althy inside!

Selasa, 12 Oktober 2010

CA MAMMAE (KANKER PAYUDARA)
BAB I
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang paling sering ditemukan pada kaum
wanita dan merupakan masalah kesehatan dunia. Menurut Cancer Statistics 2006, insiden
kanker pada wanita meningkat 0,4% setiap tahun sejak tahun 1987 sampai tahun 2000 dengan
tiga jenis kanker terbanyak yaitu kanker payudara, kanker paru, dan kanker colorectal. Setiap
tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di
Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami
kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 30 bulan.
Ada beberapa jenis kanker payudara menurut histologisnya seperti invasive ductal carcinoma,
ductal carcinoma insitu, invasive lobular carcinoma, adenocarcinoma, inflammatory
carcinoma, medullary carcinoma, mucinous carcinoma, dan tubular carcinoma. Kelenjar
payudara invasif pada saluran susu (invasive ductal carcinoma) adalah jenis kanker payudara
yang paling umum dan sering ditemukan, hampir 50% dari keseluruhan kasus kanker
payudara.
Sejumlah studi memperlihatkan bahwa deteksi kanker payudara dan serta terapi dini dapat
meningkatkan harapan hidup dan memberikan pilihan terapi lebih banyak pada pasien.
Diperkirakan 95% wanita yang terdiagnosis pada tahap awal kanker payudara dapat bertahan
hidup lebih dari lima tahun setelah diagnosis sehingga banyak dokter yang
merekomendasikan agar para wanita menjalani SADARI (periksa payudara sendiri saat
menstruasi) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan
untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Selain pemeriksaan fisik dan SADARI,
pemeriksaan imaging dan biopsy juga bisa dilakukan untuk screening maupun diagnosis
pasien.
Pencegahan bisa dilakukan dengan melakukan gaya hidup sehat atau olahraga teratur. Akan
tetapi ada beberapa faktor resiko seperti genetik yang susah dihindari. Penatalaksanaan
kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan,
kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi).
Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan
penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya (paliatif).
BAB II
KANKER PAYUDARA INVASIF PADA SALURAN SUSU
(INVASIVE DUCTAL CARCINOMA)
I. DEFINISI
Kanker payudara adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal
yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif dan dapat
bermetastase (Reksoprodjo, 1995). Invasive Ductal Carcinoma, juga dikenal sebagai IDC
atau Infiltrating Ductal Carcinoma atau Carcinoma of No Special Type (NST) atau Not
Otherwise Specified (NOS), merupakan kanker payudara yang paling umum terjadi. IDC

berawal dari saluran susu dan menyerang jaringan payudara di sekitarnya. Jika tidak
ditangani pada stadium awal, IDC dapat menjalar ke bagian tubuh lain melalui system aliran
darah dan limfatik.1,2
II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Sebab keganasan pada kanker ini masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang
berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan , faktor
hormonal dan genetik. Meskipun demikian, riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat
meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi1,2,3,7:
1.Wanita resiko tinggi dari pada pria (99:1)
2.Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3.Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan
4.Riwayat meanstrual:
-early menarche (sebelum 12 thun)
-Late menopouse (setelah 50 th)
5.Riwayat kesehatan: Pernah mengalami / sedang menderita otipical hiperplasia atau benign
proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial.
6.Menikah tapi tidak melahirkan anak
7.Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 35 tahun.
8.Tidak menyusui
9.Menggunakan obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen
10.Mengalami trauma berulang kali pada payudara
11.Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen
12.Obesitas
13.Gaya hidup: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol berlebihan (minum 2x sehari),
merokok.
14.Stres hebat.
III. EPIDEMIOLOGI
Di negara maju, kanker payudara merupkan kanker terbanyak pada tahun 2006, sebanyak
32% dari seluruh kanker pada wanita. Angka insiden tertinggi terdapat di Amerika Serikat
yaitu 87.1 per 100.000 penduduk. Sedangkan insiden rendah (kurang dari 30 per 100.000
penduduk) didapatkan di sub-sahara Afrika. Demikian pula di Bali, jumlah kasusnya
meningkat dan menempati urutan kedua terbanyak setelah kanker serviks dan cenderung
bergeser ke arah yang lebih muda. Sedangkan, untuk angka insiden kanker payudara jenis
IDC (Invasive Ductal Carcinoma) terjadi 65%-80% dari seluruh kejadian kanker
payudara2,3.
IV. PATOLOGI ANATOMI
Patologi anatomi atau kelainan anatomi payudara yang paling sering terjadi disebabkan oleh
tumor. Tumor terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki karakter sel
yang sangat mirip dengan jaringan asalnya dan relatif tidak berbahaya karena umumnya
tumor jinak tetap dilokalisasi, tidak dapat menyebar ke tempat lain, dan mudah untuk
dilakukan pengangkatan tumor dengan pembedahan lokal. Tumor dikatakan ganas apabila
dapat menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang
jauh (metastasis) dan umumnya dapat menyebabkan kematian. Sifat ini sesuai dengan
penamaannya kanker yang berasal dari bahasa Latin yang berarti kepiting, melekat pada
setiap bagian dan mencengkeram dengan erat seperti seekor kepiting1,3.
Tumor jinak memiliki berbagai bentuk, antara lain :

