Meningitis Bakteri

KSM SARAF SYAM

RABU BANGKALAN
 Pembagian
I. Menurut lapisannya
a. Pachi meningitis : Duramater
b. Lepto meningitis : Arachnoid & piamater
II. Menurut etiologinya
a. Bakteri d. Jamur
b. Virus e. Cacing
c. Ricketsia f. Protozoa
III. Menurut LCS
a. Purulenta
b. Serosa : TBC & Virus
 Patogenesis
I) Kolonisasi Kuman nasofarings

Invasi lokal (I : Mucosal infasion)

Bakteriemia (II : intravascular survival)

Melekat pada endotel pleksus khoroid / endotel vascular otak

Kerusakan sel endotil

Invasi selaput otal (III: crossing BBB)

Replikasi bakterial di LCS + inflamasi LCS (IV Survival in CSF)

Meningitis
Kuman mencapai leptomening dan subarachnoid melalui

1. Luka terbuka dikepala

2. Penyebaran langsung dari :
a. Infeksi telinga bag. Tengah (OM)
b. Sinus paranasalis
c. Kulit kepala - muka
d. Benda asing terinfeksi (shunting)
3. Sepsis
4. Thromboplebitis cortical
5. Abses sub/ekstra dural ke otak
6. Lamina cribosa os ethmoidalis dan rhinorhea
7. Pungsi lumbal
8. Neurotoksin dari fokus yang jauh.
 Daya tahan SSP lemah  mudah infeksi

a. Pembentukan antibody kurang

b. Masuknya antibody BBB
c. LCS merupakan media yang baik
d. Jalan keluar untuk kuman (-)

Daya tahan   kuman non patogen  patogen

 Komplikasi neurologis :
Akibat proses inflamasi : karena lisis bakteri masuk ruang
subarachnoid ok. Antibiotika.  kerusakan dinding sel
 merangsang pelepasan inflamasi cytokenes
interleukin -1 (IL-1) dan tumor necrotizing factor (TNF)
Inflamasi :
• Perubahan permeabilitas BBB
• Merubah hemodinamika LCS
• Merubah Morbiditas neurologis
• Perlu pengobatan tambahan yaitu dexametason selain
AB, yaitu menghambat migrasi netrofil melalui BBB,
sehingga menurunkan lisosim dalam ruang
Subarachnoid memperbaiki BBB.
 Gejala klinik : Anak & Dewasa
Anak 5 - 12 tahun
1. Demam ( 92% )
2. Kakuk kuduk ( 77% )
3. Nyeri kepala
4. Kelemahan umum 3 - 5 non spesifik
5. Mual / muntah ( 82% )
6. Foto fobia
7. Kejang ( 40% )

Dua atau lebih gejala tsb diatas  curiga meningitis

 Gejala klinik : Anak 2
Tanda iritasi meningeal :
• Kaku kuduk
• Brudzinsky I – IV - Neck sign
- Cheek sign
- Symphisis sign
- Leg sign I -II
• Kernig
Anak dengan :
• Panas
• Muntah
• Kaku kuduk Meningitis bakteri
• Gangguan kesadaran
 Gejala klinik : Anak 3
Permulaan penyakit : • Kesadaran 
• kaku kuduk ( - ) • Dilatasi Pupil
• Meningeal sign ( + ) • Refleks cahaya 
• TIK (  ) • Refleks Cushing ( + )
Refleks Cushing :
a. Bradikardi
b. Hipertensi
c. Paresis N VI
d. Papil edema
e. Muntah proyektil
 Gejala klinik : Dewasa
• Infeksi saluran nafas atas
• Kelemahan umum Tanda 2
•
keradangan
Mialgia
selaput otak
• Nyeri punggung bbr jam / hari
Streptococcus pneumonia lebih berat lebih cepat
kesadaran menurun  prekoma  koma
• Kejang
• Defisit neurologis fokal ( + )
• Nyeri kepala hebat + mual / muntah
• Panas
• Iritasi selaput otak
• Letargi  koma
 Gejala klinik
Pada neonatus, orang tua dan imunocompromised gejala tidak khas

Tanda / gejala meningitis bakteri kelompok umur

Kel. umur Gejala Tanda

• Panas • Kaku kuduk
• Letargi • Purpura/petechie
• Nyeri kepala • Kejang
• Anak • ataxia
• Mual / muntah
• Gejala pernafasan • Def. Neurologis-
• Foto fobia fokal
 Tanda / gejala meningitis bakteri kelompok umur

Kel. umur Gejala Tanda

• Panas • Kaku kuduk
• Nyeri kepala • Kesadaran 
• Letargi • Def. Neurologis-
• Dewasa fokal
• Mual / muntah
• Foto fobia • Kejang 40%
• Gejala pernafasan
• Panas • Kaku kuduk
• Bingung / koma • Kesadaran 
• Tua • • Kejang 
Nyeri kepala
• Gejala pernafasan status epileptikus
 Gejala klinik

Kejang minggu pertama

Fokal :
• Ischemia fokal
Umum :
• Febris
• Hiponatremia
• Anoksia / TIK 
 Diagnosis

Penting analisis LCS :

• Mikroorganisme
• Pemilihan antibiotika
Indikasi LP :
• Diagnosis yang paling tepat  secepatnya
sebelum terap antibiotika
• Panas yang tidak diketahui sebabnya
 Diagnosis 2
Kontra indikasi LP :
• Mass lesion : tumor / abces cerebri / perdarahan
• Papil edema  CT Scan
• Subdural empyema / efusion
• DIC
• Luka daerah LP
• Tanda-2 herniasi :
- Gg. Reflek pupil
- Def. Neurologis baru
- Gg. Kesadaran
- Refl. Chusing : bradikardi, tensi , parese N VI,
papil edema, dan muntah
• Kejang
 Diagnosis 3
Alternatif LP pada TIK  :
• CT Scan  pemberian antibiotika +
antiedema  setelah 8 - 24 jam  LP
• Monitor kebocoran LCS. Kontrol tiap 15’
selama 4 jam
• Bila ada gangguan neurologis : manitol 1,0 -
1,5 gr / Kb dalam 20 - 30 menit +
dexametason 10 mg I.v.
 Diagnosis 4
LCS normal :
• Sel : 0 - 5 /mm3
• Protein : 15 - 45 /Dl
• Glukosa: 45 - 80 mg/Dl bila darah 70 -120 mg/Dl
Meningitis bakteri akut :
Leukosit :
• 100 /mm3 PMN > 70%  1.000 - 60.000 /mm3
< 100 /mm3 : awal penyakit , meningokokus
• Tingginya jumlah leukosit tidak menentukan hasil terapi
• Bila leukosit > 2.000 kemungkinan bakterial
• Jumlah sel  pada hari I
• Jumlah sel  pada hari III
• Jumlah sel < 500 /mm3 pada hari VII
 Diagnosis 5
Meningitis bakteri akut :
Protein :
• 100 - 500 mg/Dl 1.000 mg/Dl
• 10% normal
• kenaikan protein tidak spesifik (OK. Kerusakan
BBB)
Glukosa :
• Menurun OK. Pe  glukolisis oleh PMN pada
fagositosis
• Glukosa 5 - 40 mg/Dl
• Bila rasio LCS / darah < 0,40  purulenta
• Perbaikan klinis  glukosa, leukosit, protein  N
• Perlu LP serial  herniasi !!!
 Diagnosis 6
LP ditunda pada keadaan :
1. Shock bakteriil
2. Penurunan kesadaran cepat
3. Tanda fokal neurologis ( + )
4. Kejang
5. Papil edema
Pemeriksaan bakteriologis : secepatnya ok. Otolisis
1. Pengecatan : 60 - 90% ( + ) : gram, Ziehl Nielsen
2. Kultur : 70 - 85% ( + )
Bila telah diberikan antibiotika kepekaan menurun gram
: 40 - 60%, kultur : < 50%
Tehnik baru : Acridine orange dengan flourosensi 
sensitifitas  pada partially treated meningitis
 Diagnosis 7
Pemeriksaan bakteriologis :
3. Antigen spesifik :
Bila analisa LCS (+) tetapi pemeriksaan gram (-) :
Maka digunakan :
a. Counter immuno electrophoresis (CIE)
Digunakan antisera :
- H. Influenza type B
- Neisseria Meningitides
- Salmonella Pneumonia
-  Hemolitic streptococus
- E. Coli
b. Latex particle agglutination + co agglutination
Sensitivity > CIE
 Diagnosis 8
Pemeriksaan bakteriologis :
3. Pemeriksaan lain untuk membedakan bakteri & non
bakteri :
a. Tes Limulus lysate : deteksi endotoksin gram (-)
dan partially treated
b. C. Reactive protein : differentiasi bakteri & non
bakteri
c. Lactate dehidrogenase me  pada meningitis
bakteri  kurang spesifik
d. Polimerase Chain Reaction (PCR) : terbaru
sangat sensitif & cepat mendeteksi DNA
untuk meningitis bakteri, TBC & Virus
 Diagnosis 9
Neuro Imaging :
CT Scan :
Indikasi : Def. Neurologis fokal (+), Papil edema
• Efusi subdural
• TIK  ; Hidrosefalus
• Abses otak
• Infark otak
X Photo :
• Cranium : sinusitis
• Thorax : Br Pn, Abses
 Penanganan
• Harus secepatnya & tepat untuk mencegah kecacatan dan
kematian
• Algoritme
• 5B:
- Blood - Bowel
- Brain - Bladder
- Breathing
• Pemeriksaan LCS dalam 30 mnt  antibiotika
sesuai : gram, antigen
• Bila LP tidak mungkin / sebelum ada hasil kultur :
- Terapi antibiotika emperis sesuai umur, setelah
pengambilan darah  kultur
- Fokus infeksi
 Penanganan 2
Umur Kuman
• E. Coli
• Bayi • Gr (-) entero bacter
< 8 minggu • Group B streptococcus
• S. Aurius
• H. Influinzae (tu. < 5 th)
• Anak • Neisseria Meningitides
2 bln - 15 tahun • Streptococcus Pneumonae
• S. Aurius (sangat ganas sukar diatasi)
• Neisseria Meningitides
• Anak > tua • Streptococcus Pneumonae
Dewasa muda • H. Influinzae
• S. Aurius
• Streptococcus Pneumonae
• Dewasa > 40 Th • Neisseria Meningitides
• S. Aurius
 Penanganan 3
Penularan Kuman
• Luka tembus • S. Aurius
kepala • Group  Haemoliticus Streptococ
• Streptococcus Pneumonae
• H. Influinzae
• Cedera kepala
• Anaerobic & Mikroaerophilic
tertutup
Strepococcus
• S. Aurius

