Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Madani
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako & Al Khairaat

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :

Muslimin Patara (N 111 22 018)

Putri Indah Lestari (18 21 777 14 488)

PEMBIMBING KLINIK :
dr. Merry Tjandra, Sp.KJ., M.Kes

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Muslimin Patara

No. Stambuk : N 111 22 018
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul : Laporan Kasus Skizofrenia YTT
Bagian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani

Palu, Februari 2023

Pembimbing Dokter Muda

dr. Merry Tjandra, Sp.KJ., M.Kes Muslimin Patara

HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Putri Indah Lestari
No. Stambuk : 18 21 777 14 488
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Al Khairaat
Judul : Laporan Kasus Skizofrenia YTT
Bagian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani

Palu, Februari 2023

Pembimbing Dokter Muda

dr. Merry Tjandra, Sp.KJ., M.Kes Putri Indah Lestari

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 23 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Warga Negara : WNI
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln. Agatis
Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2023
Tempat Pemeriksaan : RSD Madani

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Gelisah
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien laki-laki usia 23 tahun datang ke RSD Madani pada tanggal
4 Februari 2023 diantar oleh keluarga dengan keluhan gelisah yang
dirasakan sejak 2 minggu terakhir SMRS. Pasien juga mengeluhkan
stress, sedih dan sulit tidur dikarenakan pasien merasa istrinya selingkuh
dengan anaknya sendiri dan mendengar suara-suara yang berbisik
ditelinganya. Pasien merasa bahwa keluarganya iri dengan pasien
dikarenakan pasien telah sukses dan merupakan anak sultan.Pasien
merasa bahwa dirinya tidak gila. Sebelumnya pasien mengaku pernah
menggunakan zat jenis sabu-sabu 3 bulan yang lalu. Dua tahun lalu,
pasien pernah dirawat di RSD Madani dengan diagnosis Skizofrenia.
Berdasarkan alloanamnesa, dengan kakak kandung pasien diketahui
bahwa pasien sering berbicara sendiri, ketawa-ketawa, bicara tidak
nyabung, teriak-teriak dan beberapa kali mengamuk. Dan ternyata pasien
belum menikah dan mempunyai anak.
3. Hendaya / disfungsi :
- Hendaya Sosial (+)
 - Hendaya Pekerjaan (+)
- Hendaya Waktu Senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial :

Tidak ditemukan stressor

5. Riwayat gangguan sebelumnya:

- Riwayat Penyakit Dahulu : -
- Riwayat Penggunaan Zat :
Narkoba (+) jenis sabu-sabu
Merokok (-)
Alkohol (-)
- Riwayat Psikiatri
Skizofrenia 2 tahun lalu

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam secara matur Saat lahir pasien
langsung menangis dan bernafas secara spontan. Pasien merupakan
anak yang direncanakan. Trauma jalan lahir (-), perawatan tali pusar
baik (+), riwayat infeksi neonates (-), kelainan kongenital (-) ikterus
patologis (-), dan tidak ada kelainan yang ditemukan selama
kehamilan dan pasien lahir.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik dan mendapat kasih
sayang dari orangtua. Pada masa kanak-kanak pasien diberikan ASI
dan pola makan yang baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien tumbuh dengan baik dan bergaul seperti anak-anak biasa.
Pasien dibesarkan dengan baik oleh orangtuanya. Hubungan pasien
dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik.
  Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik, pasien tidak
melanjutkan sekolah hingga bangku SMA, hubungan pasien dengan
teman-teman dilingkungannya baik.
7. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara. Pasien tinggal
bersama oerang tua, dan kakak. Hubungan dengan keluarga kurang baik
8. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, dan menjawab
beberapa pertanyaan yang diajukan dengan baik, tapi beberapa
pertanyaan dijawab tidak nyambung.
9. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Terganggu
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Denyut Nadi : 78x/menit
- Pernapasan : tidak dilakukan pemeriksaan
- Suhu : 36,4 C
- Saturasi Oksigen : 99%
- Kepala : Normocephal
- Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Leher : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perut : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anggota Gerak : Tidak dilakukan pemeriksaan
- GCS : E4V5M6
Status Neurologis

- Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 - Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Pemeriksaan sistem motoric : Normal
- Koordinasi gait keseimbangan : Normal
- Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien menggunakan baju kaos lengan pendek berwarna biru dengan
celana jeans yang robek dibagian lutut. Perawatan diri baik, kulit
sawo matang dan penampilan tampak sesuai normal.
b. Kesadaran
Compos mentis.
c. Perilaku & aktivitas psikomotor
Pasien kooperatif selama melakukan wawancara. Mengikuti beberapa
instruksi yang diberikan. Tidak ada gerakan stereotipik, katatonik,
dll
d. Pembicaraan
Berbicara dengan spontan, artikulasi jelas, pemahaman baik,
intonasi baik dan volume suara yang sedang serta menjawab
pertanyaan dengan kooperatif.
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

