Identitas Pasien

Nama : Behir bin Jemaah

TTL/Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : ketapang
Pekerjaan : mengarit
Status : menikah
S
Keluhan Utama: lemas bagian tubuh kanan (Kaki dan tangan), setelah jatuh
dari tangga

RPS: bicara sedikit kurang jelas (pelo)

Leher kaku/tegang dari 1 hari yll

RPD: HT +
S
RPK: -

R. Pengobatan: tidak pernah minum obat

R. Alergi: -
S
R. Kebiasaan: Mengarit dari pagi hari sampai siang hari, suka begadang

Makan: dbn
Merokok: perhari 2 bungkus
Kopi: sering 3-4 gelas sehari
Jamu: sering sekali bahkan tiap hari
Obat-obatan : -
O
KU: baik

GCS : 4-5-6-

KESADARAN: komposmentis

TANDA VITAL:
TD = 160/90mmHg
N = 68x/menit
RR = 22x/menit
SUHU = 36 °C
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Meningeal Sign
Kaku kuduk: +
Brudzinski I: -
Brudzinski II: + kaki kanan
Brudzinski III: -
Brudzinski IV:-
Kernig Sign: - laseq: +
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.I:
Subjetif : mengenal bau dengan baik
Objektif : sumbatan (-), sekret (-)
N.II: Visus (penglihatan px sama dengan pemeriksa) N
Tes konfrontasi (lapang pandang) baik
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.III, N.IV, N.VI: kedua bola mata simetris
Pembukaan/menutup bola mata : N
Refleks pupil langsung : N (miosis pada mata yg disenter)
Refleks pupil tidak langsung : N
Konvergensi baik
Gerakan bola mata (mengikuti jari membentuk huruf H) : baik
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.V:
Sensoris : sisi kepala bagian kanan rangsangan raba menurun, sisi kiri
baik.
Motoris : fx mastikasi (menggigit spatel) N
Kekuatan D/S sama dan sama kuat
Reflex masseter : N
Pemeriksaan Neurologis
- Nervus Kranial
N.VII: ekspresi wajah simetris ketika diam, tonus otot kanan lebih
lemah dari kiri.
- Mengerutkan dahi, mengangkat alis masih baik
- Pengecapan 2/3 lidah anterior pasien tidak kooperatif (enggan untuk
melakukan)

N.VIII: sulit dievaluasi

O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.IX & N.X : - inspeksi palatum, uvula tidak bisa dievaluasi px menolak
membuka mulutnya.
1/3 pengecapan posterior sulit dievaluasi
- Fonasi masih N px bisa menyebutkan huruf A dengan baik
- Fx Menelan N
O
Pemeriksaan Neurologis:
- Nervus Kranial
N.XI:
- m. trapezius : masih bisa mengangkat bahu dengan tahanan D/S
- M. sternocleidomastoide : menoleh kekiri N, kesulitan menoleh ke kanan
N.XII:
Lidah diam simetris
Lidah lemah gerak ke kanan
Fasikulasi +
O
• Motorik: D/S
Motorik Superior Inferior

Gerakan ( 1/ 5) (1 / 5)

Kekuatan ( 1/ 5) ( 1 / 5)

Tonus ( 1/ 5) ( 1 / 5)

Trofi ( 1/ 5) ( 1 /5 )
O
• Refleks Fisiologis:
Kanan Kiri

BPR + +

TPR + +

KPR + +

APR + +
O Refleks Patologis Kanan Kiri

Chaddox - -
• Refleks Patologis:
Oppenheim - -

Gordon - -

Schaefer - -

Gonda - -

Babinski + +

Stansky - -

Hoffman - -

Tromner - -
O
Klonus : -/-

Sensibilitas: sensibilitas anggota tubuh bagian kanan menurun/lemah

Vegetatif:
Kateter : + (500ml)
 Pemeriksaan Penunjang:
dL
EKG : Elongasi aorta
Hb : 13 g/dL
CT SCAN : tidak tampak
Eritrosit : 4,21 juta/uL ↓ hipodense/hiperdense di parenkim otak.
Leukosit : 15,0 ribu/mm3 ↑ Sulci dan gyrus tampak melebar.
Hematokrit : 32,7 % Ventrikel lateralis D/S, ventrikel 3 & 4
GDA : 109 mg/dL ↓ melebar.
Kesimpulan : Brain atrofi ringan
A
• Diagnosis Kerja
- Diagnosis Klinis: Hemiparese dextra

- Diagnosis Topis: intracerebral

- Diagnosis Etiologis: CVA infark

- Sirriraj Score: (2,5x0)+(2x0)+(2x1)+(0,1x90)-(3x0)-12 = -1 (Stroke non

hemorrargia
A
• Diagnosis Banding:
P
• Planning: