MAKALAH

KEPERAWATAN PALIATIF
”ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK”

Disusun Oleh:
Laili Ihda Isrina 1130019056
Lintang Aulia Mauludi 1130019086
Yuliawati 1130019039
Fitriani Nurhayati 1130019082
Nike Ni'amil Akmalia 1130019076
Puteri Wulaningtyas 1130019066
Alfriedo Arinda Dwipa 1130019111

Dosen Pembimbing:
Iis Noventi, S.Kep. Ns.,M.Kes

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
2020/2021

2
DAFTAR ISI
Daftar isi................................................................................................................................i
BAB 1 ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF.............................................................1
1.1 Pengkajian..........................................................................................................1
1.2 Analisis Data......................................................................................................8
1.3 Diagnosa Keperawatan......................................................................................10
1.4 Intervensi keperawatan......................................................................................10
1.5 Implementasi......................................................................................................17
1.6 Evaluasi..............................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................23

i
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508,
FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57
SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

Nama Mahasiswa : Kelompok 1 Tanggal Pengkajian : 6 November 2021
NIM :- Jam pengkajian : 10.00
Tempat Praktik : RS Islam Surabaya
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 26XXX
Informan : Tn. R
B. ALASAN MASUK

Ny. S diantar keluarga ke RS Islam Surabaya pada tanggal 6 November 2021 sekitar pukul
09:00 WIB dengan keadaan tangan kanannya bengkak, sering merasa haus, BAK 2-3x/hari,
dan nyeri di sekitar pinggangnya, keluarga menggatakan klien tidak ada riwayat penyakit
Gagal Ginjal tetapi ibu pasien memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronik, keluarga
mengatakan bahwa pasien pernah mempunyai Riwayat Penyakit masa lalu hipertensi dan
gastritis, keluarga pasien juga menceritakan bahwa pasien dalam masa pelayanan Long Term
Care sudah dari 8 tahun yang lalu. Keluarga selalu Memberikan Support kepada klien, pasien
di larikan ke RS.Islam Surabaya Pasien terlihat lemas, pucat dan mengeluh sakit Skala nyeri :

1
3 (0-10) dengan tanda-tanda vital S : 38,7 oC, TD : 160/90 mmHg, N : 100 x/menit, RR : 30
x/menit.

C. PENGKAJIAN

i. Biodata Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Suka Mulyo, Surabaya
No. Registier : 26XXX
Ruangan/kamar : Ruang Melati II/ P.D Wanita
Diagnosa Medis : CKD Stage V
ii. Keluhan Utama
Pasien mengeluh tangan kanannya bengkak, sering merasa haus, BAK 2-3x/hari, dan
nyeri di sekitar pinggangnya.
iii. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan sering mengalami sakit dibagian pinggang karena
kurang minum.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien berbaring di tempat tidur
b) Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengeluh sakit seperti kram pada daerah perut.
2. Bagaimana dilihat
Pasien terbaring lemas ditempat tidur sambil memegang pinggangnya
karena merasa sakit.
c) Region
1. Dimana lokasinya

