS 7-8
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
Belum di konsul ke psikiatri RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal
5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1
Otonom: BAK : hematuria
BAB : normal
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase

16
 Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
P/ Konsul TS Urologi
R/Infus Ringer laktat 20 tetes/menit
1. Ketorolac 30 mg/8
jam/intravena
2. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-1)
3. Asam tranexamat 500 mg/8 jam/
intravena
TS Urologi
USG Abdomen
7/9/2020 S : Nyeri pada punggung bawah
dirasakan sejak 2 minggu. Nyeri
menjalar ke paha sebelah kiri.
O : BP : 110/80 mmHg, HR :
86x/menit, RR: 20x/menit, T:36,5°C
NPRS : 6-7
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal
Belum di konsul ke psikiatri
5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

17
 dermatom L5-S1
Otonom: BAK : hematuria
BAB : normal
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
P/
-Perspirasi  normal
-Konsul TS Pulmo untuk swab
-Cek PT, APTT, INR, elektrolit dan
GDS
R/Infus Ringer laktat 20 tetes/menit
1. Ketorolac 30 mg/8
jam/intravena
2. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-2)
3. Asam tranexamat 500 mg/8 jam/
intravena
TS Urologi
-Pro TURBT (Trans Urethral Resection
of Bladder Tumour) ec Tumor buli-buli
8/9/2020 S : Nyeri pada punggung bawah
dirasakan sejak 2 minggu. Nyeri
menjalar ke paha sebelah kiri.
O : BP : 110/80 mmHg, HR :
80x/menit, RR: 20x/menit, T:36,7°C
NPRS : 6-7
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,

18
 RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal
5 5 - -
4
Belum di konsul ke psikiatri
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1
Otonom: BAK : kemerahan
BAB: normal
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
P/
-Perspirasi

R/Infus Ringer laktat 20 tetes/menit

1. Ketorolac 30 mg/8
jam/intravena
2. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-3)
3. Asam tranexamat 500 mg/8 jam/
intravena
TS Urologi
USG
-Pro TURBT ec Tumor buli-buli
9/9/ 2020 S : Nyeri pada punggung bawah
dirasakan sejak 2 minggu. Nyeri
menjalar ke paha sebelah kiri.
O : BP : 110/70 mmHg, HR :
88x/menit, RR: 22x/menit, T:36,7°C

19
 NPRS : 6-7
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal

5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -
Belum di konsul ke psikiatri
Sensorik: Hemihiepestesi sesuai
dermatom L5-S1
Otonom: BAK : hematuria
BAB : normal
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
P/

-Cek PT, APTT, INR, elektrolit dan

GDS
R/Nacl 0,9% 20 tetes/menit
1. Ketorolac 30 mg/8
jam/intravena
2. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-1)
3. Asam tranexamat 500 mg/8 jam/

20
 intravena
TS Urologi
-Pro TURBT ec Tumor buli-buli
10/9/2020 S : Nyeri pada punggung bawah
menjalar hingga ke tungkai bawah.
BAK kemerahan ada
O : BP : 110/70 mmHg, HR :
90x/menit, RR: 20x/menit, T:36,7°C
NPRS : 6-7
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal
5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
Belum di konsul ke psikiatri
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1
Otonom: normal
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
P/

R/Nacl 0,9% 20 tetes/menit

1. Ketorolac 30 mg/8

21
 jam/intravena
2. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-1)
3. Asam tranexamat 500 mg/8 jam/
intravena
4. MST 10 mg/12 jam/intravena
5. Gabentin 300 mg + Amitriptilin
12.5 mg/12 jam/oral
TS Urologi
-Pro TURBT ec Tumor buli-buli
14/9/ 2020 S : Nyeri pada punggung bawah
menjalar hingga ke tungkai bawah.
BAK kemerahan ada
O : BP : 110/70 mmHg, HR : 88
x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
NPRS : 3-4
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal

Belum di konsul ke psikiatri 5 5 - -

4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1

22
 Otonom: normal
Laboratorium
Na 121
K 5,5
Cl 88
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
3. Hiponatremia
P/
Koreksi Hiponatremia
R/
Nacl 3% 10 tetes/menit 1 kolf/hari (3
kolf)
1. Ketorolac 30 mg/12
jam/intravena
2. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-9)
3. Asam tranexamat 500 mg/8 jam/
intravena
4. MST 10 mg/12 jam/intravena
5. Gabapentin 300 mg +
Amitriptilin 12.5 mg/12
jam/oral
TS Urologi
-Pro TURBT ec Tumor buli-buli
16/9/ 2020 S : Nyeri pada punggung bawah
menjalar hingga ke tungkai bawah.
BAK kemerahan ada
O : BP : 110/70 mmHg, HR : 88
x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
NPRS : 3-4
GCS : E4M6V5

23
 FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal
Belum di konsul ke psikiatri
5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1
Otonom: normal
Laboratorium
Na 121
K 5,5
Cl 88
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
3. Hiponatremia
P/
Koreksi Hiponatremia
R/
Nacl 3% 10 tetes/menit 1 kolf/hari (3
kolf)
1. Ketorolac 30 mg/12
jam/intravena
2. Ceftriaxone 1 gr/12

