RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA PADA TN.

L DI
RUANG HEMODIALISA RS BETHESDA

DISUSUN OLEH :

Mentari Cahyaningtyas

1901034

PRODI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA
 2022

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan ini telah disetujui untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan
Kegawat Daruratan

Laporan Keperawatan Kegawat Daruratan ini disetujui pada

tanggal 26 Maret 2022

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik

(Nimsi Melati, S.Kep., Ns., MAN) (Ns. Eni Purwanti, S.Kep ) ( Irana Khristyami, AMK )
 ASESSMEN AWAL DAN STATUS NO. RM : 01XXXXXX

HARIAN UNIT HEMODIALISA NAMA : Tn.L

TGL LAHIR : 23-05-1957 Umur : 65 tahun
JENIS KELAMIN : L

Tanggal Kunjungan : 25– 03 – 2022 Jam : 13.00 WIB

: Pasien sendiri Keluarga Orang lain Nama: Tn.B Hubungan: Keponakan

Perlu Penerjrmah Bahasa: Tidak Ya, bahasa :........................

Masuk ke RS : Datang sendiri Diantar keluarga Rujukan dari:..............

No Mesin : 15 HD ke : 25 Tipe Dialiser, N/R : Fx.80

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (INFORMASI)

Keluhan Utama : Sesak napas Mual, muntah Gatal-gatal Lain-lain
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronis
Riwayat Kesehatan yang lalu : Pasien mempunyai Riwayat penyakit hipertensi, sudah minum obat amlodipine
rutin tetapi tidak melakukan diet hipertensi. Tekanan darah pasien sering tinggi. Pasien melakukan HD 2 kali
seminggu tidap hari Selasa dan Jumat. Nafsu makan pasien baik, pasien mengatakan olahraga di rumah.
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada
Nyeri : Tidak Ya, Skala : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lingkari yg sesuai). Jenis : Akut Kronis
Suhu : 37 Co
Nadi : 87x/menit Tekanan daah : 171/85 mmHg Nafas : 21x/menit
BB pre HD : 67,9 Kg BB Post HD : 65,6 Kg BB Kering : 65 Kg Tinggi Badan : 174 cm
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Baik Sedang Buruk Lain-lain...............

Konjungtiva Tidak anemis Anemis Lain-lain...............

Ekstremitas Tdk Edema/dehidrasi Edema Dehidrasi edema anasarka

Akses vaskuler AV Shunt Femoralis HD Catheter

Skrining Gizi (NRS)

Indek Massa Tubuh (IMT) >20,5 Ya Tdk Penurunan asupan makan Ya Tdk
2
IMT = (65 : 1,74 = 21.46) dalam 1 minggu terakhir

Kehilangan BB tidak direncanakan Ya Tdk Apakan pasien mengalami sakit Ya Tdk

dalam 3 bulan terakhir berat
Jika salah satu jawaban ya maka disarankan asesmen lanjutan gizi (oleh bag gizi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 HB : 8 g/dL (14-18 g/dL)

Skrinig Fungsional Skrining Psikologis

ADL : Mandiri Dibantu Tergantung total Tenang Cemas Agitasi .............
Hambatan Komunikasi : Tidak ada hambatan
Kebutuhan edukasi :
- Diet rendah natrium, kalium, fosfor, dan glukosa
- Diet hipertensi
Yang merawat dirumah : Ibu, Kakak, keponakan
Keyakinan/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan Tdk ada Ada : .....................

Asesmen Risiko Jatuh :

No Variabel Nilai Skor TOTAL SKOR
1. Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 0
Tidak ada atau > 3 bulan 0 30

2. Kondisi >1 diagnosa penyakit 30 30

kesehatan <1 diagnosa penyakit 0 Kesimpulan:
3. Bantuan Perabot 30 0 Tidak berisiko (skor 0-24)
ambulasi Krug/tongkat/walker 15 Risiko Rendah (skor 25-44)
Tidak ada/tirah baring 0
Risiko Tinggi (skor > 45)
4. Terapi heparin Terapi IV terus menerus 20 0
lock/iv Tidak 0
5. Cara berjalan Kerusakan (terganggu) 20 0
Terdapat kelemahan 10
Terdapat gangguan/tirah baring 0
6. Status mental Lupa keterbatasan 15 0
Sadar kemempuan diri 0
INTRUKSI MEDIS: Dialisat :
Inisiasi Akut Rutin Pre-Op SLED ............... Asetat Bicarbonat
Durasi waktu : 4 Jam, QB : 200 ml/mnt, QD :500ml/mnt, UF Goal: 2800 ml
Condactivity.................

