SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 46 TAHUNDENGAN SKIZOFRENIA

HEBEFRENIK (F.20.1)

Oleh :
Maulan Saputra
J500080112

Pembimbing:
dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA / RSJD SURAKARTA
2013
0

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Pekerjaan
6. Status Perkawinan
7. Agama
8. Suku
9. Pendidikan
10. Tanggal Masuk RS
11. Tanggal Periksa

: Tn. S
: 46 tahun
: Laki-laki
: Magetan
: Guru SD
: Menikah
: Islam
: Jawa
: D2
: 16 Juni 2013
: 16 Juni 2013

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2013 di IGD RSJD
Surakarta
2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2013 dengan istri pasien,
Ny. S, 44 tahun, Guru SD, tinggal serumah.
A. Keluhan Utama
Sering melamun dan menangis
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alloanamnesis
Didapatkan dari istri pasien Ny. S berusia 44 tahun dengan
pendidikan terakhir D2 dan bekerja sebagai guru. Keluhan pasien awalnya
timbul pada tahun 1997 sejak pasien mengikuti suatu ilmu beladiri satya.
Pasien lalu mempraktekan ilmunya sendiri di rumah, namun ketika
sedang mempraktekan ilmunya tersebut, pasien malah terjatuh ke
belakang dan kepala pasien terbentur lantai. 4 bulan setelahnya, pasien
mulai menunjukkan perilaku aneh, misalnya pasien mulai menyepi
didalam kamarnya dan dikunci dari dalam, istri pasien sendiri
memberinya makan dan minum obat hanya lewat jendela kamarnya.

Pasien juga sering membuat ramuan dari dedaunan dan sering diminum
oleh pasien, menurut pasien ramuan tersebut baik untuk kesehatannya.
Pasien juga mulai berperilaku protektif terhadap anak-anaknya.
Menurut pasien suaminya sering melarang anak-anaknya jika keluar
rumah, menurut pasien ada malaikat yang akan mencabut nyawanya jika
sampai ada yang keluar rumah.
Pasien sebelumnya memang sudah 7 kali di rawat di RSJD
surakarta karena sakit serupa, dan menurut keluarganya, saat keluar dari
RSJ dinyatakan sembuh dan dapat beraktivitas normal serta dapat
mengajar lagi. Terakhir pasien dirawat adalah seminggu yang lalu.
Menurut istri pasien, 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
menjadi susah makan, selain itu pasien juga tidak mau tidur dan mandi.
Pasien juga sering bicara sendiri dengan kata-kata yang tidak jelas sambil
melempaar-lempar batu ke tetangga dan ke jalanan. Sampai puncaknya
ketika tadi pagi pasien berkeliling desa dengan menggunakan sepeda
motor dengan bertelanjang dada lalu menyembunyikan klaksonnya di
sepanjang jalan.
2. Autonamanesis
Pasien mengaku bernama Tn. S berumur 46 tahun. Pasien mengaku
dibawa ke RSJ oleh pamong desa, polisi, istri dan anak perempuannya
karena sakit pusing. Saat ditanya apakah tadi pasien mengamuk, pasien
menjawab bahwa dia tidak mengamuk, dia hanya melempar-lempar batu
ke jalanan karena mendengar suara-suara ghaib, karena suara-suara
tersebut pasien menjadi sangat terganggu dan ketakutan sehingga pasien
melempar-lempar batu tersebut. Namun, saat ditanyai lebih lanjut pasien
tidak mau bercerita lagi karena menurut pasien, pasien diancam oleh suara
tersebut jika dia bercerita lagi.
Pasien juga mengaku sudah 1 bulan ini mulai meninggalkan shalat,
ketika ditanya mengapa pasien meninggalkan shalat pasien menjawab
karena dia sedang mendalami suatu ajaran baru, pengakuan pasien ajaran
tersebut di temukan sendiri oleh pasien 3 tahun yang lalu, pasien
2

