MR 13-09-2022

LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ISLAM MALANG
2022
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. A M Nama : Tn. K
Umur : 30 Tahun Umur : 31 Tahun
Pendidikan Terakhir: S1 Pendidikan Terakhir: S1
Pekerjaan : Perawat Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Bancaran Alamat : Bancaran
Tanggal MRS : 12-09-2022 pukul 09.15 WIB
Anamnesis
Keluhan Utama : Kenceng-Kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang rujukan dari RSU Anna Medika pada hari senin (12-09-22) dengan diagnosa GIIP10001
UK 38-39 T/H +letkep+ BSC 4 thn + tak inpartu. Pasien mengeluhkan keluhan kenceng-kenceng sejak 2 hari
ygll (09-09-22), kenceng-kenceng dirasakan makin lama semakin sering dengan frekuensi kenceng-kenceng
setiap 10mnt. kenceng-kenceng dirasakan dari perut atas ke bawah. Keluar bercak darah dari jalan lahir (-),
cairan merembes (-).

Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Syamrabu (09.00). Dilakukan VT Ø tidak ada pembukaan.
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut :-
● Trauma :-
● Minum jamu :-
● ANC : (+) Rutin di bidan 3x
Riwayat Penyakit Dahulu
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (+) 4 thun yll ( post date +tak inpartu+UK 41-42 mgg) RSIA dr Syafi’i

Riwayat Penyakit Keluarga

● Hipertensi : (+) Ibu kandung
● Diabetes Mellitus : (+)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
 Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : ± 7 hari
Jumlah darah : sedang (3-4 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (-)
Flour albus : (-)

HPHT : 16-12-2021
Taksiran Persalinan : 23-09-2022 UK 39-40 mgg
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 5 Tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 9bulan/Sc/Sp.OG/perempuan/3400gr/hidup/ 4 tahun
2. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi : pemakaian KB suntik 3 bulan selama 3 tahun

Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 73 kg
BMI 29,3 kg/m2
(Overweight)
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan hamil : 86 kg
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 134/88 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
1. Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-),
warna kulit sawo matang
2. Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat
dievaluasi), posisi mata (dbn), pergerakan mata (dbn), odem palpebra
(-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu
menonjol (+), kolostrum (-)

Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah: ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi :
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Auskultasi
Suara dasar : Vesikuler sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Suara tambahan : Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
1. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur. Striae alba (+), linea nigra (+), bekas
operasi (+)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani

1. Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema

- - - -
- - - -
Status Obstetri
Pemeriksaan luar
1. Inspeksi : perut membesar arah membujur

2. Palpasi
 Leopold I : TFU = 35 cm, bagian teratas teraba lunak kesan bokong
 Leopold II : memanjang, punggung janin dikiri ibu
 Leopold III : bagian terbawah janin teraba bundar dan keras kesan kepala
 Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk PAP

His : (+) inadekuat 1x dalam 10 mnt durasi 30 detik

Auskultasi : Denyut jantung janin  (+) 158 kali/menit

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 0cm/eff 0%/ket(+)/preskep/HI
UPD : Normal
Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson janin : (35-13)x155 = 3410 gram
Surat Rujukan
12-09-2022
Hasil Darah Lengkap
12-09-2022
Hasil NST
Hasil USG
 Diagnosa Kerja

GIIP10001 UK 38-39 T/H +letkep++ tak inpartu+ BSC 4 thn + TBJ 3410 gram
 Penatalaksanaan
Planning diagnosis
-
Planning Terapi
 Infus RL 500 ml
 D catheter
 Pro SC
Planning Monitoring
 Observasi TTV
 Observasi CHPB
 Follow up
Ruang OK, tanggal 12 September 2022
S O A P
Bayi Lahir Jenis kelamin : laki-laki Neonatal aterm
- Observasi Keadaan umum
perabdominal BB: 3490gr
bayi
Pukul 13.10 WIB PB: 51 cm
LK: 34 cm - Perawatan tali pusat
AS : 7-8
Cacat: -
Anus: +
Ketuban jernih

plasenta lahir Plasenta lahir lengkap

13.20 500 gr,
UC: baik perdarahan.
TFU : 2 jari dibawah
pusat
 Follow up
Ruang VK, tanggal 12 September 2022 pukul 13.45 WIB

S O A P
Nyeri Post SC KU : cukup P20002 + 2 jam post SC
Planning Terapi
STU : CM, GCS 456
Infus Rl 500ml selama 24 jam
VS:
 TD: 138/80 mmHg Drip oksitosin 20 iu 20 tpm
 Nadi : 86x/menit Inj As tranexamat 3x500mg
 RR : 20x/menit Inj ketoprofen 2x1amp
 S : 36,6oC Paracetamol 4x500mg

TFU : 2 Jari di bawah

pusat Planning monitoring
Kontraksi Uterus : baik Obs TTV
Genitalia Eksterna : Obs keluhan subjektif
Lokea Rubra (+) sedikit
 Follow up
Ruang VK, tanggal 12 September 2022 pukul 05.00 WIB

S O A P
Tidak ada KU : cukup P20002 + post SC hari ke 2
Planning terapi:
keluhan STU : CM, GCS 456
Cefadroxil 2x500mg
VS:
 TD : 128/75mmHg As. Mefenamat 3x500mg
 Nadi :75 x/menit
 RR : 20x/menit Planning monitoring
 S :36 oC Observasi TTV

TFU : 2 Jari di bawah

pusat
Kontraksi Uterus : baik
Genitalia Eksterna :
Lokea Rubra (-)
Observasi
Tgl Jam Tensi Nadi RR Suhu DJJ
12-09-2022 22.35 138/80 mmHg 86x/mnt 20x/mnt 36,6 -

12-09-2021 05.00 128/75mmHg 75x/mnt 20x/mnt 36 -