Temperatur..................
 HEPARINISASI : Dosis Sirkulasi: 1000iu Dosis Awal: LMWH (Low Molekul Weight
Tanpa heparin : Program Bilas NaCl 0,9% : Heparin)
Catatan Lain : TT & Nama Dokter
 ASESSMEN AWAL DAN STATUS NO. RM : 01XXXXXX
HARIAN UNIT HEMODIALISA NAMA : Tn.L
TGL LAHIR : 23-05-1957 Umur : 65 tahun
JENIS KELAMIN : L

MASALAH KEPERAWATAN (Dx. Pre, Intra, dan post Hemodialisa)

1. Hipervolemia 2. Gangguan Pertukaran Gas 3. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit
4. Defisit Nutrisi 5. Penurunan Curah Jantung 6. Nyeri : Akut/Kronis
0
7. Risiko Perdarahan 8. Ketidakpatuhan diet 9. Risiko syok 10. Resiko perfusi renal tidak efektif 11. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa
darah . 11. Resiko perfusi serebral tidak efektif
INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekapitulasi Pre, Intra, dan Post HD)
Gunakan teknik steril untuk memulai HD saat insersi dan Sesuaikan tekanan filtrasi untuk mengeluarkan cairan yang diinginkan
koneksi kateter Hentikan HD sesuai SPO
Mulai HD sesuai protokol Penkes diet, perawatan AV Shunt
Berikan Heparin sesuai SPO Monitor tanda-tanda infeksi lokal dan sistemik
Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat .................................................
Monitor BB, Intake, Out put
Monitor vital sign dan mesin
............................................
 ............................................
INTERVENSI
KOLABORASI
Program HD Tranfusi darah Pengaturan diet Pemberian Ca glukonas
Antipiretik Preparasi besi Erytropoitin
Analgetik ....................... ..........................
TINDAKAN KEPERAWATAN
Jam QB UF TD Nadi Suhu RR Intake (ml) Out- Keterangan lain Paraf
Observasi

(ml/ Rate (mmHg) (x/mnt) ( C)

o
(x/mnt) Take
mnt) (ml) (ml)
NaCl Dex Makan/ Lain- UF
0,9% 40% Minum lain Volume

PRE 13.30 220 700 171/85 87 37 21 100 01 S:

- Klien mengatakan berat badan 67,9
kg Mentari

O:
- Kondisi pasien compos mentis
- Tidak terdapat edema
A: Hipervolemia
P: Lakukan HD dengan : UF goal 2800 Mentari

S : - klien mengatakan tidak ada keluhan

O:

- klien melakukan dialysis ke 25

Mentari
- Kondisi pasien compos mentis
- Klien dapat melakukan aktivitas
mandiri
- Hb : 8 g/dL Mentari
A : risiko perfusi renal tidak efektif
P:

- menggunakan teknik steril untuk

memulai HD saat insersi dan koneksi
kateter
- Memulai HD sesuai protokol Mentari

- memberikan heparin sesuai SOP

- mengatur posisi pasien agar ventilasi
adekuat
Mentari

S:
- Klien mengatakan kepala agak berat
O: Mentari

- Tekanan darah 171/85 mmHg

- Nadi 87x/menit
A: Resiko perfusi cerebral tidak efektif
Mentari
P: Awasi peningkatan tekanan intra
 kranial. Posisikan klien semi fowler

INTRA 14.30 220 700 134/75 80 36,6 20 100 557 S:Klien mengatakan tidak ada keluhan
15.30 220 700 1574 O:
16.30 220 700 100 2247 - memberikan heparin 1000iu secara Mentari

kontinu
- Konjungtiva anemis
A: Resiko Perdarahan,
Mentari
P:
- Memonitor hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah perdarahan
- memonitor tanda dan gejala Mentari

perdarahan
- Batasi tindakan invasif
- Jelaskan tanda dan gejala
Mentari
perdarahan
- Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan

S: Klien mengatakan tidak ada keluhan

O:
 - QB = 220 ml/menit Mentari

- UF goal 2400 ml
- Kenaikan BB 2,3 kg
A: Resiko Syok,
Mentari
P:
- Memonitor status cairan
- memasang jalur IV, jika perlu
Mentari
- menjelaskan tanda awal syok
- memantau tanda-tanda vital
- menganjurkan melapor jika
merasakan tanda dan gejala syok Mentari
- mengkolaborasi tranfusi darah, jika
perlu
POST 16.30 220 700 180/94 90 36,5 20 100 2400 S:
- Klien mengatakan kram
O: Mentari

