Asuhan Keperawatan Pada Ny.

S dengan Gastritis
Di Puskesmas Gerokgak
Pada tanggal 20 Desember 2021

Oleh :

KELOMPOK 5

1. ENDAH JUNI) WIJAYANTI (21089144055)

2. SINDY CHANDRA RAHMAWATI (21089144057)
3. YUNITA DWI ASTUTIK (21089144060)
4. KETUT DEWI KUSUMA SARI (21089144064)
5. NI MADE DWI SUKMA DEWI (21089144065)
6. MADE EVI DWI ERIYANI (21089144066)
7. MADE DWI YULIANTARI (21089144069)
8. PUTU ELY SWANDEWI (21089144070)
9. SITI RAFIAH (21089144071)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM PROFESI NERS
2021
No RM : 158099
Hari ,tanggal : Senin, 20/11/21

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 65 tahun
TTL : 10 Agustus 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : SMA
Dx Medis : Gastritis
Alamat : Lingkungan Mawar Bd. Petak
Golongan darah : -
Sumber Info : Anak klien

2. Identitas Penanggung Jawab

Hub. Dengan klien : anak klien
Umur : 42 tahun
Nama : Tn. AG
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Lingkungan Mawar Bd. Petak
Tlp : 081999123456

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati,mual dan perut kembung
2. Alasan masuk RS
Pasien datang diantar oleh istrinya ia mengeluh perut nya terasa nyeri, kembung, mual dan
terasa penuh. Keluhannya dirasa sejak kemarin malam setelah telat makan. Nafsu makan
menurun dan pasien mengatakan ia sangat cemas karena penyakitnya kambuh lagi.
3. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan ia sering mengalami keluhan yang sama seperti saat ini terutama bila
ia telat makan dan makan makanan yang berminyak dan ber gas,sehingga perutnya sering
kembung.

III.RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 1. Penyakit yang pernah dialami : Gastritis
2. Penyebab
Riwayat perawatan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
3. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
4. Riwayat alergi : Tidak ada

IV. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL

1. Riwayat Psikologi
1.1. Tempat tinggal :
1.2. Lingkungan rumah :
1.3. Hubungan antar anggota keluarga :
1.4. Pengasuh anak :
2. Riwayat Spiritual
2.1. Support sistem :
2.2. Kegiatan keagamaan :
3. Riwayat hospitalisasi :

I. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan : pasien percaya kalau akan sembuh dan cepat sehat kembali
2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan : mual,nafsu makan menurun,makan habis ¼ porsi
3) Pola eliminasi
Jelaskan :
Pola bab biasanya rutin sehari sekali,saat sakit belum dapat bab karena makannya sedikit.
Pola bak lancar
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilisasi di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi ROM v
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.
Jelaskan :klien bisa melalukan aktifitas mandiri,karena lemas dan nyeri ulu hati saat
makan dan toileting klien perlu bantuan orang lain.
5) Okigenasi:
Jelaskan : klien bisa bernafas tanpa menggunakan alat bantu
6) Pola tidur dan istirahat
Jelaskan : istirahat tidur klien kurang karena terganggu saat nyeri ulu hati muncul.
7) Pola kognitif-perseptual
Jelaskan : klien tampak depresi
8) Pola persepsi diri/konsep diri
 Jelaskan :pasien yakin kalau dirinya bisa sembuh
9) Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan : pasien sudah menaupose
10) Pola peran-hubungan
Jelaskan : hubungan pasien dengan keluarga sangat saling mendukung
11) Pola manajemen koping stress
Jelaskan :pasien tampak cemas tetapi masih bisa mengendalikan stress
12) Pola keyakinan-nilai
Jelaskan :.pasien yakin terhadap agama dan aturannya

II. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Senin Tanggal 20/12/2021 Jam 11.00 WITA
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan sesuai dengan usia
c. Ekspresi wajah : ekspresi wajah meringis karena kesakitan
d. Kebersihan secara umum : klien terlihat bersih
e. Tanda-Tanda Vital : TD : 130/80 Nadi: 90x/menit t: 36 RR: 22x/menit,skala nyeri 4

2. Head to toe
a. Kulit/integument
Inspeksi : Warna Kulit sawo matang,kulit lembab, bersih, keriput,tidak ada luka
lecet pada kulit.

Palpasi : turgor kulit agak keriput

b. Kepala & Rambut

Inspeksi : Warna rambut putih, rambut pendek dan bersih, tidak adanya lesi dan
edema di kepala

Palpasi : tidak teraba benjolan

c. Kuku
Inspeksi : kuku tampak bersih dan tidak panjang

Palpasi : crt < 2 detik

d. Mata/penglihatan
Inspeksi : Konjungtiva an anemis kiri dan kanan, tidak ada masalah pada mata.

Palpasi : tidak teraba benjolan

e. Hidung/penciuman
Inspeksi : hidung tampak simetris, tidak ada polip dan perdarahan

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

f. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga bersih, pendegaran baik, tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
 Palpasi : tidak teraba benjolan dan nyeri tekan

g. Mulut & Gigi

Inspeksi : mulut dan gigi kurang bersih, gigi tidak lengkap,mucosa mulut dan bibir
kering dan nafas tdk bau
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening
Palpasi : tidak beraba benjolan pada leher

i. Dada/Thorak
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas, tidak ada odema, frekuensi
pernafasan 22x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : terdengar sonor

Auskultasi : tidak ada terdengar suara nafas tambahan

j. Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : ………………………………………………………………..

Perkusi : ……………………………………………………………….

Auskultasi : tidak ada suara tambahan

k. Abdomen
Inspeksi : perut tampak agak tegang

Auskultasi : bising usus meningkat

Palpasi : nyeri tekan pada epigastric region

Perkusi : suara timpani pada abdomen

l. Perineum & Genitalia

Inspeksi : tidak tampak kelainan

m. Extremitas atas & bawah

Inspeksi : ekstremitas atas bawah tampak simetris,tidak ada kelainan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

 a. Sistem Respiratori

Jelaskan : ..............................................................................................

b. Sistem Kardiovaskular

Jelaskan : ................................................................................................

c. Sistem Gastrointestinal

Jelaskan : ................................................................................................

d. Sistem Urinaria

Jelaskan : ................................................................................................

e. Sistem Reproduksi

Jelaskan : .................................................................................................

f. Sistem Muskuloskeletal

Jelaskan : ..................................................................................................

g. Sistem Neurologi

Jelaskan : .................................................................................................

4. Pemeriksaan Diagnostik (meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)

Singaraja,.................................2021
Yang Mengkaji,

..................................................
........
NIM.
 ANALISA DATA

Nama :Ny.S No. RM :158099

Umur :65 tahun Dx Medis :Gastritis
Ruang rawat : Puskesmas Gerokgak Alamat : Lingkungan Mawar Bd. Petak

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

S: pasien mengeluh nyeri - Ketidakmampuan - nafsu makan menurun

ulu hati ,mual dan untuk - mual muntah
perut kembung memasukkan atau - nyeri pada epigastrium
mencerna nutrisi - anorexia
oleh karena faktor
O : - nyeri ulu hati (+)
skala nyeri 4
biologis,
- wajah tampak psikologis atau
meringis ekonomi.
- muntah (+) - masukan cairan
- nafsu makan inadekuat/kehilan
menurun,makan gan cairan
habis ¼ porsi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan inadekuat/kehilangan

cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bedhubungan dengan
masukan nutrisi inadekuat ditandai dengan anorexia,mual,muntah
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologis,kimia, fisik psikologi),kerusakan
jaringan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :Ny.S No. RM :158099

Umur :65 tahun Dx Medis :Gastritis
Ruang rawat : Puskesmas Gerokgak Alamat : Lingkungan Mawar Bd. Petak

Hari/ Rencana Tindakan keperawatan

Diagnosa Keperawatan
tgl/jam NIC
Senin/20
des Defisit Volume Cairan NOC:
2021/pk Berhubungan dengan: ❖ Fluid balance
11.15 - Kehilangan volume cairan ❖ Hydration
wita secara aktif ❖ Nutritional Status :
- Kegagalan mekanisme Food and Fluid Intake
pengaturan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
DS :pasien mengatakan mual defisit volume cairan
muntah teratasi dengan kriteria
DO : hasil:
- Penurunan turgor kulit ❖ Mempertahankan
- Membran mukosa/kulit urine output sesuai dengan
kering usia dan BB, BJ urine
- Konsentrasi urine normal,
meningkat ❖ Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
❖ Tidak ada tanda
tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
Paraf
NOC
NIC :
 Pertahankan catatan
intake dan output
yang akurat
 Monitor status
hidrasi ( kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor hasil lab
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas
urin, albumin, total
protein )
 Monitor vital sign
setiap 15menit – 1
jam
 Kolaborasi
pemberian cairan IV
 ❖ Orientasi terhadap  Monitor status
waktu dan tempat baik nutrisi
jumlah dan irama  Berikan cairan oral
 Berikan penggantian
nasogatrik sesuai
output (50 –
100cc/jam)
 Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
 Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk Atur
kemungkinan
tranfusi

