Identitas Pasien

Nama : Behir bin Jemaah

TTL/Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : ketapang
Pekerjaan : mengarit
Status : menikah
S
Keluhan Utama: lemas bagian tubuh kanan (Kaki dan tangan), setelah jatuh
dari tangga

RPS: bicara sedikit kurang jelas (pelo)

Leher kaku/tegang dari 1 hari yll

RPD: HT +
S
RPK: -

R. Pengobatan: tidak pernah minum obat

R. Alergi: -
S
R. Kebiasaan: Mengarit dari pagi hari sampai siang hari, suka begadang

Makan: dbn
Merokok: perhari 2 bungkus
Kopi: sering 3-4 gelas sehari
Jamu: sering sekali bahkan tiap hari
Obat-obatan : -
O
KU: baik

GCS : 4-5-6-

KESADARAN: komposmentis

TANDA VITAL:
TD = 160/90mmHg
N = 68x/menit
RR = 22x/menit
SUHU = 36 °C
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Meningeal Sign
Kaku kuduk: +
Brudzinski I: -
Brudzinski II: + kaki kanan
Brudzinski III: -
Brudzinski IV:-
Kernig Sign: - laseq: +
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.I:
Subjetif : baik
Objektif : baik
N.II: Visus baik
Tes konfrontasi baik
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.III, N.IV, N.VI:
Pembukaan bola mata : baik
Refleks pupil langsung : baik
Refleks pupil tidak langsung : Baik
Konvergensi baik
Gerakan bola mata baik
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.V:
Sensoris : kepala sisi kepala bagian kanan tidak bisa membedakan
rangsangan raba
Motoris : baik
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.VII:

N.VIII: sulit dievaluasi

O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.IX:

N.X:
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.XI:

N.XII:
O
• Motorik: D/S
Motorik Superior Inferior

Gerakan ( 1/ 5) (1 / 5)

Kekuatan ( 1/ 5) ( 1 / 5)

Tonus ( 1/ 5) ( 1/ 5 )

Trofi ( 1/ 5) ( 1/5 )
O
• Refleks Fisiologis:
Kanan Kiri

BPR + +

TPR + +

KPR + +

APR + +
O Refleks Patologis Kanan Kiri

Chaddox - -
• Refleks Patologis:
Oppenheim - -

Gordon - -

Schaefer - -

Gonda

Babinski + +

Stansky - -

Hoffman

Tromner
O
Klonus : -/-

Sensibilitas: -

Vegetatif: -
A
Pemeriksaan Penunjang:
A
• Diagnosis Kerja
- Diagnosis Klinis: Hemiparese dextra

- Diagnosis Topis:

- Diagnosis Etiologis: CVA infark

- Sirriraj Score:
A
• Diagnosis Banding:
P
• Planning: