Persentasi Kasus

HEMOROID

Disusun Oleh : M Dicky Ardiana Dj

Narasumber: dr. Juliawan Perminanto Sp.B.,M.Si.Med
Pembimbing : dr. Hendra Setia Permana

PROGRAM DOKTER INTERNSIP KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANJAR
TAHUN 2023
 Identifikasi Pasien
▰ Nama : Tn H
▰ Jenis Kelamin : Laki - laki
▰ Usia : 59 tahun
▰ Pendidikan : SLTA
▰ Alamat : Kota Banjar
▰ Status Perkawinan : Menikah
▰ Agama : Islam
▰ Pekerjaan : Buruh
▰ Nomor RM : **3080
▰ Masuk RS : 02 Januari 2023
▰ Tanggal Operasi : 04 Januari 2023
 Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan di anus
▰ Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien Tn H datang ke Poliklinik Bedah Rumah Sakit Umum Kota Banjar diantar istrinya dengan keluhan terdapat
benjolan di anus. Keluhan benjolan di anus dirasakan sejak enam bulan sebelum masuk rumah sakit. Pada saat itu benjolan
masih kecil kira-kira sebesar biji kacang. Benjolan di anus awalnya bisa dibantu dimasukan lagi dengan jari, terutama saat
BAB.
• Menurut pasien benjolan di anus mulai membesar sejak 2 minggu terakhir, saat ini benjolan kira-kira sebesar telur ayam,
sehingga pasien tidak nyaman dan terganggu. Saat ini benjolan semakin membesar sehingga tidak bisa dimasukan lagi.
• Pasien mengeluh nyeri saat BAB (+) serta terkadang disertai darah menetes berwarna merah segar. Perdarahan aktif pada
benjolan (-) Keluhan lain seperti mual, muntah, demam, batuk pilek, keluhan BAK (-), disangkal pasien.(-), penurunan BB
dalam 6 bulan terakhir (-)
Pasien mengaku sering mengejan ketika BAB karena kotoran keras.
 Anamnesis
▰ Riwayat Penyakit Dahulu
▻ Riwayat keluhan serupa (-)
▻ Riwayat hipertensi (+) rutin
minum obat amlodipine 5mg
▻ Riwayat DM (-)
▻ Riwayat Alergi (-)
▰ Riwayat Penyakit Keluarga
▻ Riwayat keluhan serupa (-)
▻ HT Ayah (+), DM (-)
▰ Riwayat Sosial Ekonomi
▻ Pasien saat ini bekerja sebagai buruh, Pasien tinggal
bersama istri dan ke tiga anaknya
▻ Pasien jarang makan sayur dan buah serta jika buang
air besar serring mengedan
▻ Kesan : sosial ekonomi cukup
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

Keadaan Umum Kesadaran

• Tampak Sakit Sedang • Compos Mentis /GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital

• TD : 160/90 mmHg
• HR : 108 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,50C
• SpO2 : 99%
 Pemeriksaan Fisik
Kulit
Sawo matang, sikatrik (-), kulit kering(-),
Mata
hiperpigmentasi(-)
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-), Refleks cahaya (+/+), pupil isokor
Kepala
Normocephal, rambut tdk mudah
Hidung dicabut
Deviasi (-), Perdarahan(-/-),
Nyeri(-)
Telinga
serumen minimal, nyeri (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), Mulut
pembesaran tiroid (-), JVP 5+2
Bibir kering (-), mukosa pucat(-),
cmH2O
sianosis (-), perdarahan gusi (-)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung
Paru Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Inspeksi : Simetris, spider naevi (-),
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V
bekas operasi
linea midclavicula sinistra
(-)
Perkusi : atas : ICS II linea parasternalis
• Palpasi : pergerakan dinding dada
sinistra
simetris, fremitus taktil ka=ki
kanan : ICS IV linea parasternalis
• Perkusi : sonor
dextra
• Auskultasi: vesikuler (-/-) Rhonki (-/-)
Kiri : ICS V linea midclavicula sin
wheezing (-/-)
Auskultasi : Bunyi jantung: S1 S2 reguler,
 Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas sup
Abdomen Akral Hangat, edema (-/-), CRT > 2
Inspeksi : datar, simetris , bekas detik, pucat (-), motorik (5/5)
operasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : soepel, hepar, lien dan ginjal
tidak teraba, nyeri (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas inf
Anogenital Akral Hangat, edema (-/-), CRT
Rectal toucher didapatkan : > 2 detik, pucat (-), motorik (5/5)
Tampak masa kira-kira sebesar telur ayam,
lunak, mukosa licin, nyeri (+), terdapat sisa
darah yang mongering kemerahan
FOTO KLINIS
Pemeriksaan Penunjang

