LAPORAN JAGA

Sabtu, 12 Maret 2022

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RS Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya 2022
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 0001146381
Nama : Tn. Z
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kapten Marzuki, Palembang
Pekerjaan : Pensiunan pegawai swasta
MRS : 11 Maret 2022
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Sesak yang dirasakan sejak 1 hari SMRS

• Keluhan Tambahan:
Badan lemas
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 2 tahun SMRS, pasien mengeluh badan terasa lemas,

sempoyongan tidak ada, pusing berputar-putar tidak ada, telinga
berdenging tidak ada. Pasien mengaku bengkak pada kedua tungkai
yang tidak disertai dengan nyeri, panas dan kemerahan. Pasien juga
mengeluh frekuensi BAK nya berbusa dengan frekuensi sekitar 3-4 kali
sehari dengan jumlah sekitar 1 gelas belimbing setiap berkemih.
Keluhan nyeri saat berkemih tidak ada. Keluhan mual dan muntah tidak
ada. Demam tidak ada. BAB tidak ada keluhan. Pasien berobat ke
rumah sakit dan dinyatakan menderita gagal ginjal, keluhan membaik.
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak, sesak tidak

dipengaruhi oleh cuaca dan lingkungan. BAK seperti berbusa. Pasien
merasa frekuensi BAK lebih sedikit dibandingkan sebelumnya, sekitar 2-
3 kali sehari sebanyak ± 1 gelas belimbing tiap kali BAK. Selain itu,
pasien mengaku badan terasa lemas, nafsu makan berkurang,
sempoyongan tidak ada, pusing berputar-putar tidak ada, telinga
berdenging tidak ada, sesak tidak ada. Batuk dan pilek tidak ada. Mual
dan muntah tidak ada. Pasien mengaku minum seperti biasa yaitu
sekitar 2 liter perhari. Nyeri berkemih tidak ada. Pasien juga mengeluh
bengkak pada kedua kaki. Pasien kemudian dibawa keluarganya ke
RSMH untuk mendapat tatalaksana lebih lanjut.
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat sakit darah tinggi ada, sejak tahun 2012, tidak rutin minum
obat.
• Riwayat kencing manis ada, sejak tahun 2012, tidak rutin minum
obat.
• Riwayat sakit jantung tidak ada
• Riwayat sakit ginjal ada sejak tahun 2019
• Riwayat hemodialisis ada
• Riwayat Penyakit Keluarga:
• Riwayat keluhan serupa dalam keluarga tidak ada
• Riwayat darah tinggi ada.
• Riwayat kencing manis, jantung dan ginjal tidak ada

• Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi:

• Pasien bekerja sebagai pegawai swasta
• Riwayat merokok ada sejak usia 16 tahun, ½ - 1 bungkus per hari
• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
 P E M E R I K S A A N FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

GCS : Compos mentis (E4M6V5)
• TD : 180/100 mmHg
• Nadi : 85x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 22x/menit, regular, tipe pernapasan torakoabdominal
• Temp dengan NRM 2 liter
• SpO2 : 36,8oC
: 99% dengan NRM 2 liter
• BB
• TB
: 61 kg
: 161 cm
• IMT
: 23,53 kg/m2 (normoweight)
 PEM E R IKS AAN FISIK

• Keadaan
Spesifik
• KEPALA
: Normocephali
 Bentuk
:Wajar
 Ekspresi
: Alopesia (-), putih tidak mudah dicabut
 Rambut
:Tidak Ada
 Deformitas
:Tidak Ada
 Nyeri Tekan
:Tidak Ada
 Wajah Sembab
 P E M E R IK SA A N FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus :Tidak Ada
 Endoftalmus :Tidak Ada
 Konjungtiva : Pucat (+/+)
Palpebral : Injeksi (-/-)
 Konjungtiva Bulbi
: Ikterik (-/-)
 Sklera
: Jernih
 Kornea
: Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya
 Pupil (+/+)

9
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak
 Epistaksis ada
 Napas cuping hidung : tidak
• TELINGA ada
 Meatus akustikus eksternus : tidak
: lapang
ada
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus
 Nyeri tarik (-)
 Sekret : aurikula (-/-)
 Pendengaran : tidak ada
: baik, telinga berdenging (-)

10
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Keadaan
Spesifik
• Mulut
Bibir : pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis:(5-2) cmH 2 O

11
 P E M E R I K S A AN FISIK

Pulmo
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-),
retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : vesikuler (+/+)N, Rhonki (+/+), wheezing
(-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak
terlihat
• Palpasi
: Iktus kordis tidak
• Perkus :
teraba
i
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-),

gallop (-)

13
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Datar, striae (-), scar (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 3x/menit
• Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
ballottement (-)

• Perkusi (-/-), murphy sign (-)

: nyeri ketok CVA kiri (-), shifting dullness (-)

• Ekstremitas : akral hangat, palmar pucat tidak ada, CRT < 3 detik,
edema pretibial (+), koilonikia (-), sianosis (-), ikterik (-)

14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (9/02/2022)

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Hematologi
Hb 9,1 13,8-17,4
RBC 2.99 4,40-6,30
WBC 7,95 4,77-10,89
Ht 27 41-51
PLT 180 170-396
MCV 89 85-95
MCH 30 28-32
MCHC 34 33-35
Diff Count 0/1/77/12/10 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
RDW-CV 14.60 11-15

K.A.N. 15
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (9/02/2022)

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Faal hemostasis
PT 15.80 (k)
17.6 (P) 12-18
INR 1.32
APTT 31.6 (K)
32.2 (P) 27-42
Fibrinogen 302
321 200-400
D-dimer 0.99 <0.3
GDS 150

K.A.N. 16
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (9/02/2022)

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Hati
SGOT 25 0-38
SGPT 24 0-41
Albumin 4.6 3.5-5.0
Ginjal
Ureum 122 16.6-48.5
Kreatinin 12.72 0.50-0.90
Elektrolit & Kimia Klinik
Kalsium 9.8 8.4-9.7
Natrium 140 135-155
Kalium 5.1 3.5-5.5

K.A.N. 17
 Rontgen Thorax
Pemeriksaan Radiologi (11/03/2022)

Kesan:

• Kardiomegali
• Efusi pleura bilateral
• Pneumonia
DIAGNOSIS
 Diagnosis Sementara
CKD Stage V ec DM dan Hipertensi stage II

 Diagnosis Banding
- Acute on Chronic Kidney Disease
- Acute Kidney Disease

19
PENATALAKSANAAN
 Non-Farmakologi
- Cek lab DR, DK
- Faal hemostasis
- Diet rendah garam
- Restriksi cairan
- Hemodialisis selasa-jumat
- O2 2 LPM
- EKG

 Farmakologi
- Asam folat 3x1 mg PO
- Amlodipin 1x10 mg PO
- Furosemid 2x20 mg IV
- Candesartan 1x8 mg 20
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam

21
Sekian,

TERIMA KASIH

22