Laporan Kasus

Tetanus
Pembimbing : dr. Deddy Setyo Nugroho, Sp.B
Disusun Oleh : Alifiani Kartika Putri 21804101016

LABORATORIUM ILMU BEDAH

STASE BEDAH UMUM
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2020
 Latar
Belakang mortalitas: 18% 2001-2008

Tetanus adalah suatu 6%: 1-2 dosis toksoid

tetanus,
11% tahun 1995-1997,

toksemia akut yang 91% tahun 1947.

15%: tidak divaksinasi. (terbesar)
disebabkan oleh
neurotoksin yang
dihasilkan oleh
Clostridium tetani
ditandai dengan
spasme otot yang
periodik dan berat.
tingkat
kematian mortalitas
penderita usia 60 th (40%)
tetanus Usia 20-59 th (8%)
sekitar 45%
STATUS
PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn.T
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Pujiharjo, Tirto Yudo, Malang
Status perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Pendidikan : Tamat SD
Tanggal MRS : 16/03/2020 pukul 10.05
Nomor register : 488***
Anamnesis

dilakukan pada 17/3/2020 di IRNA Diponegoro.

• Keluhan utama : Luka pada kaki kiri nyeri, basah dan berbau
• Kejadian yang berhubungan dengan keluhan utama : Tumit
mengenai jeruji roda sepeda motor
Anamnesis
• RPS
• Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan pada hari Minggu tanggal 15 Maret
2020 pukul 22.00 WIB dengan keluhan luka pada kaki kiri nyeri, basah dan
berbau. Pasien mengaku, tumit pasien mengenai jeruji sepeda motor pada
hari Selasa, 10 Maret 2020. Setelah kejadian tersebut, pasien mengobati
luka tersebut di mantri desanya. Pasien hanya datang untuk rawat luka satu
kali setelah pengobatan di mantri. Pada hari Jumat, luka pasien mulai basah
dan berbau, oleh keluarga pasien kemudian dibawa ke RS Bokor, yang
kemudian dirujuk ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen. Mulai Minggu sore hingga
saat anamnesis dilakukan pada hari Selasa, 17 Maret 2020 pukul 14.00,
pasien mengeluhkan perut terasa kaku dan nyeri di regio kanan atas. Rasa
kaku dan nyeri dirasa terus menerus tanpa ada faktor yang memperberat
maupun memperingan.
Anamnesis
• RPD
• Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat alergi makanan : disangkal
• Riwayat penyakit lain : disangkal
Anamnesis
• RPK
Riwayat Penyakit Serupa (-); hipertensi (-); stroke (-); penyakit jantung (-)
• RP
Pasien pergi ke mantri desa dan dilakukan tindakan pengobatan pada luka, dengan pasien tidak
mengetahui detail tindakan.
• Alergi (-)
• Kebiasaan
• Pasien makan 3x/sehari (kualitas & kuantitas cukup)
• Merokok (+) biasanya 1 batang sehari, mulai berhenti semenjak satu minggu lalu saat pasien
mendapat luka.
• Alkhohol (-)
• Konsumsi kopi (+) 3x sehari
• Riwayat Imunisasi tetanus dan imunisasi lain: Tidak diketahui
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum • Kulit
Tampak sakit: Ringan GCS : E4V5M6 Warna kulit normal, turgor kulit normal,
Kesadaran: Compos mentis Kesan gizi: Cukup CRT < 2 detik, ikterik (-), sianosis (-),
gatal (-)
• Kepala
• Tanda Vital
Bentuk normocephal, luka (-), makula
• Tensi: 120/80 mmHg (-), papula (-), nodula (-), sakit kepala
• Nadi : 84 x/menit, regular (-).
• RR : 20 x/menit, reguler • Mata
• T.Ax : 36,6 oC Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), reflek cahaya (+/+), mata cowong
(-/-), pupil isokor
 Pemeriksaan Fisik • Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan
• Hidung abdominothoracal,
Cor
retraksi (-), ICS
Napas cuping hidung (-), sekret (-), melebar
Inspeksi (-) Ictus cordis tidak tampak
epistaksis (-), deformitas (-) Palpasi Ictus cordis kuat angkat
Perkusi
• Mulut Batas kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Bibir pucat/sianosis (-), mukosa bibir kering Batas kanan ICS II linea parasternal dextra
(-), gusi berdarah (-) atas
Batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra
• Telinga bawah
Batas kanan
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), bawah ICS IV line parasternal dextraa
penurunan pendengaran (-) Auskultasi S1S2 intensitas normal, reguler
• Tenggorok Pulmo
Inspeksi Pergerakan dada kanan sama dengan kiri
Tonsil membesar (-), faring hiperemis (-) Palpasi Fremitus raba kanan sama dengan kiri
• Leher Perkusi Sonor ǀ Sonor
Suara dasar vesikuler, suara ronki (-ǀ-),
JVP tdk meningkat, trakea ditengah, Auskultasi wheezing (-ǀ-)
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar linfe (-), lesi pada kulit (-)
 Pemeriksaan Fisik

• Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, caput medusa (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan, + + - Perut kaku
+ - -
- - -

Perkusi : Timpani (+)

• Ekstremitas
• Atas : tumor (-/-), Akral hangat (+/+), edema (-/-), nyeri (-/-), luka (-/-), nadi
(+/+) Bula (-/-)
• Bawah : tumor (-/-), Akral hangat (+/+), edema (-/-), nyeri (-/-), luka (-/+)
ulkus soft tissue kalkaneus sinistra, nadi a.dorsalis pedis (+/+) Bula (-/-)
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI

Pemeriksaan Penunjang Hb
Hematokrit
14,4 g/dl
40,1 %
13,4 – 17,7
40 - 47
INDEKS ERITROSIT
MCV 82,2 fl 80-93

Laboratorium MCH
MCHC
29,5 pg
35,9 g/dl
27-31
32-36

16 Maret 2020 Hitung eritrosit

Hitung leukosit
4,88 juta/cmm
21.750 cell/cmm
4,0 – 5,0
4.300 - 10.300
Hitung trombosit 241.000 cell/cmm 142.000 – 424.000
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eusinofil 0,7 % 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 80,5 % 51-67
Limfosit 8,9 % 25-33

Monosit 9,8 % 2-5

HEMOSTASIS
PT 9,6 detik 9,4-11,3
INR 0,89 2,0-3,5
APTT 27,6 detik 24,6-30,6
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 141 mg/dL <200
AST (SGOT) 21 U/L 0-40
ALT (SGPT) 35 U/L 0-41
Ureum 37 mg/dL 10-20
Kreatinin 0,92 mg/dL <1,2
IMUNOSEROLOGI
HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif
Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax AP
16 Maret 2020

• Kesimpulan: Foto
thorax kesan tak
tampak kelainan
Pemeriksaan Penunjang
Foto Pedis S AP/Lat
16 Maret 2020

• Kesimpulan: Lesi
soft tissue calcaneus
Foto Klinis Pasien
17 Maret 2020
 Resume
• Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan pada hari Minggu tanggal 15 Maret 2020
pukul 22.00 WIB dengan keluhan luka pada kaki kiri nyeri, basah dan berbau.
Pasien mengaku tumitnya mengenai jeruji sepeda motor pada hari Selasa, 10
Maret 2020. Setelah kejadian tersebut, pasien mengobati luka di mantri desanya,
dan tidak dirawat dengan baik setelahnya. Mulai Minggu sore hingga saat
anamnesis dilakukan pada hari Selasa, 17 Maret 2020 pukul 14.00, pasien
mengeluhkan perut terasa kaku dan nyeri di regio kanan atas. Pada pemeriksaan
fisik kesadaran dan tanda vital dalam batas normal. Didapatkan defans muskuler
pada seluruh regio perut dan nyeri tekan di regio hipokondria kanan, epigastrik,
dan lumbal kanan. Pemeriksaan status lokalis didapatkan luka pada regio
kalkaneus kiri. Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan jumlah
leukosit, neutrofil, monosit dan ureum; serta penurunan jumlah limfosit dan
INR. Pada pemeriksaan radiologis, foto thorax dalam batas normal, foto pedis
sinistra didapatkan lesi soft tissue calcaneus.
 Derajat
Variable Tolak ukur Nilai
Masa inkubasi < 48 jam 5
2- 5 hari 4
Keparahan 6- 10 hari
11-14 hari
3
2