2
 Pasien mengeluh sakit pada pinggangnya.
2. Apakah menyebar
Menyebar sampai ke perut.
d) Severity
Akibat penyakitnya pasien sering merasa haus dan BAK 2-3x/hari.
e) Time
Nyeri sering timbul pada saat pasien melakukan aktivitas.
iv. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a) Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi dan gastritis
b) Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Berobat ke dokter
c) Pernah dirawat/dioperasi : Tidak pernah
d) Lama dirawat : Tidak ada
e) Alergi : Tidak ada alergi obat, makanan dan minuman.
v. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Orang tua : Ibu memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronik
b) Saudara kandung : Tidak ada riwayat penyakit keturunan
c) Penyakit keturunan yang ada : Tidak ada penyakit keturunan
d) Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa
e) Anggota keluarga yang meninggal : Ny.M (Ibu Ny.S)
f) Penyebab meninggalnya : Penyakit gagal ginjal kronik
vi. Riwayat Obstetrik
G: 3 P: 3 A: -
vii. Riwayat Keadaan Psikososial
a) Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakit yang di deritanya berasal dari tuhan dan pasien
hanya bisa menerimanya.
b) Konsep Diri
Gambaran diri : Ny.A mengatakan menyukai tubuhnya
Ideal diri : Ny.A mengatakan agar cepat sembuh
Harga diri :Ny.A mengatakan bahagia akan hidupnya.
Peran diri : Ny.A berperan sebagai istri dan ibu
Identitas : Ny.A seorang ibu rumah tangga
c) Keadaan Emosi
3
 Keadaan emosional klien baik
d) Hubungan sosial
Orang yang berarti : Anak
Hubungan dengan keluarga : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
e) Spiritual
Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam
Kegiatan ibadah : Kegiatan ibadah pasien adalah sholat dan mengaji.
viii. Status Mental
Tidak ada kelainan status mental, penampilan Ny.A tidak rapi, afek; sesuai, interaksi
selama wawancara; kooperatif, dan memori; tidak ada gangguan daya ingat.
ix. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Pasien terlihat lemas, pucat dan mengeluh sakit.
b) Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh : 38,7oC
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Pernafasan : 30 x/menit
- Skala nyeri : 3 (0-10)
- TB : 160 cm
- BB : 47 kg
c) Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bentuk bulat
- Ubun-ubun : Tidak ada benjolan
- Kulit kepala : Tidak bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tumbuh tidak merata dan beruban
- Bau : Tidak ada bau khas
- Warna kulit : Pucat
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
4
- Struktur wajah : Simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
- Kornea dan Iris : Tidak ada kelainan dan iris berwarna cokelat serta
berbatas jelas.
Hidung
- Tulang Hidung dan posisi septum nasi : Simetris dan tepat di medial
- Lubang Hidung : Normal
- Cuping Hidung : Tidak ada
Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris
- Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan
- Lubang telinga : Paten dan normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan Gusi dan Gigi : Caries gigi (+)
- Keadaan Lidah : Kurang bersih
Leher
- Posisi Trachea : Normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran
- Suara :Normal
- Kelenjar Limfae : Tidak ada pembesaran
- Vena Jugularis : Tidak ada distensi
- Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Tidak bersih
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Tidak elastis
- Kelembaban : Kering
- Kelainan pada kulit :Kemerahan di tangan sebelah kiri dikarenakan
terapi hemodialisis.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Normal dan simetris
- Warna payudara dan areola : Areola hitam
5
 - Kondisis payudara dan putting : Bersih dan normal
- Produksi ASI : Tidak ada
- Aksilla dan clavicula : Tidak ada benjolan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal
- Pernafasan : 30 x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : Gerak dada normal
- Perkusi : Suara redup
- Auskultasi : Suara nafas ronchi
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak ada sianosis
- Palpasi : Pulsasi teraba
- Perkusi : Suara dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Normal dan datar
- Auskultasi : Tidak dilakukan
- Palpasi : Nyeri saat ditekan
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra): Sudah ada rambut pubis dan normal
- Anus dan perineum : Normal
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
- Kesimetrisan otot : Simetris
- Edema : Edema terdapat di tangan sebelah kanan derajat +1 CRT >2 detik.
Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan.
x. Pola Kebersihan Sehari-hari
a) Pola Makan dan Minum
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada alergi
- Mual dan Muntah : Ada mual dan muntah
- Jumlah dan jenis makanan : Nasi dan ikan
6
 - Waktu pemberian cairan/minum : Pagi jam 07:00, siang jam 14:00, malam
jam 20:00
- Masalah makanan dan minum : Tidak nafsu makan dan berat badan
menurun.
b) Perawatan diri/Personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Terdapat caries gigi
- Pemeliharaan kuku : Kuku panjang dan kotor
c) Pola kegiatan/Aktivitas
Aktivitas klien seperti mandi, makan, berhias dan ibadah dilakukan secara
sebagian dengan dibantu oleh suaminya.
d) Pola Eliminasi
BAB
- Pola BAB : 1 x/hari
- Karakter feses : Kuning, lunak, berbau khas
- Riwayat pendarahan : Tidak ada
- Diare : Tidak ada diare
- Penggunaan Laktasif : Tidak pernah
BAK
- Pola BAK : 2-3 x/hari
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Sulit BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Gagal ginjal
- Penggunaan diuretik : Ada
- Upaya mengatasi masalah : Berbaring di tempat tidur
e) Mekanisme Koping
Mekanisme Koping Ny.S adaptif