24
 jam/intravena (H-9)
3. Asam tranexamat 500 mg/8 jam/
intravena
4. MST 10 mg/12 jam/intravena
5. Gabapentin 300 mg +
Amitriptilin 12.5 mg/12
jam/oral
6. Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
malam (bila perlu)
TS Urologi
-Pro TURBT ec Tumor buli-buli
20/9/ 2020 Belum dikonsul ke psikiatri S : Nyeri pada punggung bawah
menjalar hingga ke tungkai bawah.
BAK kemerahan ada
O : BP : 110/70 mmHg, HR : 88
x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
NPRS : 3-4
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal

5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1

25
Otonom: BAK : hematuria (perkateter)
Laboratorium (20/9/2020)
WBC 12.800
HgB 8,2
PLT 545.000
Na/K/Cl 128/4.3/92
Ur/Cr 19/1.03
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
3. Hiponatremia
P/
Koreksi Hiponatremia
Transfusi PRC 2 bag
R/
Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit
1. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-9)
2. Asam tranexamat 500 mg/8 jam/
intravena
3. MST 10 mg/12 jam/intravena
4. Amitriptilin 12.5 mg/12
jam/oral
5. Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
malam (bila perlu)
6. Eperisone 50 mg/12 jam/oral
TS Urologi
-Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
-Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
-Asam tranexamat 500 mg/8
jam/intravena
- Nacl 3% 10 tetes/menit 1 kolf/hari
Pro TURBT ec Tumor buli-buli
26
 -Cek DR
- Transfusi PRC 2 bag
21 Belum dikonsul ke psikiatri S : Nyeri pada punggung bawah
September menjalar hingga ke tungkai bawah.
2020 BAK kemerahan ada
O : BP : 110/70 mmHg, HR : 88
x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
NPRS : 3-4
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal

5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1
Otonom: normal
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
3. Hiponatremia
P/
Koreksi Hiponatremia

27
 R/ Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
1. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-9)
2. MST 10 mg/12 jam/intravena
3. Amitriptilin 12.5 mg/12
jam/oral
4. Gabapentin 300 mg/12
jam/intravena
5. Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
malam (bila perlu)
6. Eperisone 50 mg/12 jam/oral
TS Urologi
-Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
-Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
-Asam tranexamat 500 mg/8
jam/intravena
- Nacl 3% 10 tetes/menit 1 kolf/hari (3
kolf)
Pro TURBT ec Tumor buli-buli
-Cek DR (post transfuse), elektrolit
- Siap darah 2 ambil/2 siap
- puasa
- Konsul TS Anastesi
- Daftar operasi
22/9/2020 Belum dikonsul ke psikiatri S : Nyeri pada punggung bawah
menjalar hingga ke tungkai bawah.
BAK kemerahan ada
O : BP : 110/70 mmHg, HR : 88
x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
NPRS : 3-4
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku

28
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal

5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1
Otonom: BAK : hematuria (perkateter)
Laboratorium : 21/5/2020
Na/K/Cl : 132/4.5/101
GDS : 129
WBC 10,2
Hgb 9,8
PLT 531
Albumin 2,9
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria Suspek CA Buli
3. Hiponatremia
P/
Koreksi Hiponatremia
Konsul TS Gizi Klinik
Operasi TUR-BT
R/ Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
1. Ceftriaxone 1 gr/12
jam/intravena (H-9)

29
 2. MST 10 mg/12 jam/intravena
3. Amitriptilin 12.5 mg/12
jam/oral
4. Gabapentin 300 mg/8 jam/oral
5. Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
malam (bila perlu)
6. Eperisone 50 mg/12 jam/oral
TS Urologi
-Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
-Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
-Asam tranexamat 500 mg/8
jam/intravena
Operasi TURBT ec Tumor buli-buli
- puasa

23/9/ 2020 Belum dikonsul ke psikiatri S : Nyeri pada punggung bawah

menjalar hingga ke tungkai bawah.
O : BP : 130/90 mmHg, HR : 88
x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
NPRS : 3
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal

5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

30
 Sensorik: Hemihiepestesi sesuai
dermatom L5-S1
Otonom: BAK : hematuria (perkateter)
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria ecaus Bladder
Malignancy
3. Hiponatremia
4. Post OP Tur BT (H1)
P/
Koreksi Hiponatremia
Operasi TURBT
R/ Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
1. MST 10 mg/12 jam/intravena
2. Amitriptilin 12.5 mg/12
jam/oral
3. Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
malam (bila perlu)
4. Eperisone 50 mg/12 jam/oral
TS Urologi
-Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
-Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
-Asam tranexamat 500 mg/8
jam/intravena
- Vicilin 1,5 g/8 jam/intravena
-Spooling catheter 20 tpm
26/9/2020 Belum dikonsul ke psikiatri S : Nyeri pada punggung bawah
menjalar hingga ke tungkai bawah.
Nyeri pada luka post operasi masih ada.
Halusinasi visual ada, melihat bayangan
hitam
O : BP : 140/90 mmHg, HR : 88