Kesan :
• Irama : Sinus rhytm
• HR : 94x/menit
• Gel P diikuti gel QRS
 Pada tanggal 02/01/2023 jam 10:52
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Leukosit 13,1 4,5 – 11 10∧3/UL
Eritrosit 5,9 4-5 10∧6/UL
Hemoglobin 12,2 14-18 g/dl
Hematokrit 39 34-47 %
MCV 66 86-108 Fl
MCH 27,9 28-31 Pg
MCHC 33,9 30-35 g/dl
Trombosit 303 150-450 10∧3/UL
Gol. Darah 0
PT 14,3 11-18 Detik
APTT 31,4 27-42 Detik
Kimia
GDS 86 <140 mg/dl
Ureum 11 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,8 0,6-1,1 mg/dl
Hitung Jenis
Eosinofil 1,7 2-4 %
Basofil 0,3 0-1 %
Limfosit 16,4 25-60 %
Monosit 10 2-8 %
Neutrofil 76 50-70 %
Imuno/serologi
Hbs Ag (rapid) Negative negatif ICT
 Daftar Abnormalitas

1. Benjolan di anus
2. Benjolan awalnya sebesar Analisis Sintesis
kacang hijau dan membesar Hemorhoid interna grade IV
sebesar telur ayam
3. BAB berdarah merah segar
4. BAB suka mengedan dan
jarang makan sayur dan buah
ASSESMENT

I.

▰Diagnosis Utama : Hemorrhoid Interna grade IV

▰Diagnosis Banding: Prolaps Rekti

Hematom Perianal Ulseratif

 PLANNING

a. Farmako:
a. Non Farmako:
Ringer Lactate 500 ml solution infus 20 tpm
Rencana tindakan pembedahan: Hemorrhoidektomi
Omeprazole 40 mg injeksi/8 jam

Ketorolac 30 mg injeksi /8 jam Istirahat yang cukup

Laxadin Syr 1x1 Edukasi Modifikasi Lifestyle

Vit K 2x1

b. Pemeriksaan penunjang Laboratorium Darah, EKG,

Foto Thorax
Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

 FOLLOW UP PASIEN

SENIN, 02/01/2023 SELASA, 03/01/2023

S: Nyeri pada benjolan di anus, keluar S: Nyeri pada benjolan berkurang, keluar
darah (+) demam (-) mual(-) muntah (-), darah (-), demam(-)
BAB (-) O: Ku: baik
O: Ku: tampak sakit sedang TD: 110/80 mmHg
TD: 130/80 mmHg HR: 80 x/i
HR: 78 x/i RR: 20 x/I
RR: 21 x/i T: 36,5
T: 36,4 A: Hemorroid grade IV
A: Hemorroid grade IV P: Ketorolac 3x1 amp, Omeprazole 1 amp
P: Ketorolac 3x1 amp, Omeprazole 1
* Pro OP 04 Januari 2023
amp, laxadyn 1x1
*Pro OP 04 Januari 2023
 LANJUTAN..

Rabu, 04/01/2023 Kamis, 05/01/2023

S:Nyeri saat BAB, demam (-) S:Nyeri pada luka op (+), keluar darah (-), Flatus (+)
O: Ku: baik BAB (-)
TD: 130/80 mmHg O: Ku: baik
HR: 80 TD: 120/80 mmHg
RR: 20 HR: 82
T: 36,3 RR: 20
A: Hemorroid grade IV T: 36,7
P: Ketorolac 3x1 amp, Omeprazole 1 amp A: POD 1 Hemorrhoidektomi
* OP 04 Januari 2023 P: Ketorolac 3x1 amp, Omeprazole 1 amp, As
Traneksamat 2x1
 Lanjutan..

Jumat 06/01/2023
S: Nyeri di bekas op, demam (-), BAB (+),
Flatus (+)
O: Ku: baik
TD: 130/80 mmHg
HR: 80 x/i
RR: 18 x/i
T: 36,5
A: Post Hemorrhoidektomi
P: Ceftriaxone 1x2gr, Omeprazole 2x1amp,
MPS 1x125mg, Tramadol drip
*BLPL
Tinjauan Pustaka
PENDAHULUAN

Hemoroid adalah Pelebaran dan inflamasi

1 pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal
dari plexus hemoroidalis.

2 Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan

pembengkakan submukosa pada lubang anus

Prevalensi: sangat sering sekitar 35%, baik pria

3 maupun wanita biasanya berusia lebih dari 25 tahun
4 Tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan
yang tidak nyaman. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan
perawatan ringan dan perubahan gaya hidup
Canalis ani p=4 cm, berjalan ke bawah
dan belakang dari ampulla recti ke anus.
Dinding lateralnya oleh m.levator ani dan
sphincter ani

Pria, di anterior dibatasi : corpus perineale,

diafragma urogenitalis, urethra pars
membranacea, dan bulbus penis.
Wanita, di anterior dibatasi : corpus
perineale, diafragma urogenitalis dan
bagian bawah vagina
1. Vena dari rektum atas
mengalir ke sistem porta
mll v. mesenterica inferior,
2. rektum medial dan inferior
mengalir ke sirkulasi
sistemik melalui v iliaka
interna dan pudenda.

Aliran darah ke rektum berasal dari :

1. cabang arteri mesenterika inferior :
(arteri hemoroidal superior) untuk
rektum bagian atas,
2. cabang arteri iliaka interna (arteri
hemoroidal medial untuk rektum
bagian tengah,
3. arteri pudenda interna (arteri
hemoroidal inferior) untuk rektum
bagian bawah.
Melalui kontraksi serabut–serabut otot sirkuler, dan kontraksi serabut otot
longitudinal akan membuka anus sehingga feses dapat dikeluarkan dari ampula
recti
▰ Pleksus hemoroid internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan
awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus.

▰ Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan

selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.
Rektum panjangnya 15–20 cm dan berbentuk huruf S. Mula–mula mengikuti
cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang
pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura
perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus
 pleksus vena
Klasifikasi hemoroidalis superior di
atas linea dentata/garis
mukokutan dan ditutupi
oleh mukosa
Interna
hemoroid terdapat pada
tiga posisi primer, yaitu
kanan depan ( jam 7),
kanan belakang (jam 11),
Hemoroid dan kiri lateral (jam 3)

pelebaran dan penonjolan

pleksus hemoroidalis
inferior terdapat di sebelah
Eksterna distal linea dentata/garis
mukokutan di dalam
jaringan di bawah epitel
anus
 • Pembesaran hemorrhoid yang tidak
Derajat 1 prolaps ke luar kanalis analis yang hanya
dapat dilihat dengan anorektoskop

• Pembesaran hemorrhoid yang prolaps

Derajat 2 dan menghilang atau dapat masuk
kembali ke dalam anus secara spontan.

• Pembesaran hemorrhoid yang prolaps

Derajat 3 harus dibantu dengan dorongan jari untuk
memasukkannya kembali ke dalam anus.