 Kelainan fibrokistik
Terdiri dari bentukan kista (kantung) yang bisa dalam jumlah banyak dan pembentukan
jaringan ikat. Keluhan yang paling sering adalah nyeri.
Fibroadenoma
Tumor jinak yang banyak terdapat pada wanita muda. Fibroadenoma teraba sebagai tumor
benjolan bulat dengan permukaan yang licin dan konsistensi padat kenyal. Tumor ini tidak
melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Benjolan ini biasanya tidak
nyeri, bisa tumbuh banyak (multipel). Pertumbuhan tumor bisa cepat sekali selama kehamilan
dan menyusui atau menjelang menopause saat rangsangan estrogen tinggi tapi setelah
menopause tumor jenis ini tidak ditemukan lagi.
Tumor filoides
Tumor jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan seperti tumor ganas. Tumor ini
biasanya terjadi pada umur 35-40 tahun. Kulit diatas tumor mengkilap, regang, tipis, merah
dengan pembuluh-pembuluh darah balik (vena) yang melebar dan panas. Meskipun mirip
dengan kanker, tumor ini tidak mengalami penyebaran (metastasis) hanya merusak jaringan
lokal. Tumor ini pertumbuhannya cepat dan sering timbul kematian sel (nekrosis) dan radang
pada kulit dan kambuhan.
Papiloma intraduktus
Tumor jinak dari saluran air susu (duktus laktiferus) dan 75% tumbuh di bawah areola
payudara. Gejalanya berupa keluarnya cairan berdarah dari puting susu.
Adenosis sklerosis
Secara klinis, tumor ini teraba seperti kelainan fibrokistik tetapi secara histopatologi tampak
proliferasi jinak.
Mastitis sel plasma
Tumor ini merupakan radang subakut yang didapat pada sistem saluran di bawah areola
payudara. Gambarannya sulit dibedakan dengan tumor ganas yaitu berkonsistensi keras, bisa
melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat pembentukan jaringan ikat
(fibrosis) sekitar saluran dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
Nekrosis lemak
Biasanya disebabkan oleh cedera berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak
membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis,
sukar dibedakan dengan tumor ganas.
Kelainan lain
Tumor jinak lemak (Lipoma), tumor jinak otot polos (leimioma), dan kista sebasea (kelenjar
minyak) merupakan tumor yang mungkin terdapat di payudara tetapi tidak bersangkutan
dengan jaringan kelenjar payudara.
Gambar 1. Invasive Ductal Carcinoma
Tumor ganas atau kanker payudara juga memiliki beberapa tipe, antara lain :
Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS)
Merupakan tipe kanker payudara yang paling dini dan terbatas hanya di dalam sistem duktus.
Invasive Ductal Carcinoma (IDC)