31
x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
NPRS : 3-4
GCS : E4M6V5
FKL : normal
Rangsang meningeal: tidak ada kaku
kuduk
Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal
5 5 - -
4
K RP
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1
Otonom: BAK : hematuria (perkateter)
A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria ecaus Bladder
Malignancy
3. Hiponatremia
4. Post OP Tur BT (H1)
P/
Koreksi Hiponatremia
Operasi TURBT
R/ Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
1. MST 10 mg/12 jam/intravena
2. Amitriptilin 12.5 mg/12
jam/oral
3. Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral

32
 malam (bila perlu)
4. Eperisone 50 mg/12 jam/oral
TS Urologi
-Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
-Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
-Asam tranexamat 500 mg/8
jam/intravena
- Vicilin 1,5 g/8 jam/intravena
-Spooling catheter 20 tpm
27/9/2020 S: pasien tampak gelisah, mengeluh S : Nyeri pada punggung bawah
nyeri pada kaki kirinya. tidur menjalar hingga ke tungkai bawah.
malam terganggu, pasien tampak Halusinasi visual ada, melihat bayangan
seperti melihat bayangan hitam
O: kontak mata dan verbal ada O : BP : 140/90 mmHg, HR : 88
Psikomotor: tenang x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
Afek: hipotimia NPRS : 3
Verbalisasi: spontan, lancar, GCS : E4M6V5
intonasi biasa FKL : normal
Gangguan persepsi : halusinasi Rangsang meningeal: tidak ada kaku
visual, melihat bayangan hitam kuduk
Arus pikir : cukup relevan, koheren Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
Isi pikiran : preokupasi (nyeri kaki diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
kirinya) RCTL +/+
A: Gangguan Mental dan Nn. Cranialis lain ; normal
Perilaku Akibat Disfungsi dan
Kerusakan Otak dan fisik lainnya 5 5 - -
4
dd/ Gangguan Psikotik Akut dan
K RP
5 (nyeri - -
Sementara dd/ Depresi Organik
)
Terapi:
+2 +2 - -
RF T
1) risperidon 1mg /12 jam/oral +2 +2 - -
2) Lorazepam 1mg/12 jam/oral
3) Psikoterapi Sensorik: Hemihiepestesi sesuai
dermatom L5-S1
Otonom: BAK : hematuria (perkateter)

33
 A:
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Bone Disease
2. Hematuria ecaus Bladder
Malignancy
3. Hiponatremia
4. Post OP Tur BT (H1)
P/
Konsul TS Psikiatri
R/ Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
1. MST 10 mg/12 jam/intravena
2. Amitriptilin 12.5 mg/12
jam/oral
3. Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
malam (bila perlu)
4. Eperisone 50 mg/12 jam/oral
TS Urologi
Lepas rawat
28/9/2020 S: pasien baru bangun dari tidur S : Nyeri pada punggung bawah
pagi, tadi malam tidak tidur sama menjalar hingga ke tungkai bawah.
sekali karena kesakitan pada Tidur cukup
pahanya. Pasien mengaku gelisah O : BP : 130/80 mmHg, HR : 88
dan sulit tidur. x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
O: kontak mata dan verbal ada NPRS : 3
Psikomotor: tenang GCS : E4M6V5
Afek: terbatas FKL : normal
Verbalisasi: spontan, lancar, Rangsang meningeal: tidak ada kaku
intonasi biasa kuduk
Gangguan persepsi : saat ini tidak Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
ada diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
Arus pikir : relevan, koheren RCTL +/+
Isi pikiran : preokupasi (nyeri kaki Nn. Cranialis lain ; normal
kirinya)
A: Gangguan Mental dan K 5 5 RP - -

34
 4
5 (nyeri - -
)
+2 +2 - -
RF T
+2 +2 - -

Sensorik: Hemihiepestesi sesuai

dermatom L5-S1
Perilaku Akibat Disfungsi dan
Otonom: BAK : normal(perkateter)
Kerusakan Otak dan fisik lainnya
A:
dd/ Gangguan Psikotik Akut dan
1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Sementara dd/ Depresi Organik
Bone Disease
Terapi:
2. Hematuria ecausa Bladder
1) risperidon 1mg /12 jam/oral
Malignancy
2) Lorazepam 1mg/12 jam/oral
3. Hiponatremia
3) Amitriptilin 25 mg/12
4. Post OP Tur BT (H11)
jam/oral
P/
Psikofarmakoterapi
R/ Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
Psikoterapi supportif
1. 25 mg/72 jam/patch
2. Eperisone 50 mg/12 jam/oral
3. Gabapentin 300mg /8 jam/oral
4. Asam tranexamat 500 mg/8
jam/intravena
5. Dulcolax 2 suppositoria/ rectal