(Philips Score) Lokasi infeksi

≥ 14 hari

Internal/umbilical
1

5
Leher, kepala, dinding tubuh 4
Ekstremitas proksimal 3
Kategori jumlah Philips Score: Ekstremitas distal 2
Tidak diketahui 1
4-9 : Tetanus ringan
9-16 : Tetanus sedang Imunisasi Tidak ada 10
>16 : Tetanus berat Mungkin ada/ibu dapat 8
>10 tahun lalu 4
Pada kasus ini jumlah Philips score 13 <10 tahun lalu 2
Proteksi lengkap 0
Pasien dalam kondisi tetanus sedang
(moderate tetanus). Faktor pemberat Penyakit trauma 10
  Membahayakan jiwa 8
Keadaan yang tidak langsung 4
Berbahaya 2
Keadaan tidak berbahaya 1
Trauma/penyakit ringan 0
Diagnosa Kerja

Moderate Tetanus

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

• adanya trauma atau luka yang Pemeriksaan Penunjang
dapat menjadi tempat
masuknya kuman tetanus • Leukositosis  tanda infeksi
• Trismus • Neutrofilia, Limfositopenia,
• risus sardonikus Monosis infeksi akibat bakteri.
• kaku kuduk
• perut keras seperti papan
Diferensial Diagnosis
• Tetani ec Hipokalsemia  menyebabkan gangguan
sistem saraf dan otot, termasuk otot perut.
• Selulitis pedis  infeksi bakteri pada jaringan kulit
menyebabkan kulit kemerahan, bengkak, lembek,
sakit saat ditekan.
• Acute abdomen  kondisi urgensi yang bisa
disebabkan karena infeksi, inflamasi, oklusi vaskuler
atau obstruksi.
Rencana Terapi

a. Non medikamentosa b. medikamentosa

• MRS • IVFD NS 20 tpm
• Bed rest di ruangan • Diazepam 40 mg x 3 drip
khusus yang tenang • Inj Penisilin G 3 x 3 juta IU (im)
dan teratur cahaya
yang masuk. • Inj Tetagram 1 x 250 IU (im)
• Rawat luka • Inj Metronidazole 3 x 1000 mg (iv)
TINJAUAN
PUSTAKA
Clostridium tetani
Clostridium tetani, bakteri gram positif anaerob
Ditemukan di tanah dan kotoran binatang
Berbentuk batang, gambaran klasik seperti
drum stick
Membentuk spora
Memproduksi eksotoksin : tetanospasmin dan
tetanolisin
Patofisiologi

Spora bakteri masuk melalui luka yang terkontaminasi (tusuk oleh besi, luka
bakar, luka lecet, otitis media, infeksi gigi, ulkus kulit yang kronis, abortus,
umbilikus pada bayi)
‘’porte d’entree’’

Berubah menjadi bentuk vegetatif yang kemudian berkembang

Pelepasan eksotoksin (tetanospasmin dan tetanolisin)

Patofisiologi
Tetanospasmin
Tetanolisin

Tidak berpengaruh langsung

thdp penyakit tetanus
(kerja : menghancurkan
eritrosit)
Manifestasi Klinis
Tetanus