Derajat 4 Prolaps hemorrhoid yang permanen.

Prolaps ini rentan dan cenderung
mengalami trombosis dan infark
 Faktor Risiko Hemoroid
Anatomik : vena daerah Umur : Umur tua terjadi
anorektal tidak mempunyai degenerasi dari seluruh Keturunan : dinding
katup dan pleksus
hemoroidalis kurang jaringan tubuh, juga otot pembuluh darah
mendapat sokongan dari sfingter menjadi tipis lemah dan tipis.
otot dan fascia sekitarnya. dan atonis

Fisiologi : bendungan Endokrin : wanita hamil

Pekerjaan : berdiri , pada peredaran ada dilatasi vena
duduk lama, atau darah portal, ekstremitas dan anus
harus mengangkat misalnya pada oleh karena ada sekresi
barang berat penderita sirosis hormone relaksin
hepatis.
Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan
meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya
penderita hipertrofi prostat, konstipasi kronik
dan mengejan yang lama pada waktu
defekasi.
 Manifestasi Klinis

▰ Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Gejala
yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan : darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.
2. Prolaps : dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman :
Nyeri ditimbulkan komplikasi yang terjadi seperti fisura, abses, dll. Hemorrhoid interna
biasanya sedikit yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya
tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret : Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi
lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi, serta menimbulkan rasa tidaknyaman.
 Diagnosis hemoroid
Anamnesis
• massa pada anus dan
membuatnya merasa tidak
nyaman
• darah segar pada saat buang air
besar, darah yang keluar bisa
menetes dan bisa juga keluar
terus menerus dan tidak
bercampur dengan feses
• mengeluhkan nyeri pada
hemoroid interna derajat IV dan
hemoroid eksterna
• gatal-gatal pada daerah anus
Pemeriksaan Fisik
• Rectal toucher juga dilakukan
untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektum.
• Perdarahan menyebabkan
anemia sekunder yang dapat
dilihat dari konjungtiva palpebra
pasien
• Daerah perianal juga diinspeksi
untuk melihat ada atau tidaknya
fisura, fistula, polip atau tumor
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan fisik
yaitu inspeksi
dan rektaltouch
Anoskopy

Dengan cara ini dapat dilihat

Hemoroid dapat hemoroid internus yang tidak
diraba apabila menonjol keluar. Penderita dalam
sangat besar. posisi litotomi. Anoskop dan
Pemeriksaan colok penyumbatnya dimasukkan dalam
dubur ini untuk anus sedalam mungkin,
menyingkirkan penyumbat diangkat dan
kemungkinan penderita disuruh bernafas
karsinoma rektum. panjang.
 KOMPLIKASI

Terjadinya Terjadi Peradangan

Trombosis
Perdarahan

Perdarahan akut pada Karena hemoroid hemoroid rentan

umumnya jarang, hanya keluar sehingga
terjadi infeksi dan
terjadi apabila yang pecah lama - lama darah
adalah pembuluh darah akan membeku peradangan karena di
besar. dan terjadi area anus benjolannya
trombosis.
rentan gesekan dan
lembab.
PENATALAKSANAAN

 Non operatif
a. Untuk derajat I dan II
 Diet tinggi serat untuk melancarkan BAB.
 Obat – obat suposituria untuk membantu pengeluaran BAB dan untuk
melunakan feces.
 Anti biotik bila terjadi infeksi.
 “ Rubber Band Ligation “ yaitu mengikat hemoroid dengan karet elastic
kira – kira I minggu, diharapkan terjadi nekrosis.

b. Untuk derajat III dan IV, dapat dilakukan :

▰ Pembedahan
▰ Dapat dilakukan pengikatan atau ligation.
 Next …

 Terapi Bedah
a. Bedah Konvensional
Saat ini ada 3 teknik yang biasa digunakan yaitu:
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Basis massa hemoroid tepat
diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang
jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis.