- Tekanan darah 180/94 mmHg

- Nadi 87x/menit
A: Resiko perfusi cerebral tidak efektif
Mentari
P: Awasi peningkatan tekanan intra
kranial. Edukasi diet hipertensi

Mentari
 Mentari

Jumlah : Jumlah Balance :

Selisih BB : 2.3 (2300) 2400 Total UF – jml UF volume
Sisa priming : 100cc = 2700-2400
Wash out : 100 ml = +300
Minum: 200 ml

Total UF :2700ml 2400

Penyulit selama HD Tidak ada
Evaluasi Keperawatan
PRE HD
Jam : 13.30 WIB
Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia
S:
- Klien mengatakan berat badan 67,9 kg
O:
- Kondisi pasien compos mentis
- Tidak terdapat edema
- Balance cairan pasien :
(2300+100+100+200) – 2400 = +300
A: Masalah belum teratasi
P: Jadwalkan HD selanjutnya

Jam : 13.35 WIB

Diagnosis keperawatan : risiko perfusi renal tidak efektif
S : pasien mengatakan lebih segar setelah HD
O : pasien melakuakn HD ke-25
A : masalah belum teratasi
P : jadwalkan HD Selanjutnya

Jam : 13.37 WIB

Diagnosa keperawatan : Resiko perfusi cerebral tidak efektif
S:
- Klien mengatakan kepala agak berat
O:
- Tekanan darah 171/85 mmHg
- Nadi 87x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

INTRA HD
Jam : 14.30 WIB
Diagnosa Keperawatan: Risiko Syok,
S: Klien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Tekanan darah 134/75mmHg
- Nadi 80x/menit
- Pasien tidak memiliki tanda gejala syok
A: Masalah teratasi
P: stop intervensi

14.35 WIB
Diagnosa Keperawatan: Resiko Perdarahan
S:Klien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Selama proses HD pasien tidak memiliki tanda gejala perdarahan
- Konjungtiva anemis
A: Masalah teratasi
P : stop intervensi

POST HD
16.30 WIB

Diagnosa keperawatan resiko perfusi cerebral tidak efektif

S:
- Klien mengatakan kram
O:
- Tekanan darah 180/94 mmHg
- Nadi 87x/menit
A: Resiko perfusi cerebral tidak efektif
P: Awasi peningkatan tekanan intra kranial. Edukasi diet hipertensi
 Selesai HD tanggal 25 – 03 – 2021 jam: 16.30 WIB

Akses vaskuler oleh : TT & Nama perawat yang bertugas

Irana Kharistyami, AMK

Mentari Cahyaningtyas

Evaluasi Medis :

Obat Catatan Medis TT & Nama Dokter

 ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1 S: Resiko perfusi Hipertensi
cerebral tidak
- Klien mengatakan
efektif
kepala agak berat

- Klien mengatakan
punya Riwayat
hipertensi
O:

- Tekanan darah
171/85 mmHg

- Nadi 87x/menit
2 DS: Hipervolemia Gangguan
- Klien mengatakan mekanisme
badan terasa berat regulasi
- Klien mengatakan
hanya berkemih
sejumlah 600 ml per
hari
- Klien mengatakan BB
naik 1,7 kg selama 3
hari
DO:
- Kondisi pasien
compos mentis
- Klien dapat
melakukan aktivitas
 mandiri
- BB 76,9 kg
- Terjadi peningkatan
berat badan sebesar
1,7 kg dalam 3 hari
3 DS : Risiko Efek agen
- Klien mengatakan perdarahan farmakologis
agak lemas
DO :
- Klien diberikan
heparin 2000iu dosis
total
3 DS: Klien mengatakan tidak Risiko syok Kekurangan
ada keluhan selama HD volume cairan
DO:
- QB = 200 ml/menit
- UF goal 2200 ml
- Hb 20* g/Dl
4. DS : Klien mengatakan 2 Risiko perfusi Disfungi ginjal
bulan yang lalu ada batu renal tidak efektif
ginjal dan sudah dioperasi
DO : pasien menjalani HD 19
kali
 OBSERVASI

Jam QB (ml/mnt) UF Volume UF Rate UF Goal AP/VP TMP CBV EBV Heparin
(ml)
13.30 220 01 700 2400 - 60 1,7 186 20
100/90
08.15 220 733 700 2400 -90/90 60 10,1 183 19
09.15 220 1466 700 2400 - 60 19,4 185 10
90/100
10.15 220 1832 700 2400 - 60 28,4 186 7
100/90
11.15 220 2200 700 2400 -90/90 60 47,7 186 7