Jumat, 17/11/2023

MORNING REPORT
Kelompok D
Laboratorium Ilmu Obstetri Dan Ginekologi
Kepaniteraan Klinik Madya
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
2023
 01
dr. Desak Ketut Ayu
AryaniSp.OG
 IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI PASIEN
Nama (Ny.) : Ny.Sumriya Nama (Tn.) : Tn Basori
Usia (tahun) : 31th Usia (tahun) : 33 th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pacentan Alamat : Pacentan
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai Mebel
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SD
Tanggal MRS : Kamis, 17 Nov 2023
Pukul 22.15 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Dari usg ketuban berwarna keruh
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang kiriman dari dr Nur Waqiah Sp OG dengan GIIIP2002 Uk 42/43
mgg /T/H+Letkep+ Post Date + tak inpartu
Pasien datang dengan keluhan dari riwayat usg ketuban berwarna keruh sehingga datang ke
rsud. Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM disangkal, Mual muntah (-), pandangan kabur (-)
 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan Ini ● Riwayat Penyakit Keluarga
● Pijat perut : - ● Hipertensi :-
● Trauma : - ● Diabetes Mellitus :-
● Minum jamu :- ● Asma :-
● ANC : ● Alergi :-

Riwayat Penyakit Dahulu

● Keluhan yang sama : -
● Hipertensi : -
● Diabetes Mellitus: -
● Asma :-
● Alergi :-
● Riwayat SC :-
 ANAMNESIS
● Riwayat Menstruasi
● Menarche : 12 tahun
● Haid
○ Siklus : ± 28 hari, teratur, encer
○ Lamanya : ± 15 hari
○ Jumlah darah : Sedang (2-3 pembalut/hari)
● Dismenorrhea : (-)
● Flour albus : (+) 7 hari warna putih

● HPHT :
● Usia kehamilan : 42-43 minggu
● Taksiran Persalinan :
 ANAMNESIS
● Riwayat Perkawinan
○ Menikah : 1x
○ Lama menikah : 11 tahun

● Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. 9 bulan/spontan RSUD/laki-laki/3.3kg /9 tahun/hidup
2. 9 bulan/spontan bidan/laki-laki/3kg/5 th/hidup
3. Kehamilan saat ini

● Riwayat Kontrasepsi/ keluarga Berencana:

○ Metode KB : suntik
○ Lama : 3 bulan
○ Komplikasi
■ Perdarahan :-
 ANAMNESIS
Pola Kebiasaan
● Merokok : - sebelum/selama hamil
● Jamu :- sebelum/selama hamil
Riwayat Psikososial
● Penerimaan pasien terhadap kehamilan ini : baik
● Sosial Support
○ Suami : baik
○ Orang tua : baik
○ Mertua : baik
○ Keluarga lain : baik
:-
 PEMERIKSAAN FISIK
● ANTROPOMETRI
○ Berat Badan sebelum hamil : 43 kg
○ Tinggi Badan : 150 cm
○ Berat Badan Hamil : 48 kg
○ BMI : 21.3kg/m2 (Normal)
● TTV
○ Keadaan umum : Cukup
○ Kesadaran : Compos Mentis
○ Tekanan darah : 100/45 mmHg
○ Nadi : 61x/menit
○ Suhu : 36,5 °C
○ RR : 20 x/menit
○ SpO2 : 98%
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
Kepala
● Wajah : simetris (+)
● Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (dbn), pergerakan mata (dbn), odem palpebra (-/-).
● Mulut : stomatitis (-), hiperemi faring (-), pembesaran tonsil (-)
● Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan
vena leher (-)
Thoraks
PEMERIKSAAN FISIK
Mammae
• Mammae simetris
• puting susu menonjol (+)
• kolostrum (-)
• bekas operasi payudara (-)
• Tumor (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat, thrill (-)
Perkusi :
• Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
• Batas kanan bawah: ICS IV parasternalis dextra
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-). Barrel chest (-)
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor (+), Hipersonor (-)
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
Suara dasar: vesikuler
- - - -
Suara tambahan: Ronchi - - Wheezing - -
- - - -
 PEMERIKSAAN FISIK
• Hepar : Pembesaran (-)
• Limpa : Tidak teraba
• Ginjal : Tidak teraba
• Ektremitas

Superior Inferior
Akral Hangat /Hangat Hangat / Hangat
CRT <2 S / <2 S <2 S / <2 S
Edema -/- +/ +
Pemeriksaan Luar
Inspeksi Perut membesar arah membujur (+), melebar (-), luka bekas operasi (-)
Linea alba (-), Linea nigra (+), Striae livide (-), striae albicon (-)
Palpasi Leopold I : TFU = 34 cm, teraba bagian bundar dan lunak dengan kesan bokong

Leopold II : Teraba lebar dan panjang, punggung janin di kiri ibu

Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras dengan kesan
kepala
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP

His (-)

Auskultasi DJJ  (+) 138 kali/menit

Inspeksi Lendir (-) dan fluxus (-) ketuban (-)
genitourinaria
Pemeriksaan dalam

Dilakukan VT Ø1cm /eff 100%/ket (-) mengalir keruh /Preskep/HI/denominator -/UPD Kesan luas

Taksiran Berat Janin berdasarkan rumus Johnson janin: (34-12)x155 = 3410 gram
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH LENGKAP
10 Nov 2023
CTG
10 Nov 2023 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DIAGNOSA KERJA

GIIIP2002 Uk 42/43 mgg /T/H+Letkep+

Post Date +tak inpartu+TBJ 3410g
 PENATALAKSANAAN
Planning
Diagnosis -

IVFD RD 5%
Planning D-Catheter
Terapi: Ripening misoprostol ¼ tab/6 jam pervag/obs ketat
Konsul Sp.OG

Planning Observasi ttv

Monitoring Obsevasi DJJ
 Follow Up
Hari/Tanggal/Jam :Jumat , 11 November 2023 (23.00 WIB)
Ruangan : VK

S O A P

KU: Cukup GIIIP2002 Uk 42/43 mgg Planning Terapi:

Kesadaran :Somnolen /T/H+Letkep+ Post Date +tak IVFD RD5%
GCS: 456 inpartu+TBJ 3410g D- catheter
misoprostol ¼ tab/6 jam
TTV pervag/obs ketat
TD : 109/67mmHg Konsul Sp. OG
HR : 93 x/mnt Obsevasi ttv
RR : 20x/mnt
Suhu : 36°C
SpO2 :99%
TERIMAKASIH