3/9/2020 S: pasien baru bangun dari tidur S : Nyeri pada punggung bawah
pagi, tadi malam tidur lebih baik menjalar hingga ke tungkai bawah.
kadang terbangun, namun dapat Tidur cukup
tertidur kembali. Nafsu makan O : BP : 130/80 mmHg, HR : 88
membaik. x/menit, RR: 20x/menit, T:37°C
O: kontak mata dan verbal ada NPRS : 3
Psikomotor: tenang GCS : E4M6V5
Afek: hipotimia FKL : normal
Verbalisasi: spontan, intonasi pelan Rangsang meningeal: tidak ada kaku
Gangguan persepsi : saat ini tidak kuduk

35
 Nervi kraniales: pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm | 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain ; normal

ada 5 5 - -
Arus pikir : relevan, koheren 4
K RP
Isi pikiran : preokupasi (nyeri kaki 5 (nyeri - -

kirinya) )
+2 +2 - -
A: Gangguan Psikotik Akut Dan RF T
+2 +2 - -
Sementara YTT + Gangguan
Mental lain akibat Sensorik: Hemihiepestesi sesuai
YDT
kerusakan dan Disfungsi otak dermatom L5-S1
dan Kerusakan Otak dan Otonom: BAK : normal(perkateter)
penyakit lain dd/ Depresi A:
Organik 1.Low Back Pain Ecausa Metastase
Terapi: Bone Disease
1) risperidon 1mg /12 jam/oral 2. Hematuria ecausa Bladder
2) Lorazepam 1mg/12 jam/oral Malignancy
3) Amitriptilin 12 mg/12 3. Hiponatremia
jam/oral 4. Post OP Tur BT (H11)
Psikofarmakoterapi P/
Psikoterapi suportif R/ Aff infus
Psikoedukasi keluarga 1. Durogesic patch 25 mg/72
jam/patch
2. Eperisone 50 mg/12 jam/oral
3. Gabapentin 300mg /8 jam/oral
Rawat jalan
TS Urologi
-Spooling kateter 40 tpm

LAPORAN OPERASI
Nama Operator : dr. Khoirul Kholis, Sp.U

36
Nama Ahli Anastesi : Dr. dr. Hisbullah, Sp.An-KIC
Jenis Anastesi : Spinal
Diagnosis Pra bedah : Tumor Buli-buli
Diagnosis Paca Bedah: Tumor Buli-buli
Indikasi Operasi : Obstruksi
Nama Operasi : TUR Tumor Buli-buli
Jaringan yang dieksisi: Buli-buli
Pemeriksaan PA : Ya
Tanggal Operasi : 22/9/2020
Jam Operasi Mulai : 09.45
Jam operasi selesai : 10.40
Komplikasi operasi : Tidak ada
Jumlah perdarahan : 30 cc
Transfusi : Tidak ada
Perawatan pasca operasi :Ruangan
Laporan Operasi :
1. Pasien baring posisi lithotomi dalam spinal anastesi
2. Prosedur sterilisasi dan drapping
3. Masukkan sheat 25 french lensa 30 derajat samapai ke dalam buli-buli, tampak
mukosa hiperemis, trabekulasi sedang, divertikel tidak ada, batu tidak ada, muara
ureter kanan dan kiri intak, tampak tumor di dinding anterior buli-buli dengan
kedalaman T2, mudah berdarah, massa invasive ke uretra pars protatica
4. Dilakukan reseksi tumor buli buli simultan kontrol perdarahan
5. Evakuasi tumor dengan elique evakuator, patologi anatomi
6. Observasi ulang perdarahan aktif tidak ada, tumor masih ada
7. Lepaskan sheat
8. Pasang kateter three way 24 french + spooling Nacl 0,9% + fiksasi kateter di paha
kanan
9. Operasi selesai

GANGGUAN MENTAL ORGANIK

Gangguan mental organik adalah gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit/
gangguan sistemik atau otak yang dapat yang dapat di diagnosis sendiri. Termasuk gangguan

37
mental simptomatik, dimana pengaruh terhadap otak merupakan akibat sekunder dari
penyakit atau gangguan sistemik di luar otak (ekstraserebral).(1)
Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan olah penyakit badaniah yang
terutama mengenai otak (misalnya meningoencephalitis, gangguan pembuluh darah otak ,
tumor otak, dan sebagainya) atau yang terutama diluar otak atau tengkorak ( seperti tifus,
endometritis, penyakit jantung, toksemia, kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).(2)
Manifestasi klinik gangguan ini ditandai dengan adanya gangguan fungsi kognitif
mencakup gangguan memori, berbahasa, orientasi, kemampuan menilai, hubungan
intarpersonal, perilaku dalam pemecahan masalah. Gangguan kognitif menunjukkan
gangguan pada satu atau lebih dari fungsi kognitif dan juga biasanya dikacaukan oleh simtom
perilaku sindrom klinik yang ditandai oleh psikopatologi berat dan beragam, mencakup aspek
kognisi, emosi, persepsi dan perilaku.(3)
Tumor SSP terbagi menjadi tumor primer, sekunder, dan paraneoplastik, dan
memiliki karakteristik yang unik. Tidak hanya karena otak dan medula spinalis merupakan
organ yang krusial bagi tubuh, organ ini juga berada pada sebuah sistem tertutup sehingga
lesi berukuran kecil dapat menimbulkan lesi desak ruang, peningkatan tekanan intrakranial
(TIK), dan gejala yang signifikan. Tidak hanya itu, area fungsional yang menjalankan peran
spesifik (sensorik, motorik, eksekutif, keseimbangan, dan Iain-lain) memiliki volume yang
kecil, sehingga massa tumor atau desakan yang relatif "kecil" dapat menimbulkan tanda dan
gejala yang berat.(4)

