RESUME PADA TN.

E DENGAN CKD DI RUANG HEMODIALISA

RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

2020

Disusun Oleh:

KARTIKA YULIANTI

1904067

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2020
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME PADA TN. E DENGAN CKD DI RUANG HEMODIALISA

RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

2020

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ns. Andreas Budi.K, S.Kep., SH., MH Nimsi Melati, S.Kep,.Ns.,MAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA
 NO. RM : 02023xxx ………………………..
2020 ASESMEN AWAL DAN STATUS HARIAN NAMA : Tn. E………………………………..

UNIT HEMODIALISA TGL LAHIR : 13/07/1988………UMUR: 32…

JENIS KELAMIN : P/L

Tanggal Kunjungan : 20-10 – 2020 Jam 06 : 30 WIB

: Pasien Sendiri Keluarga Orang lain Nama : ……….. Hubungan …………….
Perlu Penerjemah Bahasa : Tidak Ya, Bahasa : ………………………………
d
MRS : Datang sendiri Diantar keluarga Rujuk Dari : …….
d
No Mesin : 14 HD ke 356 Tipe Dialiser, N/R : FX Fresensius

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (INFORMASI)

Keluhan utama : Sesak Nafas Mual, Muntah Gatal-gatal lain-lain: Tidak ada
Diagnosis Medis : CKD Stage V on HD…………………………………………………………………..……………
Riwayat kesehatan lalu : Pasien mengatakan dari HD kemarin tidak ada keluhan, HD 1 minggu 2 kali (selasa & jumat)
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada Penisilin, reaksi gatal-gatal
Nyeri : Tidak Ya, Skala : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lingkari yang sesuai). Jenis : Akut … Kronis
Suhu : …36,0….. C o
Nadi 82 X/menit Tekanan darah: 175/93 mmHg Nafas : 20 X/menit
BB Pre HD : 66,4 kg BB Post HD : 64,4 Kg BB Kering : 63,0 Kg Tinggi Badan : 165 cm
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Sedang Buruk Lain-
P
lain……………..
Konjungtiva : Tidak Anemis Anemis Lain-lain ……….
Ekstremitas : Tidak Edema/dehidrasi Edema Dehidrasi Edema anarsaka
HD
Catheter
Skrining Gizi (NRS)
Indek massa tubuh (IMT) > 23, 0 Ya Tdk Penurunan asupan makan 1 minggu terakhir Ya Tdk
(IMT=63, 0/1,652 ) = 23,1 kg/m2)
Kehilangan BB tidak direncanakan dalam 3 bulan terakhirYa Tdk Apakah pasien mengalami sakit berat Ya Tdk
Jika ada satu jawaban yam aka disarankan asesmen lanjutan gizi (oleh bagian gizi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Skrining Fungsional Skrining Psikologis
ADL : Mandiri Dibantu Tergantung Total Tenang Cemas Agitasi
Hambatan komunikasi : Tidak ada Ada, Jelaskan …………………………………………………………
Ada, Jelaskan …………………………………………………………
Ada, Jelaskan Orang Tuannya………………………………………
Keyakinan/tradisi/budaya/ yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan Tidak ada Ada : ..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ASESMEN RISIKO JATUH
No Variabel Nilai Skor TOTAL SKOR
1 Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 0
Tidak ada atau > 3 bulan 0 30
2 Kondisi >1 diagnosa penyakit 30 30
kesehatan <1 diagnosa penyakit 0 Kesimpulan :
3 Bantuan Perabot 30 0
ambulasi Krug/tongkat/walker 15
Tidak 0
ada/tirah
baring
4 Terapi heparin Terapi IV terus-menerus 20 0
 lock/iv Tidak 0 Tidak Berisiko (Skor 0 – 24)
5 Cara berjalan Kerusakan (terganggu) 20 0
Terdapat kelemahan 10
Terdapat 0
gangguan/ti
rah baring
6 Status mental Lupa keterbatasan 15 0
Sadar kemampuan diri 0
 ASESMEN AWAL DAN STATUS HARIAN NO. RM : 02023xxx…………………………...

NAMA : Tn. E………………………………..

UNIT HEMODIALISA
TGL LAHIR : 13/07/1988………UMUR: 32…
JENIS KELAMIN : P/L
INSTRUKSI MEDIS Dialisat :
Inisiasi Akut Rutin Pre-Op SLED …….……….… Asetat Bicarbonat
Condactivity
Temperatur
HEPARINISASI : Dosis Sirkulasi : …1000..iu, Dosis Awal :………… Tanpa Heparin LHMH : ……………
Program Bilas NaCl 0,9% : 100 ml/jam (1/2jam)
Catatan lain : TT & Nama Dokter
………………………………………………………………………………………….......... dr. Sapto Priatmo, Sp. PD
MASALAH KEPERAWATAN (DX)
1. Hipervolemia 6. Perfusi perifer tidak efektif 11. Resiko Syok
2. Gangguan pertukaran gas 7. Penurunan curah jantung 12. Gangguan integritas kulit
3. Gangguan integritas kulit 8. Resiko perdarahan 13. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
4. Nyeri: Akut/ Kronis 9. Resiko jatuh 14. Keletihan
5. Nusea 10. Ansietas 15. Hipertermia

