Pasien 02

MR 24-agustus-2022

LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2022
 Identitas Suami Pasien
Identitas Pasien Nama : Tn. A
Nama : Ny. I Umur : 26 Tahun
Umur : 21 Tahun Pendidikan Terakhir: SMA
Pendidikan Terakhir: SMA Pekerjaan : Pedagang
Pekerjaan : IRT Agama : Islam
Agama : Islam Suku : Madura
Suku : Madura Alamat : Blega
Alamat : Blega
Tanggal MRS : 23 agustus 2022 pukul 15.00
WIB
Anamnesis
Keluhan Utama : Kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Puskesmas Blega dengan diagnosis G1P0A0H0 UK 41 minggu Postdate. Pasien
mengeluhkan kenceng kenceng sejak tanggal 22 agustus 2022 pukul 20.00 WIB. Kenceng-kenceng
jarang dirasakan hilang timbul. Keluar darah dan lendir (+), Keluar cairan jenih (+). Pasien datang ke
Puskesmas pukul 04.00 wib dilakukan pemeriksaan oleh Bidan di puskesmas didapatkan TD: 110/80
mmHg, RR 20x/menit, S: 36,5˚C, TFU: 31 cm, DJJ: 152 x/mnt. VT ø 5 cm, eff 50%, Ket (-), Preskep, HI, His
(+) inadekuat. Di PKM diberikan terapi inf RL, pasang O2 3 lpm, D cath.

Pukul 09.00 wib di observasi didapatkan pembukaan tetap

Kerena pasien mengalami pemanjangan persalinan pasien dirujuk ke RSUD Syamrabu

Bangkalan.
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : 3x, uk 4 bulan, 7 bulan, 8 bulan
● Trauma :-
● Minum jamu :-
● ANC : Rutin setiap bulan di bidan, 2x ke dokter
Riwayat Penyakit Dahulu
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)
● Miopia : (-) ODS S-5.00
Riwayat Penyakit Keluarga
● Hipertensi : (+) ibu
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
 Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : 6 hari
Jumlah darah : Sedang (3-4 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) sebelum haid
Flour albus : (+) bening, jumlah sedikit, selama 2
hari

HPHT : 09-11-2021
Taksiran Persalinan : 16-08-2022 UK 41-42 minggu
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 1 Tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi : KB suntik 1 bulan selama 2 bulan

Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 63 kg
BMI 28 kg/m2
(Overweight)
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan hamil : 75 kg
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 126/72 mmHg
Nadi : 93x/menit
Suhu : 36,0°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
1. Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-),
warna kulit sawo matang
2. Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat
dievaluasi), posisi mata (dbn), pergerakan mata (dbn), odem palpebra
(-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu
menonjol (+), kolostrum (-), bekas operasi payudara (-)

Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah: ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi :
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Auskultasi
Suara dasar : Vesikuler sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Suara tambahan : Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
1. Abdomen
Inspeksi : Perut membesar dan membujur . Striae alba (+), linea nigra (+), bekas
operasi (-)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : Timpani

1. Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema

- - - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
Inspeksi : Perut membesar arah membujur
Palpasi
Leopold I : TFU = 35 cm, teraba bagian bundar dan lunak dengan kesan bokong
Leopold II : Memanjang, kesan punggung janin di kiri ibu
Leopold III: Bagian terbawah dari janin teraba bulat dan melenting kesan kepala
Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk PAP.

His : (+) adekuat, 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik

Auskultasi: Denyut jantung janin  (+) 130 x/menit

Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (35-11)x155 = 3720 gram

Pemeriksaan dalam
VT Ø 5 cm/eff 50 %/ket (-) jernih/ Preskep (UUK kiri depan)/HI
Ukuran panggul dalam: Normal
Surat Rujukan
23 agustus 2022
Hasil Swab Antigen
23 agustus 2022
Hasil Darah Lengkap
23 agustus 2022
Hasil NST
23 agustus 2022
 Diagnosa Kerja
GIP0000 UK 41-42 Minggu T/H + preskep (UUK kiri depan)+ Inpartu Kala I Fase Aktif
+ prolonged kala 1 fase aktif e.c secondary arrest + postdate + TBJ 3720 gram
 Penatalaksanaan