PEDOMAN DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

Pasien dikonsulkan ke bagian psikiatri dengan keluhan gelisah dan halusinasi. Sehingga
(1,5)
menurut PPDGJ III pasien didiagnosa Gangguan Psikotik Akut Dan Sementara YTT.
Klasifikasi sindrom klinis pada Gangguan Psikotik Akut Dan Sementara YTT :

(a) onset yang akut (dalam masa 2 jangka minggu atau kurang = waktu gejala-gejala
psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan
pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak
jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok;
(b) adanya sindrom yang khas (berupa "polimorfik" = beraneka-ragam dan berubah cepat,
atau "schizophrenia- like" = gejala skizofrenik yang khas);
(c) adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesfikasi dengan
karakter ke 5; .x0=Tanpa penyerta stres akut; .xl=Dengan penyerta btres akut). Kesulitan

38
 atau problem yang berkepaqjangan tidak boleh dimasukkan sebagai surnber stres dalam
konteks ini;
(d) tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;
 Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenut kriteria episode manik (F30.-)
atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif
indiyidual dapat menonjol dari waktu ke waktu.
 Tidak ada penyebab organik, seperti traurria kapitis, delirium, atau demensia. Tidak
merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan.

Gangguan psikotik akut yang dialami pasien tidak dapat dikalasifikasikan dalam
kategori manapun dalam F23.

DIAGNOSIS BANDING
 Diagnosis banding dari pasien ini adalah Gangguan Mental YDT Akibat
Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik. Klasifikasi sindrom klinis pada
Gangguan Mental YDT Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik
didukung oleh hal berikut :
a. Adanya penyakit, kerusakan disfungsi otak, atau penyakit fisik sistemik yang
diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom yang tercantum.
b. Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara
perkembangan penyakit yang mendasarinya dengan timbulnya sindrom mental.
c. Kesembuhan dari gangguan jiwa setelah perbaikan atau dihilangkannya penyebab
yang mendasarinya.
d. Tidak adanya bukti yang mengarah pada penyebab alternative dari sindrom
mental ini (Seperti riwayat keluarga yang kuat atau stress yang mempercepat)
Kondisi (a) dan (b) membenarkan diagnosis sementara, bila keempat hal itu terpenuhi,
kepastian klasifikasi diagnostic menjadi lebih bermakna

TATA LAKSANA
Penatalaksanaan Gangguan Psikotik Akut Dan Sementara YTT meliputi :
a. Secara aktif diberikan terapi pada penyakit yang mendasarinya.

39
 b. Intervensi farmakologi sesuai dengan gejala yang muncul:
• Untuk mengatasi gangguan mental dengan gejala psikosis diberikan
terapi anti psikotik dengan efek samping ekstra piramidal minim.
Hindari pemberian antikolenergik karena bisa menurunkan fungsi
kognitif.
• Untuk mengatasi gangguan cemas dapat diberikan obat anti anxietas
golongan benzodiazepine dan non-benzodiazepine
c. Psikoterapi diberikan bergantung pada kondisi pasien dan preferensi dokter. Jenis
psikoterapi yang dapat diberikan yaitu psikoterapi suportif, psikoterapi kognitif
perilaku, psikoterapi edukasional, dll.
d. Edukasi pasien tentang gejala penyakitnya dan pentingnya pengobatan.
TUMOR MEDULA SPINALIS SEKUNDER
Tumor spinal dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa kelompok, antara lain berupa tumor
primer atau metastasis. Tumor primer di spinal bisa berasal dari jaringan tulang atau medula spinalis,
sedangkan metastasis berasal dari lokasi di luar spinal, seperti payudara, paru, dan prostat. 12 Secara
anatomi, tumor spinal diklasifikasikan ke dalam tiga kelompok, yaitu tumor ekstradural, intradura-
ekstramedula, dan intradura-intramedula.(4)
Tumor spinal mengancam fungsi neurologis normal melalui kemungkinan penekanan medula
spinalis, kauda equina, atau radiks saraf spinalis yang keluar melalui neuroforamina. Sebagian besar
tumor tersebut ganas dan banyak berasal dari metastasis tulang, maupun sebagai tumor tulang primer
atau tumor paraspinal. Kondisi ini disebut sebagai epidural spinal cord compression (ESCC). Spinal
merupakan tempat metastasis tumor primer yang sering. Sebanyak 95% dari total keseluruhan pasien
dengan tumor spinal adalah tergolong metastasis. (4)