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekapitulasi Pre, Intra, Post HD)

Gunakan teknik steril untuk memulai HD saat insersi & konesksi kateter Sesuaikan tekanan filtrasi untuk mengeluarkan cairan
yang diinginkan
Mulai HD sesuai protocol Hentikan HD sesuai indikasi
Berikan heparin sesuai SPO Lakukan perawatan akses vaskuler sesuai SPO
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat Penkes diet, perawatan AV Shunt
Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan Monitor tanda-tanda infeksi lokal dan iskemik
Monitor BB, Iintake dan output Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
Monitor vital sign dan mesin Hitung resiko jatuh
Monitor status hemodinamik Monitor tanda gejala perdarahan
Ajarkan cara membatasi cairan Pasang akses dengan paten dan fiksasi
Kolaborasi program HD Tutup bekas tusukan dengan kasa
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan Anjurkan untuk membatasi gerak
Kolaborasi produk darah jika perlu Identifikasi faktor resiko jatuh
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin ……………………………………………..
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Transfusi darah Pengaturan diet
Antipiretik Preparat besi Erytropoitin
Analgetik Pemberian Ca glukonas …………………
Analgetik Pemberian Ca glukonas …………………
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi Jam QB UF TD Nadi Suhu RR Intake(ml) Out-Take Keterangan TTD
(ml/ Rate (ml)
mnt) (ml) NaCl Dex Makan/ Lain UF Volume
0,9% 40% minum Lain
Pre 06.55 250 845 175/ 82 36,0 20 150 15 S:
93 - Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Pasien mengatakan berat badan naik 2 kg
O:
- BB pre HD 66,4 kg
- BB HD ke 355 64,4 kg
- Kenaikan BB 2 kg
Kartika
A: Masalah Hipervolemi

P: Lakukan Intervensi

Intra S:
07.25 250 845 36,0 18 100 300 795 - Pasi
Dialifer
08.25 250 845 36,5 20 841 O:
- Av
09.25 250 845 36,0 19 794
- Hep Kartika
10.25 250 845 36,2 20 772
- QB:

A: Resiko
Perdaraha
n

P:
Lakukan
intervensi

Post S:
11.25 250 845 36,0 20 100 200 421 - Pasien mengatakan sedikit lemas
- Pasien mengatakan setiap jalan di bantu dengan tongkat
O:
- Pasien memiliki 2 penyakit yaitu penyakit hipertensi dan penyakit
jantung
 A: Resiko Jatuh Kartika

P: Lakukan Intervensi

Jumlah : Jumlah: Balance:

3400+150+100+100+500 3.638 4.250 – 3.638 = + 612 ml

(Selisih BB, sisa priming,

dialifer, wash out, makan-
minum)
Total UF : 4.250 ml

Penyulit Selama HD Tidak ada

Evaluasi Keperawatan
Pre HD
S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- BB post HD 64,4 kg
- Balance cairan
- Nadi 82x/mnt irama reguler
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
Intra HD
S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Tidak ada tanda dan gejala prdarahan
- Tidak ada perdarahan selama HD
- UF Goal 3800
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
Post HD
S: Pasien mengatakan akan dibantu ibunnya saat pulang
O:
- Skala jatuh rendah 30
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
Discharge planning (gunakan form. Edukasi jika diperlukan
Selesai HD tanggal 20 - 10 - 2020…… Jam 11: 25 …. WIB
Akses Vaskuler Oleh : TT & nama Perawat yang bertugas
 ( …… ( … Reny Arthanti, AMK …. )
Kartika
Yulianti.
…. )
Evaluasi Medis
Obat Catatan Media TT & Nama Dokter
Dialifer dr. Sapto Priatmo, Sp. PD.

Observasi
Jam QB(ml/mnt) UF Volume UF Rate (ml) UF Goal AP/VP TMP CBV EBV Heparin
06.55 250 15 845 3800 -140/100 100 0,2 222 20
07.55 250 810 845 3800 -140/100 100 14,5 222 15
08.55 250 1651 845 3800 -140/100 100 28,1 222 10
09.55 250 2445 845 3800 -140/100 100 42,3 222 5
10.55 250 3217 845 3800 -140/100 100 55,7 222 0
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. E