Senin/20 Ketidakseimbangan a. Nutritional status: ▪ Kaji adanya alergi

des nutrisi kurang dari Adequacy of makanan
2021/pk kebutuhan tubuh nutrient ▪ Kolaborasi dengan
11.15 Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : ahli gizi untuk
wita Ketidakmampuan untuk food and Fluid menentukan jumlah
memasukkan atau Intake kalori dan nutrisi
mencerna nutrisi oleh c. Weight Control yang dibutuhkan
karena faktor biologis, setelah dilakukan pasien
psikologis atau ekonomi. tindakan ▪ Yakinkan diet yang
DS: keperawatan dimakan
- Nyeri epigastrium
selama….nutrisi mengandung tinggi
kurang teratasi serat untuk
- Muntah
dengan indikator: mencegah konstipasi
- Kejang perut
❖ Albumin serum
- Rasa penuh tiba-tiba ❖ Pre albumin serum ▪ Ajarkan pasien
setelah makan ❖ Hematokrit bagaimana membuat
DO: ❖ Hemoglobin catatan makanan
- Kurang nafsu makan ❖ Total iron harian.
- Bising usus berlebih binding capacity ▪ Monitor adanya
- Konjungtiva pucat Jumlah limfosit penurunan BB dan
- Denyut nadi lemah gula darah
tekanan darah, perubahan ▪ Monitor lingkungan
nafas, nadi dan dilatasi selama makan
pupil) ▪ Jadwalkan
- Tingkah laku ekspresif pengobatan dan
(contoh : gelisah, merintih, tindakan tidak
menangis, waspada, selama jam makan
▪ Monitor turgor kulit
▪ Monitor mual dan
muntah
 ▪ Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
▪ Monitor intake
nuntrisi
▪ Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
▪ Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
▪ Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
▪ Kelola pemberan
anti emetik
▪ Anjurkan banyak
minum
▪ Pertahankan terapi
IV line
▪ Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan avitas oval
Senin/20 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
des dengan: ❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian
2021/pk Agen injuri (biologi, kimia, ❖ pain control, nyeri secara
11.15 fisik, psikologis), kerusakan ❖ comfort level komprehensif
wita jaringan Setelah dilakukan tinfakan termasuk lokasi,
keperawatan selama …. karakteristik, durasi,
DS: Pasien tidak mengalami frekuensi, kualitas
-Pasien mengatakan nyeri pada nyeri, dengan kriteria hasil: dan faktor
perut  Mampu mengontrol nyeri presipitasi
DO: (tahu penyebab nyeri, ▪ Observasi reaksi
-Posisi untuk menahan nyeri mampu menggunakan nonverbal dari
-Tingkah laku berhati-hati tehnik nonfarmakologi ketidaknyamanan
-Gangguan tidur (mata sayu, untuk mengurangi nyeri, ▪ Bantu pasien dan
tampak capek, sulit atau mencari bantuan) keluarga untuk
gerakan kacau, menyeringai)  Melaporkan bahwa nyeri mencari dan
-Terfokus pada diri sendiri berkurang dengan
-Perubahan autonomic dalam menggunakan manajemen
tonus otot (mungkin dalam nyeri
rentang dari lemah ke kaku)  Mampu mengenali nyeri
-Tingkah laku ekspresif (contoh (skala,intensitas, frekuensi
: gelisah, merintih) dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam
rentang normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
menemukan
dukungan
▪ Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
▪ Kurangi faktor
presipitasi nyeri
▪ Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
▪ Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi: napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
▪ Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
▪ Tingkatkan istirahat
▪ Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
▪ Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :Ny.S No. RM :158099
Umur :65 tahun Dx Medis :Gastritis
Ruang rawat : Puskesmas Gerokgak Alamat : Lingkungan Mawar Bd. Petak