menemukan ajaran tersebut didalam rumahnya sendiri, ajaran tersebut

bernama weweruh 7. Pasien juga mengaku sudah mengarang sebuah kitab
suci yang di beri nama olehnya kitab sastro jindro bathoro kulo, menurut
pasien kiab suci tersebut sangat ampuh dari pada kitab suci lainnya, jika
kitab suci tersebut dibaca dalam hati maka kitab tersebut dapat bercerita
kepada yang membacanya.
Pasien mengaku sebelumnya sudah pernah datang ke RSJD
surakarta untuk berobat karena sakit yang sama, menurut pengakuan
pasien, pasien sealu rutin minum obat dan selalu rutin datang ke RSJ
untuk kontrol rutin jika obatnya sudah habis.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat di RSJD surakarta sebanyak 7 kali sejak
tahun 1997 sampai sekarang, terakhir di rawat 1 minggu yang lalu.
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Penggunaan zat psikoaktif disangkal.
3. Riwayat gangguan medik

III.

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes melitus

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat kejang

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat merokok

: diakui

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien lahir secara
normal di bidan.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusiannya dan dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal tidak pernah
menderita sakit berat.
3. Masa anak pertengahan (4 tahun 11 tahun)
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien sering bermain
dengan teman seusianya.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja)
Pasien memiliki banyak teman dan termasuk anak yang ramah dan
pandai bersosialisai.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai guru olahraga sd
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali
c. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai SMA, kudian melanjutkan pendidikan hingga
jenjang D2.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan sejak 1 bula ini melaksanakan ibadah tidak
rutin dan mulai mendalami ajaran baru.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis
f. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran
g. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum
6. Riwayat Keluarga
Tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien. Pasien
dirumah tinggal bersama dengan istri dan ketiga anaknya.
Pohon Keluarga :

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Mengalami gangguan jiwa
: Meninggal dunia
: Pasien
7. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang Laki-laki, 46 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri
cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pada saat wawancara pasien tampak hiperaktif.
3. Pembicaraan
Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia, nada dan artikulasi
baik, serta volume suara sedang. Pasien mampu kontak mata dan
bercerita dengan baik.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Saat dilakukan pemeriksaan, pasien kooperatif.

B. Mood dan afek

1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: disforik
: menyempit
: appropiate
: tidak dapat diraba rasakan

C. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf kesadaran
Kuantitatif

: compos mentis, E4V5M6

Kualitatif

: berubah

2. Orientasi
Waktu

: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan

Tempat

: baik, pasien mengetahui sekarang berada di

rumah sakit jiwa surakarta

Orang

: baik, pasien mengenali dokter dan perawat.

3. Daya ingat :
Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat dimana dulu dia
sekolah beserta guru-gurunya.
Jangka pendek

: baik, pasien dapat menceritakan kapan dan dengan

siapa pasien datang.

Jangka segera

: baik, pasien mampu menyebutkan 3 kata (meja,

kursi, dan kaca) yang pemeriksa sebutkan kepada
pasien.

4. Konsentrasi dan perhatian

: baik.

5. Kemampuan membaca dan menulis

: baik.

6. Pikiran abstrak

tidak

terganggu,

pasien

dapat menyebutkan arti perumpamaan yang ditanyakan pemeriksa.

7. Kemampuan visuospasial

: baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri

: saat ini pasien dapat makan,

minum dan mandi sendiri.

D. Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi

: (+) auditorik
: (-)
6

3. Derealisasi
: (-)
4. Depersonalisasi : (-)
E. Pikiran
1. Isi pikir
2. Bentuk pikir
3. Arus

: waham curiga, waham magic mystic, waham kejar

: non realistik
: asosiasi longgar

F. Pengendalian impuls
Tidak terganggu.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Sosial : baik
2. Uji Daya Nilai : baik
3. Penilaian Realita : terganggu
4. Tilikan/ Insight : derajat I (Penolakan penuh pada penyakitnya)
H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus :
1. Keadan umum : compos mentis, kesan status gizi baik.
2. Vital Sign
a. Tekanan darah

: 130/900 mmHg

b. Nadi

: 100x/menit

c. Suhu

: 36,30 C

d. Pernapasan

: 22 x/menit

B. Neurologi :
Kesadaran

:composmentis,GCSE4V5M6

FungsiLuhur

:dalambatasnormal

FungsiVegetatif

:dalambatasnormal

FungsiSensorik

:dalambatasnormal

FungsiMotorikdanReflek:
KekuatanC5T1

5
7

Tonus:
Reflekfisiologis:

+2+2
+2+2

Reflekpatologis:
Nervus cranialis

VI.

: dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dikeluhkan keluarganya karena melempar-lempar batu ke
tetanganya dan ke jalanan. Pasien sering bicara sendiri ,tidak nafsu
makan, tidak mau mandi dan tidak mau tidur. Bahkan pasien lebih sering
mengurung dirinya didalam kamar, sampai makanannya pun diantar oleh
istrinya lewat jendela kamarnya. Keluhan dimulai sejak tahun 1997 sejak
pasien terjatuh dan kepalanya terbentur. Sampai saat ini, total 7 kali
dirawat di RSJ dengan keluhan serupa.
Pasien mengaku mendngar suara ghaib yang tidak tahu darimana
asalnya, pasien juga mnegaku suara-suara tersebut mengancamnya dan
membuat pasien ketakutan. Selain itu pasien juga mngaku sudah
menemukan suatu ajaran baru dan sedang mengarang kitab sucinya.
Dari status mental didadapatkan laki-laki usia 46 tahun
berpenampilan sesuai usia, pasien tampak hiperaktif dan pembicaraan
serta arus pikirnya assosiasi longgar. Kesadaran kualitatif berudah, mood
pada pasien disforik, afek yang menyempit, empati tidak dapat
dirabarasakan. Bentuk pikiran pasien non realistik dan didapatkan waham
8

curiga, waham magic mystic serta waham kejar, tilikan pada pasien
derajat 1.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Axis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang
epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik
(F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif
misalnya alkohol, opioid, kokain, stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif,
dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.
Dari status mental didadapatkan pasien tampak hiperaktif dan
pembicaraan serta arus pikirnya assosiasi longgar. Kesadaran kualitatif
berudah, mood pada pasien disforik, afek yang menyempit, empati tidak
dapat dirabarasakan. Bentuk pikiran pasien non realistik dan didapatkan
waham curiga, waham magic mystic serta waham kejar, tilikan pada pasien
derajat 1. Pada pasien didapatkan delusion perception dan thought echo.
Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk aksis 1
pada pasien memenuhi kriteria diagnosis F.20.1 Skizofrenia hebefrenik.
Aksis II, tidak ada diagnosis
Aksis III, tidak ada diagnosis
Aksis IV, tidak ada diagnosis
Aksis V, penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan
skala GAF menurut PPDGJ III didapat saat pemeriksaan (current) : 40-31
Diferensial diagnosa :

F.31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan

gejala psikotik
9


VIII.

F.20.0 Skizofrenia paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: F.20.1 Skizofrenia hebefrenik

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Gangguan psikososial dan lingkungan
Aksis V : GAF sekarang 40-31
IX.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan
2. Psikologik:
a.
b.
c.
d.

X.

Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)
Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi pikir dan arus pikir)
Gangguan penilaian realita

PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Risperidon 2 x 2 mg
2. Chlorpomazin 1 x 100 mg
3. Trihexyphenidil 2 x 2 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakit,

manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan, efek samping pengobatan.

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol setelah pulang dari perawatan.
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap.
2. Terhadap keluarga
a. Memberikan pengertian

dan

penjelasan

kepada

keluarga

mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat

mendukung kearah kesembuhan.
b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur,

10

dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan

memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

XI.

PROGNOSIS
Kriteria
1.Onset
2.Faktor pencetus
3.Riwayat sosial dan

Good prognosis
Lambat
Jelas
Baik

pekerjaan premorbid
4.Gangguan mood
5. Mempunyai

Ada
Istri

pasangan
6.Riwayat keluarga

Tidak idapatkan

skizofrenia

keturunan pada

7.Gejala positif/negatif
8.Tanda dan gejala

keluarga
Positif
_

neurologis
9.Remisi dalam 3 tahun
10.Relaps
11.Trauma perinatal
12. Riwayat

Poor prognosis

Negative
_
Ya
Ya

Tidak ada
Ya

Penyerangan
Kesimpulan Prognosis
1. Qua ad vitam
2. Qua ad sanam
3. Qua ad fungsionam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11