7
Analisa data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Jarang minum air putih Kelebihan volume
(3-4x/hari) cairan
Pasien mengatakan
sebelum sakit jarang
Kerusakan fungsi ginjal
minum air putih, hanya 3-4
gelas perhari. Pasien
Kerusakan glomerulus
mengatakan BAK tidak
lancar, air kencing sedikit Filtrasi glomerulus
dan warnanya kuning menurun
keruh, tangan sebelah
kanan membengkak. (GFR menurun) Retensi
DO : cairan
1. Edema pada tangan
Edema
kanan derajat 1
2. Turgor kulit tidak Kelebihan volume cairan
elastis
CRT pada ekstremitas atas
lebih dari 2 detik, BB 47 kg.
2 DS: Gagal ginjal Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
Pasien mengatakan
Anoreksia kebutuhan tubuh
nafsu makannya
Nafsu makan berkurang
berkurang, terkadang mual
dan muntah. DO: BB menurun
1. Pasien hanya
Nutrisi kurang dari
menghabiskan
kebutuhan tubuh
2. ¼ porsi makan
3. BB menurun 54 kg
menjadi 47 kg
TB 160 cm
3 DS: Sekresi eritropoetin Intoleransi aktivitas
menurun
Pasien mengatakan badan
terasa sangat lemas dan Hb menurun Anemia
Kelemahan
tidak bisa melakukan
aktivitas lainnya selain Penurunan aktivitas
hanya berbaring
Intoleransi aktivitas
DO:
1. Pasien tampak lemas

8
 Konjungtiva pucat
2. Aktivitas klien
dilakukan
diatas tempat tidur
3. Nyeritekan di
bagian abdomen.
Hb 8,4 mg/dl
4 DS: Gagal ginjal Defisit Perawatan Diri-
Pasien mengatakan Mandi
jarang Hb menurun
membersihkan tubuhnya
DO:
Pasien memiliki caries gigi Anemia
Lidah kurang bersih
Kulit kering Kelemahan
Rambut kotor dan tidak rapi
Kuku panjang dan kotor Penurunan aktivitas

Ketidakmampuan
melakukan aktivitas
mandiri

Defisit Perawatan Diri

5 DS: Jarang minum air putih Ketidakefektifan pola
Pasien mengatakan sesak (3-4x/hari) nafas
nafas jika meminum banyak
air. Kerusakan fungsi ginjal
DO:
TD: 160/90 mmHg P: 30
kali/menit Kerusakan glomerulus
HR: 100 kali/menit
T: 3 Filtrasi glomerulus
Perkusi paru: redup Napas menurun
dangkal (dispnea) Bibir (GFR menurun)
pucat
Retensi cairan

Edema

Cairan masuk ke paru

Edema paru

9
 Difusi O2 dan CO2 paru
terganggu

Hiperventilasi

Perubahan pola nafas

Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan ditandai
dengan edema, asupan melebihi haluaran.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurangnya asupan makanan ditandai dengan klien mengeluh tidak nafsu makan,
terkadang mual dan muntah, makan 3 kali sehari namun tidak pernah habis, dan
penurunan berat badan dari 54 kg menjadi 47 kg.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai dan

kebutuhan oksigen dibuktikan dengan Pasien mengatakan badan terasa sangat lemas
dan tidak bisa melakukan aktivitas lainnya selain hanya berbaring

4. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan Pasien

mengatakan jarang membersihkan tubuhnya.

5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan nafas dibuktikan dengan

Pasien mengatakan sesak nafas jika meminum banyak air.
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1. Kelebihan volume cairan Status Cairan (L.03028) Resusitasi Cairan
Kode : D.0022 Setelah dilakukan (I.03139)
Kategori :Fisiologis tindakan keperawatan 3 Definisi :
Subkategori : Nutrisi dan x 24 jam diharapkan Memberikan cairan
Cairan pasien menunjukan : intravena dengan cepat
Definisi : Peningkatan volume 1. Turgor kulit dari sesuai indikasi
cairan intravaskuler, interstisiel, skala 1 Tindakan :
dan/atau intraseluler. (Menurun) Observasi
Penyebab : menjadi skala 4 1. Monitor kelebihan
1. Gangguan mekanisme (Cukup cairan