Hari,
Diagnosa Respon (Evaluasi Para
tgl, Implementasi Keperawatan
Keperawatan Formatif) f
jam
Senin 1.Defisit volume -Memonitor catatan intake dan -Pasien masih mual
,20/1 cairan berhubungan output yang akurat muntah
2/202 dengan masukan -Memonitor status hidrasi -Pasien merasa haus
1 cairan ( kelembaban membran -Urine sedikit
Pk inadekuat/kehilanga mukosa, nadi adekuat, -Pasien masih
11.15 n cairan tekanan darah ortostatik ), merasa lemas
wita jika diperlukan -TD 130/80mmhg
-Monitor vital sign setiap Nadi 88x/mnt
15menit – 1 jam RR 20x/mnt
-Kolaborasi pemberian cairan S : 36.6 C
IV
RL loding 500 cc
-Memonitor status nutrisi
-Memerikan cairan oral
-Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan

Senin 2.Ketidakseimbangan - Mengkaji adanya alergi - Pasien dan

,20/1 nutrisi kurang dari makanan keluarga mengerti
2/202 kebutuhan tubuh - Memonitor adanya penurunan yang dijelaskan
1 bedhubungan BB dan gula darah petugas
Pk dengan masukan - Memonitor mual muntah - Pasien dan
11.15 nutrisi inadekuat - Kolaborasi dengan ahli gizi keluarga setuju
wita ditandai dengan - Mengajarkan pasien dan tentang tindakan
anorexia,mual,munta keluarga dalam perencanaan petugas
h diet - Pasien masih
- Kolaborasi dalam pemberian mual dan muntah
terapy : - Nyeri perut (+)
- Ranitidin 50mg (iv)
- Ondancentron 4mg (iv)
- Omeprazole 20mg (oral)
 - Memberikan edukasi tentang
pentingnya nutrisi dan
mungurangi faktor penyebab
keluhan.

Senin 3. Nyeri akut ▪ Melakukan pengkajian nyeri - Pasien tampak

,20/1 berhubungan dengan secara komprehensif kesakitan,merintih
2/202 agen injuri termasuk lokasi, - Nyeri tekan pada
1 (biologis,kimia, fisik karakteristik, durasi, epigastrium
Pk psikologi),kerusakan frekuensi, kualitas dan faktor - Skala nyeri 4
11.15 jaringan presipitasi - Wajah tampak
wita ▪ Mengbservasi reaksi meringis
nonverbal dari - TD 130/80 mmhg
ketidaknyamanan Nadi 88 x/mnt
▪ Membantu pasien dan RR 20 x/mnt
keluarga untuk mencari dan S 36.6 C
menemukan dukungan
▪ Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
▪ Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
▪ Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
▪ Kolaborasi dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Paracetamol 1gr (iv)
▪ Menganjurkan untuk
meningkatkan istirahat
▪ Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
▪ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :Ny.S No. RM :158099

Umur :65 tahun Dx Medis :Gastritis
Ruang rawat : Puskesmas Gerokgak Alamat : Lingkungan Mawar Bd. Petak

Hari/
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif (SOAP) Paraf
tgl/jam
Senin, 1. Defisit volume cairan berhubungan S : Pasien mengatakan sudah
20/12/21 dengan masukan cairan membaik dan tidak lemas
Pk 11.45 inadekuat/kehilangan cairan lagi
wita O: k/u baik, kes : CM,
mukosa mulut lembab,
urine (+) jernih,muntah
(-), minum peroral (+)
TD : 120/80 mmhg
RR : 20x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
S : 36.5 C
A : masalah sudah teratasi
P : Lanjutkan intervensi di
rumah
Senin, 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S : Pasien mengatakan sudah
20/12/21 kebutuhan tubuh bedhubungan dengan tidak muntah lagi
Pk 11.45 masukan nutrisi inadekuat ditandai O: k/u baik, kes : CM,
wita dengan anorexia,mual,muntah mukosa mulut lembab,
urine (+) jernih,muntah
(-), minum peroral (+)
TD : 120/80 mmhg
RR : 20x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
S : 36.5 C
A : masalah sudah teratasi
P : Lanjutkan intervensi di
rumah
Senin, 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen S : Pasien mengatakan nyeri
20/12/21 injuri (biologis,kimia, fisik perut sudah berkurang
Pk 11.45 psikologi),kerusakan jaringan O: k/u baik, kes : CM, wajah
wita tampak rileks,nyeri tekan
pada epigastrium (+) skala
 nyeri 2
TD : 120/80 mmhg
RR : 20x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
S : 36.5 C
A : masalah sudah teratasi
P : Lanjutkan intervensi di
rumah