Planning Diagnosis Planning Monitoring

-  Observasi TTV
Planning Terapi  Observasi CHPB
 IVFD RL 14 tpm
 Evaluasi 2 jam (17.00)
 Pasang D.Cath
 Pro Persalinan
pervaginam
Follow up
Ruang VK , tanggal 23 agustus 2022 pukul 17.00 WIB
S O
Kenceng - KU : Cukup
kenceng STU : CM, GCS 456
VS:
 TD : 124/74 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5 oC
• DJJ (+) 128x/menit
HIS (+) inadekuat
VT Ø 5cm / eff 50% /ket (+)/
Preskep (UUK kiri depan) / HI
UPD : Normal
A P
GIP0000 UK 41-42 Minggu Planning terapi
T/H + preskep (UUK kiri • IVFD D 5%
depan)+ Inpartu Kala I Fase
Aktif • Akselerasi persalinan dengan
+ prolonged kala 1 fase Oksitosin drip 5IU mulai 8 tpm,
aktif e.c secondary arrest + dinaikan 4 tpm / 15 menit sampai
postdate + TBJ 3720 gram HIS adekuat atau maks 40 tpm
(maks 2 flash)
• D. catheter
Planning monitoring
 Observasi Vital sign
 Observasi CHPB
 Observasi Keluhan Subjektif
 Follow up
Ruang VK , tanggal 23 agustus 2022 pukul 23.00 WIB
S O A P
Kenceng-kenceng KU : Cukup GIP0000 UK 41-42 Minggu Planning terapi
STU : CM, GCS 456 T/H + preskep (UUK kiri • IVFD D 5% + Oksitosin drip 5IU 40
VS: depan)+ Inpartu Kala I Fase tpm flash ke-2
Aktif
 TD : 114/75 mmHg + prolonged kala 1 fase aktif • D. catheter
 Nadi : 84x/menit e.c secondary arrest +
 RR : 20 x/menit postdate + TBJ 3720 gram Planning monitoring
 S : 36,6 oC  Observasi Vital sign
 DJJ (+) 144x/menit  Observasi CHPB
VT Ø 7 cm / eff 75%/ket (-) Jernih/  Observasi Keluhan Subjektif
Preskep (letak muka) caput(+) / HI
UPD : Normal
Follow up
Ruang VK , tanggal 24 agustus 2022 pukul 00.00 WIB
S O A P
Kenceng- KU : Cukup GIP0000 UK 41-42  Pro terminasi (sc cito)
kenceng STU : CM, GCS 456 Minggu T/H + preskep
VS: (letak muka)+ Inpartu
Kala II+ postdate + TBJ
 TD : 114/75 mmHg 3720 gram
 Nadi : 84x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6 oC
 DJJ (+) 144x/menit
VT Ø lengkap/ eff 100%/ket (-)
Jernih/ Preskep (letak muka)
caput(+) / HI
UPD : Normal
 Laporan Bayi Lahir
Hari/Tanggal/Jam : Rabu, 24 agustus 2022 Pukul 01.30 WIB
Ruangan : OK
S O A P
Bayi Lahir • Lahir Bayilaki laki PI000I Post SC
Perawatan keadaan umum bayi
Perabdominal • BB : 4080 gram
• PB : 53 cm Perawatan tali pusat
• LK : 35 cm
• A-S : 8-9
• Anus : (+) normal
• Caput (+)
• Cacat : (-) negatif
• Ketuban : Jernih
Follow up
Ruang Nifas, tanggal 24 agustus 2022 pukul 03.30 WIB
S O A P
Post Operasi KU : Cukup PI000I Post SC 2  Planning Diagnosa
Kesadaran : CM, GCS 456 Jam -
VS:
 Planning Terapi
 TD : 110/80 mmHg • Inf. RD5% + drip Oksitosin 2
 Nadi : 82 x/menit Ampul
 RR : 20 x/menit • Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
 S : 36,7 oC • Inj. Kalnex 3x500mg
• Inj Caltrofen 3x1
• Inj Dexketofrofen 3x1
• Paracetamol 4x500 mg p.o
TFU : 2 Jari di bawah
pusat  Planning Monitoring
Kontraksi Uterus : Baik • Observasi TTV
Genitalia Eksterna : Lokea • Observasi Perdarahan
Rubra (+) Sedikit • Observasi Keluhan Subjektif
Observasi
Tgl Jam Tensi Nadi RR Suhu DJJ
23-08-2022
15.00 126/72 mmHg 93 20 36,0 -
17.00 124/74 mmHg 92 20 36,5 128
23.00 114/75 mmHg 84 20 36,6 144

24-08-2022
03.30 110/80 mmHg 82 20 36,7 -
06.00 115/80 mmHg 85 20 36,5 -