Tipe yang paling sering terjadi, mencapai 78% dari semua keganasan. Pada pemeriksaan
mammogram didapatkan lesi berbentuk seperti bintang (stellate) atau melingkar. Apabila lesi
berbentuk seperti bintang maka prognosis atau angka kesembuhan pasien sangat rendah.
Medullary Carcinoma
Tipe ini paling sering terjadi pada wanita berusia akhir 40 tahun dan 50 tahun. Menghasilkan
gambaran sel seperti bagian abu-abu (medulla) pada otak. Terjadi sebanyak 15% dari kasus
kanker payudara.
Invasive Lobular Carcinoma (ILC)
Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari
payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus
kanker payudara.
Tubular Carcinoma
Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia 50 tahun keatas. Pada pemeriksaan mikroskopik
gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara
dan angka 10 ysr (year survival rate) mencapai 95%.
Mucinous Carcinoma (Colloid)
Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama
pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari
seluruh kasus kanker payudara.
Inflammatory Breast Cancer (IBC)
Tipe kanker payudara yang paling agresif dan jarang terjadi. Kanker ini dapat menyebabkan
saluran limfe pada payudara dan kulit terbuntu. Disebut inflammatory (keradangan) karena
penampakan kanker yang membengkak dan merah. Di Amerika, terjadi 1%-5% dari seluruh
kasus kanker payudara.
V. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya kanker karena terjadi perubahan struktur sel, dengan ciri : proliferasi yang
berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Pada kanker
payudara, proliferasi sel ganas ini terjadi akibat mutasi gen BRCA 1 atau BRCA 2 oleh
karena zat-zat karsinogen. Zat karsinogen tersebut akan memicu terjadinya karsinogenesis.
Karsinogenesis terbagi menjadi 3 tahap. Tahap pertama merupakan Inisiasi yatu kontak
pertama sel normal dengan zat karsinogen yang memancing sel normal tersebut menjadi
ganas. Tahap kedua yaitu Promosi, sel yang terpancing tersebut membentuk klon melalui
pembelahan (poliferasi) dan tahap terakhir yaitu Progresi, sel yang telah mengalami poliferasi
mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas. Proliferasi abnormal sel kanker
akan menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan
cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi
perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh
dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel
ganas diantara sel normal1,3,4,6,7.
VI. MANIFESTASI KLINIS
Pada stadium awal, kanker payudara invasif pada kelenjar susu ini biasanya tidak
menunjukan gejala. Bagian abnormal pada payudara seringkali ditemukan saat melakukan
screening, seperti screening menggunakan mammogram. Pada banyak kasus, gejala awal

yang pertama kali muncul pada kanker payudara invasif kelenjar susu ini adalah berupa
benjolan/masa yang mudah teraba dan kenyal pada bagian payudara. Gejala klinis lainnya
adalah3,4,5,6,7 :
o Nyeri di daerah massa
o Perubahan bentuk dan besar payudara, Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada
areola mammae
o Edema dengan peant d orange (keriput seperti kulit jeruk)
o Pengelupasan papilla mammae
o Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting
o Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal ibu
tidak sedang hamil / menyusui.
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas
Heagensen sebagai berikut:
o terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)
o adanya nodul satelit pada kulit payudara
o kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa
o terdapat model parasternal
o terdapat nodul supraklavikula
o adanya edema lengan
o adanya metastase jauh
o serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit
terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan
kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain3,4,5,6,7.
VII. STADIUM KANKER PAYUDARA
Kanker dibagi menjadi beberapa kelompok yang dinamakan stadium, berdasarkan apakah
kanker itu invasive atau non invasive, ukuran tumornya, berapa banyak kelenjar limfe yang
terkena dan apakah ada penyebaran ke bagian lain dari tubuh. Stadium kanker adalah suatu
proses untuk mencari tahu seberapa jauh proses kanker itu ketika kanker tersebut terdiagnosa.
Stadium kanker ini, lebih lanjut adalah faktor yang paling penting dalam memperkirakan
prognosis, serta merupakan faktor penting dalam memilih terapi yang paling baik.
Suatu sistem yang sering digunakan dalam menggambarkan stadium kanker payudara adalah
TNM staging system. Dalam TNM staging, terdapat informasi mengenai tumor atau besarnya
benjolan (T-stage), kelenjar limfe sekitar payudara (N-stage) dan adanya metastase ke organ
lain(M-stage)1,3,4,5,6.
a) T (tumor size), ukuran tumor:
T 0: tidak ditemukan tumor primer
T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm
T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau
pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada
benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
b) N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):
N 0: tidak terdapat metastasis pada kelenjar getah bening regional di ketiak/aksilla
N 1: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla yang masih dapat digerakkan
N 2: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla yang sulit digerakkan
N 3: ada metastasis ke kelenjar getah bening di atas tulang selangka (supraclavicula) atau
pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
c) M (metastasis), penyebaran jauh:
M x: metastasis jauh belum dapat dinilai