B. Keadaan Afektif
a. Mood : eutimia
b. Afek : appropriate
c. Empati : tidak dapat diraba rasaakan
d. Keserasian : Tidak serasi
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikannya
 b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya Ingat
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat Kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik seperti suara berbisik

b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktifitas : Cukup
Kontinuitas : Relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Waham Paranoid berupa pasien
meyakini bahwa istrinya selingkuh dengan anaknya, dan ternyata
berdasarkan alloanamnesa pasien belum memiliki istri
F. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan.
 G. Daya Nilai
a. Normososial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat 1 : Pasien tidak merasa sakit dan tidak butuh pengobatan
I. Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien laki-laki usia 23 tahun datang dengan keluhan gelisah yang
dirasakan sejak 2 minggu terakhir SMRS.
 Pasien juga mengeluhkan stress, sedih dan sulit tidur dikarenakan pasien
merasa istrinya selingkuh dengan anaknya sendiri.
 Pasien merasa bahwa keluarganya iri dengan pasien dikarenakan pasien
telah sukses dan merupakan anak sultan.
 Pasien merasa bahwa dirinya tidak gila.
 Sebelumnya pasien mengaku pernah menggunakan zat jenis sabu-sabu 3
bulan yang lalu.
 Dua tahun lalu, pasien pernah dirawat di RSD Madani dengan diagnosis
Skizofrenia.
 Berdasarkan alloanamnesa, dengan kakak kandung pasien diketahui
bahwa pasien sering berbicara sendiri, ketawa-ketawa, bicara tidak
nyabung, teriak-teriak dan beberapa kali mengamuk. Dan ternyata pasien
belum menikah dan mempunyai anak.
 Pada pemeriksaan status mental, terlihat pasien dapat berkomunikasi
dan kooperatif terhadap pertanyaan pemeriksa.
 Ditemukan adanya waham paranoid berupa pasien merasa dirinya
istrinya selingkuh dengan anaknya sendiri dan ternyata berdasarkan
keterangan keluarga, pasien belum memiliki istri.
  Tilikan derajat 1 yaitu, pasien tidak merasa sakit dan tidak butuh
pengobatan
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya gejala klinik bermakna berupa
gelisah, sulit tidur, bicara sendiri, teriak-teriak, mengamuk dan
didapatkan waham. Keadaan ini menimbulkan suatu distress
(penderitaan) dan disability (hendaya) dalam social dan pekerjaan,
sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya
dalam menilai realita sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-
Psikotik.
3. Pada riwayat penyakit sebelumnya, dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan
gangguan medis umum, seperti infeksi berat, trauma, tumor otak, kejang.
Akan tetapi didapat riwayat konsumsi NAPZA jenis sabu-sabu terakhir 3
bulan yang lalu tidak menimbulkan gejala intoksikasi ataupun putus zat
yang dapat menimbulkan gangguan fungsi otak dan gangguan jiwa
sehingga pasien didiagnosis dengan Gangguan Jiwa Non Psikotik Non
Organik.
4. Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III pasien memiliki gejala khas
berupa pasien mengalami halusinasi berupa suara berbisik ditelinga pasien
dan adanya suatu gangguan waham berupa pasien mengaku telah memiliki
istri dan menganggap bahwa istrinya selingkuh dengan anaknya yang telah
berlangsung selama lebih dari satu bulan. Selain itu, pasien memiliki sikap
gaduh gelisah, mengamuk sering bicara sendiri dan teriak-teriak, Sehingga
pasien digolongkan dalam Skizofrenia. Berdasarkan kriteria, skizofrenia yang
dialami pasien tidak termasuk dalam skizofrenia paranoid, skizofrenia
hebefrenik, dan skizofrenia katatonik, sehingga pasien dapat didiagnosis
sebagai Skizofrenia Yang Tak Tergolongkan (YTT) (F20.9).
AXIS II
 Ciri kepribadian tidak khas
AXIS III
Tidak ada
AXIS IV
Tidak ditemukan adanya stressor psikososial
AXIS V
GAF Scale 60-51, gejala sedang, disabilitas sedang
VI. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
Tidak adanya masalah pada organobiologik, namun karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan
psikofarmaka
b. Psikologi
Ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi
auditorik dan adanya waham, sehingga pasien memerlukan psikoterapi
c. Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam keluarga dan pekerjaan,
sehingga pasien memerlukan sosioterapi
VII. DIAGNOSIS BANDING
- Skizofrenia Paranoid (F20.1)
- Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23)

VIII. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi :

1. Faktor yang memperingan
a. Dukungan keluarga
b. Patuh terhadap pengobatan
c. Keinginan untuk sembuh
2. Faktor yang memperberat
a. Putus obat
 b. Onset kronik
Berdasarkan beberapa faktor yang mempengaruhi diatas, maka
prognosis pasien secara menyeluruh adalah Dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

a. Non-Farmakologi
1. Terapi kognitif (CBT)
b. Farmakologi
Chlorpromazine tab 100 mg (2 x 1)

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping dari obat yang diberikan.