Patofisiologi Metastasis Sekunder

Secara umum, metastasis sel kanker terjadi melalui kaskade metastasis, yang merujuk
pada invasi sel tumor terhadap jaringan di sekitarnya, intravasasi (masuk ke dalam aliran
darah), terperangkap dalam kapiler pembuluh darah, ekstravasasi dan profilerasi pada tempat
metastasis.(3,4)

40
 Gambar Kaskade Metastasis(6)

Gejala Klinis
Gejala utama dan awal pada 90% pasien dengan metastasis spinal adalah nyeri. Nyeri rata-rata
terjadi tujuh minggu sebelum gejala neurologis ESCC lainnya. Pasien biasanya merasakan nyeri
punggung lokal setingkat lesi yang parah, dengan intensitas yang semakin meningkat. Sering juga
terjadi referred pain hingga membingungkan dalam melokalisasi lesi. Nyeri sering memburuk pada
malam hari, dapat akibat variasi diurnal kadar kortikosteroid endogen. Dapat juga didapatkan
kelemahan pada ekstremitas anggota gerak bawah, gangguan sensorik, dan proprioseptif. (3,4)

Gambar Derajat ESCC (Epidural Spinal Cord Compression)(4)

41
 Tatalaksana
Prinsip umum tergantung dari derajat ESCC. Pasien dengan ESCC memiliki karakteristik yang
sangat beragam dan keputusan pengobatan harus bersifat individual. Pertimbangan utama yang
mengindikasikan urgensi dan pemilihan pengobatan definitif meliputi derajat gangguan neurologis,
karakteristik onkologis tumor primer jika diketahui, stabilitas mekanis tulang belakang dan beban
sistemik dari penyakit kanker dan komorbiditas medis. Penanganan nyeri kanker berdasarkan Step
Ladder WHO dalam menangani nyer.(4)

Gambar Step ladder WHO(4)

DISKUSI
Seorang laki-laki, 59 tahun masuk IGD RSWS, rujukan dari RSUD Morowali dengan
lumbar radikulopati kiri sejak 2 bulan lalu dan memberat 1 bulan yang lalu sebelum masuk
RS (6-09-2020) secara perlahan dan progresif disertai paresthesia pada tungkai kiri. Tidak
ada riwyat trauma dan infeksi sebelumnya. Tidak ada riwayat DM 2, hipertensi, dan tumor
seebelumnya. Riwayat merokok sejak 30 tahun lalu 1 bungkus/hari. Riwayat hematuria ada 1
bulan sebelum masuk RS.
Pada awal pertama perawatan, pasien gelisah dan mengeluhkan adanya halusinasi visual.
Pasien selalu kesulitan tidur karena nyeri di kakinya, namun nafsu makan kurang. Pada
perawatan hari ke 2 halusinasi visual sudah tidak ada, namun pasien masih mengeluh
kesulitan tidur. Pada perawatan hari ke 7 pasien sudah merasa tidur lebih baik walaupun
masih terbangun, namun dapat tidur kembali. Halusinasi visual sudah tidak ada dan nafsu
makan membaik.

42
 Pemeriksaan neurologis saat masuk, GCS 15, dengan pemeriksaan motorik didapatkan
kelemahan pada tungki kiri dan gangguan sensorik berupa hipestesi sesuai dermatom L5-S1
dengan fungsi kortikal luhur kesan terganggu.
Hasil pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah didapatkan adanya leukositosis
dan hiponatremia. Pemeriksaan EKG hasil normal. Pemeriksaan Foto polos Lumbosakral
AP/lateral dari RSUD Morowal (2/9/2020) didapatkan pedikel L5 menghilang, sugestfi suatu
metastasis spinal. Pemeriksaan foto thorax AP (3/9/2020) didapatkan suspek nodul metastasis
paru-paru kanan. Pemeriksaan USG Abdomen (7/9/2020) didapatkan suspek massa dinding
posterolateral buli-buli dan mild hydronephrosis bilateral. Hasil pemeriksaan patologi anatomi
menunjukkan Infitrating Urothelial Cell Carcinoma
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang maka ditegakan
diagnosis Low Back Pain ec Metastasis Bone Disesase
Dari TS psikiatri didapatkan Perilaku dan aktivitas psikomotor nampak cukup tenang,
pembicaraan spontan, lancar, intonasi biasa, kontak mata dan verbalisasi baik, lambat
menjawab. Pasien kooperatif, afek kesan disforik, empati dapat dirabarasakan, tidak ada
disorientasi. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan segera baik. Konsentrasi dan
perhatian baik, pikiran abstrak baik, dan kemampuan menolong diri sendiri terkesan kurang.
Di temukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi visual. Arus pikir relevan , norma
sosial tidak teganggu, uji daya nilai baik, penialian realita baik, dan pasien menyadari bila
dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan sehingga dapat ditegakkan suatu diagnosis
gangguan jiwa berdasarkan PPDGJ III, Gangguan Psikotik Akut Dan Sementara YTT (F23.9)
Pasien mengalami halusinasi visual. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis pada
pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda defisit neurologis yang menunjukkan keterlibatan
otak sehingga tidak dilakukan pencitraan otak. Pada awal pemeriksaan didapatkan hasil foto
thoraks menunjukkan adanya sugestif nodul paru-paru tetapi tidak didapatkan hal tersebut
pada CT scan Thoraks.
Halusinasi adalah “persepsi tanpa objek,” Penyebab organik Halusinasi Visual yang
sebenarnya patologi, mulai luas dalam etiologi dan lokasi dalam otak. Hanya ketika tidak ada
lesi yang ditemukan dan tanpa adanya gambaran klinis organik lainnya harus menjadi
penyebab fungsional dipertimbangkan. Halusinasi visual dapat terjadi akibat lesi vaskuler
fokal di jaras visual lobus temporalis, parietalis dan oksipitalis. Hal ini dapat terjadi pada
aktivasi sementara dari korteks asosiasi visual dan de-aktivasi korteks asosiasi visual dan
aktivasi korteks frontal.(7)