M 0: tidak terdapat metastasis jauh

M 1: terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian
digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
o Stadium 0: T0 N0 M0
o Stadium 1: T1 N0 M0
o Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
o Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
o Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0
o Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
o Stadium III C: Tiap T N3 M0
o Stadium IV: Tiap T-Tiap N- M1
VIII. DIAGNOSIS
Yang menjadi Gold Standard dalam diagnosis kanker payudara adalah triple assessment,
yakni pemeriksaan klinis dasar, radiologi, dan patologis.4,5,6
1. Anamnesis
Telusuri riwayat penyakit pasien dan keluarga. Selain itu, pada anamnesis kita juga
mendapatkan gaya hidup pasien seperti makanan, apakah menyusui bayinya atau tidak, atau
merokok sehingga memperkuat dugaan diagnosis kita.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kita dapat mengenali gejala klinis dan membuat diagnosis banding
lainnya.
3. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA)
dalam serum/plasma, dan pemeriksaan sitologis. Selain itu, terdapat tes diagnostik lain:
a.Non invasive
Mamografi
Pemeriksaan radiodiagnostik khusus dengan mempergunakan tehnik foto jaringan lunak pada
payudara. Pemeriksaan ini dipergunakan secara luas pada program screening kanker payudara
karena memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi, yaitu 80-90%.
Rontgen thoraks
Foto rontgen dada ini diperlukan, selain untuk skreening pra-operasi, juga untuk melihat
apakah ada penyebaran kanker ke paru-paru
USG (Ultrasonografi)
Digunakan untuk memberikan gambar tambahan di sekitar abdomen dan pelvis, apakah
terjadi metastasis. USG biasa digunakan sebagai tambahan dalam pemeriksaan mamografi.
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Pada Scan MRI, digunakan gelombang raiomagnetik untuk menghasilkan gambar yang detil
dari organ dalam. MRI dapat digunakan untuk melihat kelainan pada otak dan sumsum tulang
belakang serta untuk melihat suatu daerah yang dicurigai di dalam tulang.
PET (Positron Emission Tomography)
Pada PET scan, digunakan suatu bentuk gula (glukosa) yang mengandung radioaktif.
Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke alam pembuluh vena lengan. Setelah glukosa
tersebut dimasukkan ke dalam tubuh, kemudian pasien masuk ke dalam mesin PET yang
memiliki kamera khusus yang dapat mendeteksi radioaktif. Karena kanker payudara memakai
energi dalam jumlah yang besar,maka daerah kanker akan menyerap glukosa radioaktif dalam
jumlah besar. PET scan tidak direkomendasikan untuk pasien kanker payudara, tetapi dapat
digunakan untuk mengevaluasi pasien secara dini pada pasien dengan metastase atau kanker
payudara rekuren (berulang).

b. Invasif
Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan pembedahan
Aspirasi biopsy (FNAB)
Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat
True cut / Care biopsy
Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk memandu jarum pada
massa
Insisi atau Eksisi biopsy
Hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara
froxen section
IX. PENATALAKSANAAN
Penanganan dan pengobatan penyakit kanker payudara tergantung dari tipe dan stadium yang
dialami penderita. Umumnya seseorang baru diketahui menderita penyakit kanker payudara
setelah menginjak stadiun lanjut yang cukup parah, hal ini disebabkan kurangnya
pengetahuan atau rasa malu sehingga terlambat untuk diperiksakan kedokter atas kelainan
yang dihadapinya.
Secara garis besar, penatalaksanaan kanker payudara invasif pada saluran susu adalah4,5,6 :
1. Pembedahan
Pada kanker payudara yang diketahui sejak dini maka pembedahan adalah tindakan yang
tepat. Dokter akan mengangkat benjolan serta area kecil sekitarnya yang lalu
menggantikannya dengan jaringan otot lain (lumpectomy). Secara garis besar, ada 3 tindakan
pembedahan atau operasi kanker payudara diantaranya
- Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara (lumpectomy).
Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy
direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir
payudara.
- Total Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar
di ketiak.
- Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan
payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak
2. Radiotherapy (Penyinaran/radiasi)
Proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar
gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi.
Tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan
berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung
menurun sebagai akibat dari radiasi.
3. Therapy Hormon
Hal ini dikenal sebagai 'Therapy anti-estrogen' yang sistem kerjanya memblok kemampuan
hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada payudara.
4. Chemotherapy
Ini merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul
atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Sistem ini diharapkan mencapai
target pada pengobatan kanker yang kemungkinan telah menyebar kebagian tubuh lainnya.
Dampak dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok
karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

5. Pengobatan Herceptin
Terapi biologis yang dikenal efektif melawan HER2-positive pada wanita yang mengalami
kanker payudara stadium II, III dan IV dengan penyebaran sel kankernya.