10
 regulasi meningkat) 2. Monitor output
2. Kelebihan asupan cairann 2. Output cairan cairan tubuh (mis.
3. Kelebihan asupan dari skala 1 Urin, cairan
natrium (Menurun) nasogastrik, cairan
4. Gangguan aliran balik menjadi skala 5 selang dada)
vena (Meningkat) 3. Monitor tanda dan
5. Efek agen farmakologis 3. Pengisian vena gejala edema paru
(mis. Kortikosteroid, dari skala 1 Terapeutik
chiorpropamide, (Menurun) 1. Pasang jalur IV
tolbutamide, vincristine, menjadi skala 5 berukuran besar
tryptilinescarbamazepine) (Meningkat) (mis. Nomor 14
Gejala dan Tanda Mayor 4. Dispnea dari atau 16)
skala 1
a. Subjektif 2. Berikan infus
(Meningkat)
1. Ortopnea menjadi skala 5 cairan kristaloid 1-
(Menurun)
2. Dispnea 2 L pada dewasa
5. Ederna anasarka
3. Paroxysmal noctumal Kolaborasi
dari skala 1
dyspnea 1. Kolaborasi
(Meningkat)
b. Objektif penentuan jenis dan
menjadi skala 4
1. Edema anasarka jumlah cairan (mis.
(Cukup menurun)
dan/atau edema Kritaloid, koloid)
6. Edema perifer
parofer
dari skala 1
2. Berat badan
(Menurun)
meningkat dalam
menjadi skala 4
waktu singakat
(Cukup menurun)
3. Jugular venous
7. Berat badan dari
pressure dan/atau
skala 1
Central Venous
(Meningkat)
4. Refleks hepatojugular
menjadi skala 5
positif
(Menurun)
Gejala dan Tanda Minor
8. Distensi vena
a. Subjektif
juguralis dari
(Tidak tersedia)
skala 1
b. Objektif
(Meningkat)
1. Disertai vena
11
 jugularis menjadi skala 5
2. Hepatomegali (Menurun)
3. Kadar Hb/Ht turun 9. Konsistensi urine
4. Oliguria dari skala 1
5. Intake lebih banyak (Meningkat)
dari output (balans menjadi skala 5
cairan positif) (Menurun)
6. Kongesti paru 10. Jugular Venous
Pressure dari
skala 1
(Memburuk)
menjadi skala 5
(Membaik)
11. Oliguria dari
skala 1
(Memburuk)
menjadi skala 4
(Cukup
membaik)
12. Intake cairan dari
skala 1
(Memburuk)
menjadi skala 5
(Membaik)
2. Ketidakseimbangan nutrisi: Status nutrisi (L.03030) Edukasi nutrisi (L.12395)
kurang dari kebutuhan tubuh : Setelah dilakukan Definisi :
Defisit nutrisi tindakan keperawatan 3 Memberikan informasi
Kode : D.0019 x 24 jam diharapkan untuk meningkatkan
Kategori : Fisiologis pasien menunjukan : kemampuan pemenuhan
Subkategori : Nutrisi dan 1. Porsi makanan kebutuhan nutris.
Cairan yang dihabiskan Tindakan :
Definisi : dari skala 1 Obsevasi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk (Menurun) 1. Periksa status gizi,
memenuhi kebutuhan menjadi skala 4 status alergi,

