Pasien 01

MR 27-07-22
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2022
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. J Nama : Tn. F
Umur : 22 Tahun Umur : 25 Tahun
Pendidikan Terakhir: SMP Pendidikan Terakhir: SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru Pondok
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Modung Alamat : Modung
Tanggal MRS : 26-07-22 (06.30 wib)
Anamnesis
Keluhan Utama : Perdarahan Post Partum
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Rujukan dari PKM Modung dengan diagnosa P1A0 post partum 1 jam dengan
atonia uteri. Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir, warna darah merah
segar, darah encer dan menggumpal dengan jumlah menurut pasien sekitar ±500cc. Pasien
melahirkan bayi laki-laki pada pukul 02.00 secara spontan belakang kepala dengan berat 3000
gram, telah dilakukan manajemen aktif kala III (injeksi oksitosin 10 unit IM 2x,peregangan tali
pusat terkendali, masase fundus uteri), terapi inf RL + Drip oksitosin, dan injeksi metergin (03.00
wib). Karena terjadi perdarahan banyak, pasien langsung dibawa ke RSUD Syamrabu pukul
04.00 wib.
Kenceng-kenceng (-). Riwayat gangguan pembekuan darah (-), riwayat anemia pada
kehamilan (?)
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : (+) 3x UK 7bln, 8bln,9bln
● Trauma : (-)
● Minum jamu : (-)
● ANC : Rutin di bidan
Riwayat Penyakit Dahulu
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : 14 tahun
Siklus : ± 30 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : sedang (3-4 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) sebelum haid
Flour albus : (+) warna putih, berbau dan
gatal

HPHT : post partum 4 jam,

Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 2 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 10 bulan/spt.B/bidan/laki laki/3000 gram/1 hari/hidup

Riwayat Kontrasepsi : -
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 57 kg
BMI 25,3 kg/m2
Tinggi badan : 150 cm (Overweight)
Berat badan hamil : 74 kg
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 115/67 mmHg
Nadi : 101 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
1. Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-),
warna kulit kuning langsat
2. Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat
dievaluasi), posisi mata (dbm), pergerakan mata (dbm), odem
palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu
menonjol (+), kolostrum (-)

Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah: ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi :
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Auskultasi
Suara dasar : Vesikuler sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Suara tambahan : Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
1. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, ballottement (-). linea nigra (+), bekas operasi (-)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani

1. Ekstremitas
Akral hangat dan pucat Edema

+ + - -
+ + - -
Status Obstetri
Pemeriksaan luar
• Inspeksi : Perut tampak membesar

• Palpasi : TFU teraba setinggi pusat

kontraksi uterus lembek
• Auskultasi : dalam batas normal

Pemeriksaan dalam
Inspeksi : Rambut pubis hitam, fluksus (+), ulkus (-)
VT :

Vulva-vagina : Fluksus (+), Fluor albus (-)

Portio : licin , terbuka 1 cm (post partum)

Corpus uteri : membesar (post partum)

Adnexa parametrium kanan : Tidak ditemukan kelainan, nyeri (-)

Adnexa parametrium kiri : Tidak ditemukan kelainan, nyeri (-)

Hasil Darah Lengkap
26 juli 2022
 Hasil TCM
26 juli 2022
Surat rujukan
Laporan Rujukan
 Diagnosa Kerja
P1001 post partum H+4 jam+ HPP e.c Atonia uteri + leukositosis + anemia HB
8,1 gr/dl
 Penatalaksanaan
 Planing diagnosis
-
 Planing terapi
• O2 masker
• IVFD RL double line
• Pasang dower kateter
• Pro Tranfusi PRC 1 kolf
• Inj dexamethasone 1 amp
• Misoprostol supp 4 tab
• Asam Mefenamat 3x500 mg P.O
• Metergin 3x1 p.o

 Planing monitoring
• Observasi TTV
 Follow up

Ruang Nifas, tanggal 27 juli 2022 pukul 05.00 WIB

S O A P
Tidak ada keluhan KU : cukup P1001 post partum Hari ke-2  Planing diagnosis
STU : CM, GCS 456 + HPP + Atonia uteri + -
VS: anemia (post transfusi)  Planing terapi
• IVFD RL 14 tpm
 TD 115/81mmHg • Asam Mefenamat 3x500 mg
 Nadi : 92x/menit P.O
 RR : 20x/menit • Metergin 3x1 p.o
 S : 36,5oC
 Planing monitoring
TFU : 2 Jari bawah pusat • Observasi TTV
UC (+) baik
Genitalia Eksterna :
Lokea Rubra (+)
Observasi
Tgl Jam Tensi Nadi RR Suhu
26-07-22 06.30 123/84 101 20 36,0
Ponek 06.40 115/58 104 20 36,5
07.00 108/61 98 20 36,0
07.15 123/65 100 20 36,5
VK 07.30 111/73 98 20 36,0
10.00 133/85 110 20 36,0
12.00 124/84 81 20 36,6
Nifas 15.00 110/70 80 20 36,6
20.00 120/80 80 20 36,0
26-07-22
Nifas 05.00 110/70 80 18 36,2