2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh
hemoroid dengan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
 3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah
klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan
jepitan jelujur di bawah klem.

b. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya
menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terklem sehingga tidak banyak mengeluarkan
darah..
c. Bedah Stapler
Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di
depan dan pendorong di belakangnya. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar
 Pemeriksaan Penunjang

▰ Laboratorium : mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien

▰ Anoskopi : menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid.
Penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya,
letak,besarnya, dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas
harus diperhatikan.
▰ Sigmoideskopi : mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan
rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan
kanker.
 Diagnosis Banding
Jenis Penyakit Nyeri Perdarahan Massa Lainnya
Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau umbai kulit (radang kronik
dengan bendungan limfe danfibrosis pada kulit)

Karsinoma - + + Pembengkakan KGB sekitar

Anal
Abses + - - Demam, leukositosis,penderita tidak dapat duduk
Anorektal di sisi bokong
Hematom + + + Sering terjadi pada orang yang mengangkat
Perianal barang berat, leukositosis.
Ulseratif
Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,muntah,dan konstipasi yang
Kolorektal parah (jika ukurannya besar)

Karsinoma - + + Karsinoma rektum

Rektum
Prolaps rektum : kelemahan dari
Prolaps mukosa terbalik
rektum dan mungkin meliputi 4-
2-3 cm dari mukosa
20 cm rektum yang keluar melalui
rektum yang keluar dari
orifisium anus, biasa terjadi pada
orifisium anus dan tampak
perempuan astenik dan
lipatan radial dari mukosa
dikarakteristik konstrik serta
atau prolaps hemoroid.
lipatan mukosa sirkumferensial.
 Daftar Pustaka
1. Ningrum, Ajeng Fitria. Penatalaksanaan holistik pada pasien hypertensive heart disease. https://bapin-ismki.e-journal.id/jimki/issue/view/volume-8-edisi-1-
2020
2. Tackling G; Borhade M. Hypertensive Heart Disease. National Library of Medicine, national Center of Biotechnology Information.Treasure Island.
StatPearls Publishing. 2022
3. Boom, Cindy Elfira. Panduan klinis perioperatif kardiovaskular anestesia. 2013. Jakarta: Aksara Bermakna. Anestesi dan perawatan intensif RS. Pusat
Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
4. Cintyandy, Riza. 2014. Anestesia Jantung Kongenital. Jakarta: Aksara Bermakna. SMF. Anestesi dan perawatan intensif RS. Pusat Jantung dan Pembuluh
Darah Harapan Kita
5. Muhadi. JNC 8: Evidence-based Guideline Penanganan Pasien Hipertensi Dewasa. CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
6. Drazner MH. The Progression of Hypertensive Heart Disease. Circulation Vol. 123 No. 3. American Heart Association. 2011
7. Munirwan H, Januaresty O. Penyakit Jantung Hipertensi dan Gagal Jantung. Jurnal Kedokteran Nanggroe Medika J. Ked. N. Med VOL. 3 NO. 4
Desember 2020
8. Albakri A. Hypertensive heart failure : A review of clinicsl status and meta-analyses of prognostic value of echocardiography and antihypertensive
medication. Integr Mol Med 5: DOI: 10.15761/IMM.1000349
9. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Penatalaksanaan Penyakit Kardiovaskular Untuk Dokter. Kementerian Kesehatan RI
Sekretariat Jenderal Pusat Kesehatan Haji Tahun 2017
10. Gonzalez-Maqueda I, dkk. Hypertensive heart disease: a new clinical classification (VIA). An article from the E-Journal of the ESC Council for Cardiology
Practice. Vol. 7, N° 20 - 12 Feb 2009
11. Unger T, Borghi C, Charchar F, dkk. Clinical Practice Guidelines 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines .
Hypertension.2020
12. Breast and advanced cardiovascular examination: pemeriksaan kardiovaskuler lanjut. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta 2019