Pasien 01

MR 02-08-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. S Nama : Tn. A
Umur : 33 Tahun Umur : 38 Tahun
Pendidikan Terakhir: S1 Pendidikan Terakhir: S1
Pekerjaan : Perawat Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Kemayoran Alamat : Kemayoran
Tanggal MRS : 31 Juli 2021 Pukul 19.10 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: Pasien rujukan untuk SC
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Poli Kandungan RSUD Syamrabu dengan diagnosa GIIIP0110 UK 38-39
minggu T/H + Letkep + BSC + PE + Tak inpartu. Pasien mengeluhkan sakit pinggang sejak
memasuki usia kehamilan 9 bulan. VAS Score: 2/10. Nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan
muncul Ketika sedang bekerja dan berkurang ketika istirahat. Nyeri dirasakan tidak menjalar.
Keluhan kenceng-kenceng (-), lendir bercampur darah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), keluhan
nyeri ulu hati (-) , mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-) dan nyeri perut (-).
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : (-)
● Trauma : (-)
● Minum jamu : (-)
● ANC : 9 kali di SpOG (3x pada TM I, 3x pada TM II, 3x TM III)

Riwayat Penyakit Dahulu :

● PEB : (+)
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (+)
● Hipotiroid : (+)
● Riwayat SC : (+) 2 tahun yll

Riwayat Penyakit Keluarga:

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (+) Ayah
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● PE : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : sedang (±3 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) awal menstruasi
Flour albus : (-)

HPHT : 29-10-2020
UK 38-39 mgg
Taksiran Persalinan : 05-08-2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 5 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 2 bulan/SpOG/Kuretase (Abortus)
2. 8 bulan/SpOG/SC/Oligohidroamnion;Fetal distress;PEB/Perempuan/1300
gr/Meninggal
3. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
IUD selama 2 tahun dan dilepas bulan Juli 2019
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 65 kg
Tinggi badan : 152 cm
Berat badan hamil : 78 kg
BMI : 28,13 kg/m2 (Overweight)

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 138/105 mmHg MAP: 116
Nadi : 105 x/menit
Suhu : 36°C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum (-)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur, Striae alba (+), linea nigra (+),
bekas operasi (+) pfannenstiel
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : ballottement (+), Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba
massa abnormal (-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema
- - - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut membesar arah membujur

● Palpasi :
Leopold I : TFU = 29 cm, teraba bundar dan lunak dengan kesan bokong.
Leopold II : Memanjang, punggung janin terletak di kanan ibu.
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras. Bagian terendah
janin kesan kepala.
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.

● Auskultasi : Denyut jantung janin  (+) 147 kali/menit

● His : (-)
● Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (29-12)x155 = 2635 gr

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø tidak ada, ketuban (+)
Hasil Darah Lengkap
31 Juli 2021
pukul 19.42 WIB
Hasil TCM
31 Juli 2021
pukul 19.58 WIB
Hasil NST
Hasil USG
Hasil Thorax
Diagnosa Kerja
GIIIP0110 UK 38-39 minggu T/H + Letak Kepala + Tak Inpartu + Pre
Eklampsi + BSC + ROJ + HSVB + TBJ 2635 gr
 Penatalaksanaan
 Infus RL 20 tpm
 Pro Terminasi kehamilan per abdominal
Observasi
Paviliun RA Kartini, tanggal 31 Juli 2021 pukul 21.00 WIB
S O A P
Keluhan (-) KU : cukup GIIIP0110 UK 38-39  Infus RL 20 tpm
STU : CM, GCS 456 minggu T/H + Letak  Observasi TTV
Kepala + Tak Inpartu  Pro Terminasi
VS:
 TD : 140/90 mmHg + Pre Eklampsi +
 Nadi : 90 x/menit BSC + ROJ + HSVB +
 RR : 18 x/menit TBJ 2635 gr
 S : 36,7oC
 SPO2 :98%
 Edema tungkai -/-
 His (-)
 DJJ: 150x/menit
 VT Ø tidak ada
Observasi
Paviliun RA Kartini, tanggal 1 Agustus 2021 pukul 08.00
WIB
S O A P
Bayi lahir SC Jenis Kelamin perempuan Partus Aterm
Perawatan di ruang neonatus
BBL 2730 gr
PB 48 cm
LK 34 cm
A-S 8-9
Anus(+)
Cacat(-)
Observasi
Paviliun RA Kartini, tanggal 1 Agustus 2021 pukul 10.15
WIB
S O A P
Nyeri post op (+). VAS KU : lemah P1111 post SC a.i  Puasa 6 jam
Score 3/10. Lemas (+), STU : CM, GCS 456 BSC+HSVB H-o  Infus RD5 1000 cc/24
mual (+), muntah (-) jam
VS:
 Drip oksitosin 2 amp
 TD : 130/100 mmHg  Injeksi asam
 Nadi : 80x/menit tranexamat 3 x 500
 RR : 20 x/menit mg IV
 S : 36oC  Injeksi santagesic 3x1
amp
 SPO2 :98%
 Injeksi ranitidin 1 amp
 St. Obstetri: IV
TFU : 2 jari diatas simfisis
Observasi
Paviliun RA Kartini, tanggal 1 Agustus 2021 pukul 15.00
WIB
S O A P
Nyeri post op (+). VAS KU : lemah P1111 post SC a.i  Infus RD5 1000 cc/24
Score 3/10 STU : CM, GCS 456 BSC+HSVB H-o jam
 Drip oksitosin 2 amp
VS:
 Injeksi asam
 TD : 130/100 mmHg tranexamat 3 x 500
 Nadi : 80x/menit mg IV
 RR : 20 x/menit  Injeksi santagesic 3x1
 S : 36oC amp
 SPO2 :98%
 St. Obstetri:
TFU : 2 jari diatas simfisis
Observasi
Paviliun RA Kartini, tanggal 2 Agustus 2021 pukul 08.00
WIB
S O A P
Nyeri post op (+). KU : lemah P1111 post SC a.i  Aff infus dan kateter,
STU : CM, GCS 456 BSC+HSVB H+1 ganti terapi injeksi
dengan PO:
VS: o Co-Amoxiclav 3x500
 TD : 140/90 mmHg mg
 Nadi : 80x/menit o Asam mefenamat
 RR : 20 x/menit 3x500 mg
 S : 36,8oC o Meloxicam 2x15 mg
 Rencana besok Rawat
 SPO2 :99% Luka dan KRS