12
metabolisme. (Cukup program diet,
Penyebab : meningkat) kebutuhan dan
1. Kurangnya asupan 2. Verbalisasi kemampuan
makanan keinginan untuk pemenuhan
2. Ketidak mampuan meningkatkan kebutuhan gizi
mencerna makanan nutrisi dari skala 2. Identifikasi
3. Ketidak mampuan 1 (Menurun) kemampuan dan
memngabsorsi nutrisi menjadi skala 5 waktu yang tepat
Gejala dan Tanda Mayor (Meningkat) menerima
a. Subjektif 3. Pengetahuan informasi
(Tidak tersedia) tentang pilihan Terapeutik
b. Objektif makanan yang 1. Persiapkan materi
1. Berat badan menurun sehat dari skala 1 dan media seperti
minimal 10% di bawah (Menurun) jenis-jenis, tabel
rentang ideal menjadi skala 5 makanan penukar,
Gejala dan Tanda Minor (Meningkat) cara mengelola,
a. Subjektif 4. Pengetahuan cara menakar
1. Cepat kenyang setelah tentang standar makanan
makan asupan nutrisi 2. Jadwaklan
2. Kram/nyeri abdomen yang tepat tepat pendidikan
3. Nafsu makan menurun dari skala 1 kesehatan sesuai
b. Objektif (Menurun) kesepakatan
1. Bising usus hiperaktif menjadi skala 5 3. Berikan
2. Otot pengunyah lemah (Meningkat) kesempatan untuk
3. Otot menelan lemah 5. Perasaan cepat bertanya
4. Memberan mukosa pucat kenyang dari Edukasi
skala 1 1. Jelaskan pada
(Meningkat) pasien dan keluarga
menjadi skala 5 alergi makanan,
(Menurun) makanan yang
6. Berat badan dari harus dihindari,
skala 1 kebutuhan jumlah
(Memburuk) kalori, jenis
menjadi skala 5 makanan yang yang
13
 (Membaik) dibutuhkan pasien
7. Frekuensi makan 2. Ajarkan cara
dari skala 1 melaksanakan diet
(Memburuk) sesuai program
menjadi skala 4 3. Jelaskan hal-hal
(Cukup yang dilakukan
membaik) sebelum
8. Nafsu makan dari memberikan makan
skala 1 (mis. Perawatan
(Memburuk) mulut, penggunaan
menjadi skala 5 gigi palsu, obat-
(Membaik) obatan yang harus
diberikan sebelum
makanan)
4. Ajarkan
pasien/keluarga
memonitor asupan
kalori dan makanan
(mis. Menggunakan
buku harian)
5. Ajarkan pasien dan
keluarga memantau
kondisi kekurangan
nutrisi
6. Anjurkan
mendemonstrasikan
cara memberi
makan, menghitung
kalori, menyiapkan
makanan sesuai
program diet.
3. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Terapi aktivitas (I.05186)
Kode : D.0066 (L.05047) Definisi :
Subkategori : Aktivitas/Istirahat Setelah dilakukan Menggunakan aktivitas

14
Definisi : tindakan keperawatan 3 fisik, kongnitif, sosial, dan
Ketidak cukupan energi untuk x 24 jam diharapkan spiritual tertentu untuk
melakukan aktivitas sehari-hari pasien menunjukan : memulihkan keterlibatan
Penyebab : 1. Kemudahan frekuensi, atau durasi
1. Ketidak seimbangan dalam melakukan aktivitas individu atau
antara suplai dan aktivitas sehari- kelompok.
kebutuhan oksigen hari dari skala 1 Tindakan :
2. Tirah baring (Menurun) Observasi
3. Kelemahan menjadi skala 5 1. Identifikasi defisit
4. Imobilitas (Meningkat) tingkat aktivitas
5. Gaya hidup monoton 2. Kecepatan 2. Identivikasi
Gejala dan Tanda Mayor berjalan dari kemampuan
a. Subjektif skala 1 berpartisipasi
1. Mengeluh lelah (Menurun) dalam aktivitas
b. Objektif menjadi skala 5 tertentu
1. Frekuensi jantung (Meningkat) 3. Identivikasi strategi
meningkat >20% dari 3. Jarak berjalan meningkatkan
kondisi istirahat dari skala 1 partisipasi dalam
Gejala dan Tanda Minor (Menurun) aktifitas
a. Subjektif menjadi skala 5 4. Monitor respons
1. Dispnea saat/setelah (Meningkat) emosional, fisik,
aktivitas 4. Keluhan lelah sosial, dan spiritual
2. Merasa tidak nyaman dari skala 1 terhadap aktivitas
setelah beraktivitas (Menngkat) Terapeutik
3. Merasa lelah menjadi skala 5 1. Fasilitasi fokus
b. Objektif (Meurun) pada kemampuan,
1. Tekanan darah 5. Perasaan lemah bukan defisit yang
berubah >20% dari dari skala 1 dialami
kondisi istirahat (Meningkat) 2. Koordinasikan
2. Gambaran EKG menjadi skala 4 pemilihan aktivitas
menunjukan aritmia (cukup menurun) sesuai usia\
saat/setelah aktivitas 3. Fasilitasi pasien
3. Gambaran EKG dan dan keluarga
menunjukan iskemia dalam
15
4. Sianosis menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang
dipilih
4. Fasilitasi aktivitas
fisik rutin (mis.
Ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri)
sesuai kebutuhan
5. Tingkatkan
aktivitas fisik untuk
memelihara berat
badan, jika sesuai
6. Libatkan keluarga
dalam aktivitas,
jika perlu
7. Fasilitasi pasien dn
keluarga memantau
kemajuannya
sendiri untuk
mencapai tujuan
8. Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas
sehar-hari
9. Berikan penguatan
positif atas
partisipasi dalam
aktivitas
Edukasi
1. Jelaskan metode
aktivitas fisik
sehari-hari, jika
16
 perlu
2. Ajarkan cara
melakukan
aktivitas yang
dipilih
3. Anjurkan
melakukan
aktivitas fisik,
sosial, spiritual, dan
kognitif dalam
menjaga fungsi dan
kesehatan
4. Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok atau
terapi, jika sesuai

Implementasi Keperawatan
No Tanggal/Jam Tindakan Respon Pasien
1. 06 1. Memonitor kelebihan cairan 1. Cairan sudah mulai stabil
November 2. Memonitor output cairan 2. Urin : 1500ml
2021 tubuh (mis. Urin, cairan 3. Tidak ditemukan tanda dan
07:00 WIB nasogastrik, cairan selang gejala paru
dada) 4. Pasien mengatakan sedikit
10:00 WIB 3. Memonitor tanda dan gejala sakit saat tindakan
edema paru berlangsung, namun pasien
11:00 WIB 4. Memasang jalur IV tetap koopertif
berukuran besar (mis. Nomor 5. Pasien kooperatif dalam
13:00 WIB 14 atau 16) tindakan
5. Memberikan infus cairan 6. Kolaborasi telah
14:00 WIB kristaloid 1-2 L pada dewasa dilaksanakan
6. Melakukan kolaborasi
15:00 WIB penentuan jenis dan jumlah
cairan (mis. Kritaloid, koloid)

17
2. 07 1. Memeriksa status gizi, status 1. Pasien merasa sedikit lemas,
November alergi, program diet, pasien berkata kurang nafsu
2021 kebutuhan dan kemampuan makan.
07.00 WIB pemenuhan kebutuhan gizi 2. Pasien tampak siap menerima
2. Mengidentifikasi kemampuan informasi
07.30 WIB dan waktu yang tepat 3. Pasien kooperatif dalam
menerima informasi kegiatan
08.00 WIB 3. Mempersiapkan materi dan 4. Pasien setuju dan kooperatif
media seperti jenis-jenis, dengan jadwal yang telah
08.20 WIB tabel makanan penukar, cara dibuat
mengelola, cara menakar 5. Pasien aktif bertanya
08.35 WIB makanan mengenai kesepakatan
4. Menjadwalkan pendidikan penjadwalan
08.45 WIB kesehatan sesuai kesepakatan 6. Pasien maupun keluarga
5. Memberikan kesempatan kooperatif mendengarkan dan
09.00 WIB untuk bertanya memahami penjelasan perawat
6. Menjelaskan pada pasien dan 7. Pasien mampu mengulang
09.30 WIB keluarga alergi makanan, cara melaksanakan program
makanan yang harus diet yang dijelaskan perawat
10.00 WIB dihindari, kebutuhan jumlah 8. Pasien kooperatif
kalori, jenis makanan yang mendengarkan serta
11.00 WIB yang dibutuhkan pasien mememahami penjelasan
7. Mengajarkan cara perawat
11.30 WIB melaksanakan diet sesuai 9. Pasien dan keluarga mampu
program memahami serta
8. Menjelaskan hal-hal yang mempraktekkan penjelasan
dilakukan sebelum 10. Pasien dan keluarga
memberikan makan (mis. koopertif mampu memahami
Perawatan mulut, penjelasan
penggunaan gigi palsu, obat- 11. Pasien dan keluarga mampu
obatan yang harus diberikan mendemonstrasikan cara
sebelum makanan) pemberian makan,
9. Mengajarkan pasien/keluarga menghitung kalori,