43
 Mekanisme halusinasi visual melibatkan iritasi pusat kortikal yang bertanggung jawab
untuk pemrosesan visual. Iritasi pada korteks visual primer (area Brodmann 17)
menyebabkan halusinasi visual elementer sederhana, sedangkan iritasi pada korteks asosiasi
visual (area Brodmann 18 dan 19) menyebabkan halusinasi visual yang lebih kompleks.(8)

Gambar Halusinasi visual(9)

.
Penanganan seorang pasien harus bersifat holistik dengan melihat seluruh aspek,
yakni fisik, psikologis, dan keadaan sosiokultural. Penangaanan paling efektif dari
gangguan ini adalah farmakoterapi dan psikoterapi. Farmakoterapi yang digunakan yaitu
anti psikotik golongan atipikal (R/ Risperidon 0.5 mg/12jam/oral), bezodiazepin
(Lorazepam 1mg/12 jam/oral lanzapine 5mg/24jam/oral).
Tatalaksana psikiatri pada pasien ini yaitu terapi Risperidon dimana risperidon
merupakan terapi atipikal dimana Risperidon cukup memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor
dopamin D2 dan reseptor 5-HT2A, selain itu juga memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor alfa
1, alfa 2 adrenergik, sementara baik untuk mengatasi gejala positif dan negatif. Risperidone
menyebabkan efek samping ekstrapiramidal yang jauh lebih kecil jika dibandingkan dengan obat
antipsikotik tipikal, sehingga relatif aman bila dikonsumsi untuk jangka waktu yang lebih lama.
Pasien juga mendapatkan lorazepam yang merupakan golongan benzodiazepine. Dimana
lorazepam termasuk dalam golongan benzodiazepine dengan waktu paruh sedang 10-20 jam yang
lebih efektif untuk mengatasi tidur yang terbangun lebih awal/dini hari. (10)
Beberapa keadaan yang memberikan gambaran prognosis yang baik pada kasus
ini adalah tidak terdapatnya gangguan psikiatri sebelumnya, awitan akut, tidak ada
riwayat keluarga serta terdapatnya dukungan keluarga dan sosial yang baik. Sedangkan

44
 yang memberikan prognosis buruk adalah adanya preokupasi nyeri pada pinggang hingga
tungkai dikarenakan metastasis dari karsinoma buli-buli pasien.

Gambar Mekanisme aksi Risperidon (11)

Gambar Mekanisme aksi Lorazepam (12)

Talaksana neurologi pada pasien ini diberikan anti nyeri NSAID (Non Steroid Anti
Inflammatory Drugs) berupa ketorolac yang berkerja menghambat enzim cyclooxygenase
(COX). Ketorolac merupakan non-selective COX inhibitor sebagain generasi pertama
NSAID. Selain itu untuk paresthesia yang dirasakan pasien, pasien diberikan obat gabapentin
yang merupakan obat antiepilepsi dan adjuvan untuk nyeri neuropati. Obat ini menghambat
of α2δ-containing VDCC (Voltage Dependent Calcium Channel).(3,4)
Nyeri yang tidak membaik dengan pemberian NSAID dan adjuvant, maka
berdasarkan tatalaksana nyeri kanker menurut WHO dapat diberikan opioid seperti pada

45
pasien ini. Pasien mendapatkan MST ( Morphine Sustained Tablet) yang bekerja bertujuan
memodulasi reseptor opiaod pascasinaptik di kornu dorsalis medulla spinalis. Selain itu
pasien diberikan fental patch (durogesic) yang bekerja sebagai agonis pada reseptor mu
opiod.(3,4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI R. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia III/PPDGJ III. 1993rd ed. Jakarta: Departemen Kesehatan RI;

2. Sadock BJ, Sadock V. Kaplan and Sadock’s Synopsys of Psychiatry : Behavioral

Sciences/Clinic. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.