Ruangan :Hemodialisa

Diagnosa Medis : CKD Stage V on HD

No DX Tanggal/Jam Catatan Perkembangan TTD

1. Pre HD Selasa, S:
DX 1 27/10/2020 - Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Hipervolmia - Pasien mengatakan berat badan naik 2
berhubungan 06.35 kg
dengan O:
gangguan - BB pre HD 66,4 kg Kartika
mekanisme - BB HD ke 355 64,4 kg
regulasi - Kenaikan BB 2 kg
dibuktikan
dengan A: Masalah Hipervolemia
DS:
- Pasien P: Lakukan Intervensi
mengatakan 1. Monitor status hemodinamik
tidak ada 2. Monitor intake dan output cairan
keluhan 3. Timbang BB pre HD dan post HD
- Pasien 4. Ajarkan cara membatasi cairan atau
mengatakan membatasi apa yang dimakan dan
berat badan minum dengan cara (cairan
naik 2 kg keluar+IWL)=cairan masuk
DO: 5. Kolaborasi program HD
- BB pre HD
66,4 kg 06: 40 I:
- BB HD ke 1. Menimbang BB pre HD dan post HD
355 64,4 kg Ds: Pasien mengatakan kenaikan BB Kartika
- Kenaikan 2 kg
BB 2 kg 06:45 Do: BB post HD ke 355 66,4 kg, BB
pre HD 64,8 kg
06:50 2. Mengkolaborasi program HD
Do: Program HD 4,5 jam, QB 250 Kartika
3. Memonitor status hemodinamik
(frekuensi jantung)
06:55 Ds:- Kartika
Do: Nadi 80x/mnt, irama reguler
4. Memonitor intake dan output cairan
 Ds: Pasien mengatakan baru minum Kartika
07.00 sedikit dan pipis baru sedikit
Do: -
5. Mengajarkan cara membatasi cairan
dengan meminum air kurang lebih Kartika
630 cc/24 jam – 945 cc/24 jam
dengan perhitungan (Cairan keluar
700 cc + IWL: 630 - 945 cc/24 jam =
1.330 – 1.645 cc/24 jam) Kartika
Ds: Pasien mengatakan akan minum
07.05 sedikit
E:
S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- BB post HD 64,4 kg Kartika
- Balance cairan
- Nadi 80x/mnt irama reguler
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
2. Intra HD Selasa, S:
DX 1 27/10/2020 - Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Resiko 06.55 O:
Perdarahan - Av Shunt terpasang di tangan kiri Kartika
dibuktikan - Heparin sirkulasi 1000 µi
dengan - QB: 250
gangguan
koagulasi A: Resiko Perdarahan
P: Lakukan Intervensi
1. Monitor tanda gejala perdarahan
2. Pasang akses dengan paten dan fiksasi
3. Tutup bekas tusukan dengan kasa
4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
5. Anjurkan untuk membatasi gerak
6. Kolaborasi produk darah jika perlu

I:
06.55 1. Memasang akses dengan paten dan
fiksasi Kartika
Ds:-
06.55 Do: Akses di hepafik dengan kuat
2. Menutup bekas tusukan dengan kasa
Ds: - Kartika
 Do: Bekas tusukan di tutup dengan
07.30 kasa kemudian di hepafik
3. Memonitor tanda gejala perdarahan Kartika
Ds: -
Do: Tidak ada rembesan di kasa bekas
07.35 suntikan
4. Menjelaskan tanda dan gejala Kartika
perdarahan
08.00 Ds: Pasien dan keluarga mengatakan
tahu, dan akan melapor jika ada Kartika
perdarahan
11.25 5. Menganjurkan untuk membatasi
gerak
Ds: pasien mengatakan akan
membatasi gerak
Kartika
E:
S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Tidak ada tanda dan gejala prdarahan
- Tidak ada perdarahan selama HD
- UF Goal 3800
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

3. Post HD Selasa, S:
DX 27/10/2020 - Pasien mengatakan sedikit lemas
Resiko Jatuh 11.25 O:
dibuktikan - Pasien memiliki 2 penyakit yaitu Kartika
dengan anemia penyakit hipertensi dan penyakit
lambung
A: Masalah resiko jatuh
P: Lakukan Intervensi
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Hitung resiko jatuh
3. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
11.30 I:
 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
Ds: pasien mengatakan mandiri Kartika
Do: pasien memiliki penyakit >1
11.35 2. Menghitung resiko jatuh
Ds:-
Do: Skor jatuh Rendah 30 Kartika
11.40 3. Menganjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
Ds: klien mengatakan akan Kartika
menggunakan sandal tidak licin
11.45 4. Menganjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri Kartika
Ds: klien mengatakan mengerti
E:
11.50 S: Pasien mengatakan akan dibantu
ibunnya saat berjalan pulang
O:
- Skala jatuh rendah 30 Kartika
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
 DISCHARGE PLANING

1. Anjurkan membatasi masukan cairan air kurang lebih 1.330 cc/24 jam – 1.645
cc/24 jam)
2. Ingatkan penting kontrol dan HD rutin
3. Beritahu keluarga agar selalu menemani dan memotivasi klien
4. Ajarkan pasien untuk perawatan bekas akses AV Shunt
5. Ingatkan klien untuk membatasi makanan rendah garam