18
 memonitor asupan kalori dan menyiapkan makanan sesuai
makanan (mis. Menggunakan program diet.
buku harian)
10. Mengajarkan pasien dan
keluarga memantau kondisi
kekurangan nutrisi
11. Menganjurkan
mendemonstrasikan cara
memberi makan, menghitung
kalori, menyiapkan makanan
sesuai program diet.
3. 08 1. Mengidentifikasi defisit 1. Pasien tampak
November tingkat aktivitas beraktifitas normal
2021 2. Mengidentivikasi namun tidak banyak
07.00 WIB kemampuan berpartisipasi keluar dari bangsal
dalam aktivitas tertentu 2. Pasien dapat
07.30 WIB 3. Mengidentivikasi strategi berpartisipasi dalam
meningkatkan partisipasi aktifitas
08.00 WIB dalam aktifitas 3. Pasien tampak
4. Memonitor respons kooperatif
08.30 WIB emosional, fisik, sosial, 4. Respon pasien dalam
dan spiritual terhadap emosional, fisik, sosial,
09.00 WIB aktivitas dan spiritual baik.
5. Memfasilitasi fokus pada 5. Pasien kemampuan yang
09.30 WIB kemampuan, bukan defisit dimilikinya
yang dialami 6. Pasien memahami dan
10.00 WIB 6. Mengkoordinasikan kooperatif
pemilihan aktivitas sesuai 7. Pasien puas dengan
10.30 WIB usia fasilitas yang disediakan
7. Memfasilitasi pasien dan 8. Pasien merasa puas
11.00 WIB keluarga dalam dengan fasilitas yang
menyesuaikan lingkungan disediakan
11.30 WIB untuk mengakomodasi 9. Pasien melakukan
aktivitas yang dipilih arahan aktivitas rutin

19
 12.00 WIB 8. Memfasilitasi aktivitas yang dianjurkan
fisik rutin (mis. Ambulasi, 10. Keluarga mengatakan
12.30 WIB mobilisasi, dan perawatan siap membantu pasien
diri) sesuai kebutuhan 11. Pasien dan keluarga
9. Meningkatkan aktivitas mengatakan mampu
fisik untuk memelihara memantau kemajuan
berat badan, jika sesuai pasien
10. Melibatkan keluarga 12. Pasien memahami
dalam aktivitas, jika perlu panjadwalan yang telah
11. Memfasilitasi pasien dn dijadwalkan
keluarga memantau 13. Pasien kooperatif saat
kemajuannya sendiri untuk tindakan berlangsung
mencapai tujuan 14. Pasien memahami
12. Menjadwalkan aktivitas metode yang dijelaskan
dalam rutinitas sehar-hari 15. Pasien mampu
13. Memberikan penguatan mengulang/mendemonst
positif atas partisipasi rasikan ulang aktivitas
dalam aktivitas yang dipilih
14. Menjelaskan metode 16. Pasien mengatakan
aktivitas fisik sehari-hari, bersedia melakukan
jika perlu tindakan yang
15. Mengajarkan cara dianjurkan
melakukan aktivitas yang 17. Pasien mengatakan
dipilih sebelumnya juga sering
16. Menganjurkan melakukan mengikuti terapi-terapi
aktivitas fisik, sosial, yang ada di masyarakat
spiritual, dan kognitif umum
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
17. Menganjurkan terlibat
dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai

Evaluasi

20
Hari / tgl Evaluasi

06 S:
November 1. Px mengatakan sebelum sakit jarang minum air putih, hanya 3-4
2021 gelas perhari
2. Px mengatakan BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan
warnanya kuning keruh, tangan sebelah kanan membengkak
O:
Cairan sudah mulai stabil, urin sebanyak 1500ml, tidak ditemukan tanda
dan gejala paru, pasien kooperatif dalam tindakan
A:
Masalah teratasi sebagaian
P:
Intervensi dilanjutkan

07 S:
November 1. Px mengatakan nafsu makannya berkurang terkadang mual dan
2021 muntah.
O:
Pasien tampak siap menerima informasi dan pasien kooperatif dalam
kegiatan
A:
Masalah teratasi sebagaian
P:
Intervensi dilanjutkan
08 S:
November 1. Pasien mengatakan bacaan terasa sangat lemas dan tidak bisa
2021 melakukan aktivitas lainnya selain hanya berbaring
O:
Pasien tampak beraktifitas normal namun tidak banyak keluar dari
bangsal. Pasien melakukan arahan aktivitas rutin yang dianjurkan. Pasien
dapat berpartisipasi dalam aktifitas
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

21
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta: DPP
PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Jakarta: DPP
PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Jakarta: DPP
PPNI

22