3. Ropper AH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Tenth. New York:
MCGrawHill; 2014.

4. Kelompok Studi Neuro-Onkologi. Buku Ajar Neuroonkologi.

5. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III dan DSM 5.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; 2013.

6. Rebuilding cancer metastasis in the mouse - Saxena - 2013 - Molecular Oncology -

Wiley Online Library [Internet]. [cited 2020 Nov 4]. Available from:
https://febs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1016/j.molonc.2013.02.009

7. Winton-Brown TT, Ting A, Mocellin R, Walterfang M, Velakoulis D, Gaillard F.

Distinguishing Neuroimaging Features in Patients Presenting with Visual
Hallucinations. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(5):774–81.

8. O’Brien J, Taylor JP, Ballard C, Barker RA, Bradley C, Burns A, et al. Visual
hallucinations in neurological and ophthalmological disease: pathophysiology and
management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 May 1;91(5):512–9.

9. Schunke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus Atlas Anatomi Manusia. 3rd ed.

Jakarta: EGC; 2017.

10. Stahl SM. Essential Psychopharmacology. New York: Cambridge; 2005.

11. Hu M-L, Zong X-F, Zheng J-J, Pantazatos SP, Miller JM, Li Z-C, et al. Short-term
Effects of Risperidone Monotherapy on Spontaneous Brain Activity in First-episode
Treatment-naïve Schizophrenia Patients: A Longitudinal fMRI Study. Sci Rep. 2016
Oct 4;6(1):34287.

12. Trevor AJ, Katzung B. Katzung & Trevor’s Pharmocology. 10th ed. New York:
MCGrawHill;

46
WAWANCARA PSIKIATRI
Autoanamnesis (Lontara 3 Saraf RSWS 28 September 2020)
Seorang laki-laki, 59 tahun, sesuai umur, tidak memakai baju hanya memakai selimut warna
ungu bermotif kartun, terpasang kateter dan infus di tangan kiri, kaki kiri tertekuk menahan
nyeri, rambut putih.
Dokter (D) : assalamualaikum pak, sy dokter Shinta, maaf bapak namanya siapa?
Pasien (P) : walaikum salam, sambil melihat dokter, U dok
D : bagaimana kabarnya bapak?
P : kabar baik
D : Pak U, kami di minta untuk bantu memeriksa bapak, katanya Pak U sulit tidur
P : Iya dok, ketika saya akan tidur malam, ada bayangan hitam di bagian kaki saya
dok.
D : Bayangannya seperti apa pak?
P : Hanya bayangan hitam saja dok
D : Bikin apa bayangannya pak ?
P : Bayangannya seperti memegang-megang kedua kaki saya dok (halusinasi visual)
D: Sejak kapan pak U mulai melihat bayangan ?
P : Sudah 1 minggu yang lalu dok.
D : Apa yang bapak lakukan ketika bayangan tersebut muncul
P : Saya berteriak memanggil keluarga saya
D: Hanya bayangan hitam saja pak?
P : Iya dok, hanya itu saja
D : ini yg disamping siapa? ( sambil menunjuk ke anaknya)
P: anakku
Anak Perempuan (AP) : begitu mi dok semenjak habis operasi dan ditinggal ibu ke kampung,
karena tidak pernah pisah sama istrinya dok.
D: Oh dengan ibu tidak pernah pisah dengan bapak?
AP: Iya dok
D : bapak tau dimana sekarang ini ?
47
P : di Makassar
D : Tahun berapa sekarang pak ?
P : 2020
D : Kalau umurnya bapak masih ingat ?
P: saya 59 tahun dok
D : Kalau saudara masih ingat berapa bersaudara ?
P : 9 dok, saya anak ke dua.
D : Masih hidup semua pak ?
P : Tinggal kami berlima yang masih hidup dok
D : Anak ada berapa pak?
P : Anak ada 6 dok, tinggal 1 belum menikah dan tinggal dengan saya
D : Bapak, sudah makan?
P : sudah, tapi sedikit dok
D : Kenapa sedikit pak?
P : Saya bosan di rumah sakit dok, saya mau pulang
D : Bapak tidak pernah masuk rumah sakit kah?
P : Tidak pernah dok, saya tidak pernah sakit keras
AP : Iya dok, ini pertama kali bapak masuk rumah sakit, tidak pernah sakit
sebelumnya. Bapak masih aktif kerja di kebun, walaupun sudah dilarang. Itu masih
ada 5 karung bibit jagungnya. Tapi semenjak sakit kaki dan pinggangnya sudah 2
bulan tidak ke kebun.
D :Oh jadi bapak hanya berbaring saja selama ini?
AP : Iya dok, kalau digerakkan sedikit kakinya sakit sekali dok
D : bapak istirahatmi , jangan terlalu banyak gerak dulu, semoga segera membaik pak
P : Terima kasih dok
D : Assalamualaikum
P : Wa’alaikumsalam

48