Umum Lokal Cephalic Neonatorum

Penegakkan Diagnosis

Anamnesa Pemeriksaan P Penunjang

Fisik
Riwayat trauma atau Trismus Kultur bakteri C. Tetani
luka Epistotonus (lama, jarang
Trismus Risus sardonicus dilakukan)
Disfagia Kejang
Badan dan leher kaku Demam
 Penatalaksanaan

Terapi Medikamentosa
1. Sedasi :
• Diazepam, fenobarnital atau klorpromazin
2. Penetralan toksin yang masih beredar :
• Serum antitetanus (ATS) 20.000 IU/hari im selama lima hari berturut-turut
atau,
• Imunogobulin tetanus manusia (human tetanus immunoglobulin/HTIG) dosis
tunggal 3.000-6.000 IU im
3. Membasmi kuman (antibiotik)
• Penisilin-G (Penicilin Procain) 3 x 1,5 juta IU/hari (WHO : 100.000-200.000
IU/kgBB/hari), iv.
• Metronidazol 3 x 1 gram/hari (WHO : 3x500 mg/hr), iv.
 Penatalaksanaan
Terapi Non Medikamentosa
• Menghilangkan kuman penyebab : Perawatan luka dengan antiseptik
atau eksisi luka.
• Oksigenasi
• Kaku laring : trakeostomi
• Perubahan posisi untuk mencegah ulkus dekubitus
• Pengosongan VU : pemasangan DC
• Pemberian nutrisi adekuat (enteral jika pasase usus baik, atau
parenteral)
• Ruangan yang tenang dan terlindung dari rangsangan penglihatan,
pendengaran
Prognosis
Faktor Pemberat :
• Masa inkubasi yang pendek (<7 hari)
• Lokasi infeksi dekat dengan SSP
• Kurangnya perawatan intensif
Klasifikasi Prognostik Cole-Spooner.

Klompok Periode awal Masa inkubasi

prognostik
Angka kematian
I < 36 jam ± 6 hari kelompok I > II > III
II > 36 jam > 6 hari

III Tidak diketahui Tidak diketahui

Prognosis
Dakar Score

Interpretasi :
• 0-1 : severitas ringan, mortalitas 10 %
• 2-3 : severitas sedang, mortalitas 10-20 %
• 4 : severitas berat, mortalitas 20-40 %
Prognosis

TSS- Tetanus Severity Score

A total of 8 or greater indicates predicted
death; less than 8 indicates predicted
survival
Prognosis
Philips Score State of Protection (imunisasi)  
None 10
Factor Score Possibly some or maternal immunization in neonatal patients 8
Protected >10 years ago  
Protected <10 years ago 4
Incubation Time  
Complete protection 2
<48 hours 5
0
2 – 5 days 4
5 – 10 days 3 Complicating Factors  
10 – 14 days 2 Injury or life threatening illness 10
>14 days 1 Severe injury or illness not immediately life threatening 8
Injury or non life threatening illness 4
Minor injury or illness 2
Site of Infection /Porte d’entree  
ASA Grade 1 0
Internal and umbilical 5
Head, neck, and body wall 4
Proximal extremity 3
Total Score 30
Distal extremity 2
Unknown 1
4-9 : Tetanus ringan
9-16 : Tetanus sedang
>16 : Tetanus berat
Prognosis
Ablett Classification
Grade Gejala Tetanus
Grade 1 (ringan) Trismus ringan, spastisitas menyeluruh, tidak ada yang
membahayakan respirasi, tidak ada spasme, tidak ada disfagia

Grade 2 (sedang) Trismus sedang, rigiditas, spasme singkat, disfagia ringan,

keterlibatan respirasi sedang, frekuensi pernapasan >30

Grade 3 (berat) Trismus berat, rigiditas menyeluruh, spasme memanjang,

disfagia berat, serangan apneu, denyut nadi >120, frekuensi
pernapasan >40

Grade 4 (sangat berat) Grade 3 dengan ketidakstabilan otonom berat

TERIMA
KASIH