• Infeksi pericranial • Streptococcus Pneumonae

: Sinusitis, Otitis, • H. Influinzae
Inf. Muka / Mulut • idem spt diatas

• Infeksi setelah • S. Aurius

operasi SSP : • Gr (-) Enteric Bact
Neurosurgery • Gr (-) Anaerobic Bact
 Penanganan 4

Penularan Kuman
• Infeksi • S. Aurius
Ventrikular Shunt • S. Epidermidis
• Streptococcus Pneumonae
• H. Influinzae
• Gangguan
• Listeria Monocytogenes
Imunologis
• Gr (-) Aerobic Bact
• Anaerobic Bact
 Epidemiologi
Haemophilus
3% 4%
2%
5% Neisseria
E Co 29%
Strep Pn.
Haemophilus
li

Other Strep.
17% Listeria
Listeria
Neisseria Staph.
6% Strep Pn 25% Mycobact
E. Coli
17%
Others
 Penanganan 5

Antibiotika dosis tinggi IV :

• Kadar bakterisidal dalam LCS 10 - 20 X ?
Konsentrasi bakterisidal minimal organisme
Sifat antibiotika ideal :
• Larut dalam lemak  menembus BBB
(beberapa antibiotika spt. Beta Lactam /
Penicillin & Cephalosphorin gen II / III sulit
menembus BBB)
• Aktif dalam LCS purulen dan asam (ok. 
Lactic Acid)
 Penanganan 6

Antibiotika tepat :
• LCS steril dalam 24 - 36 jam
Lama pemberian :
• Pneumokok : 10 - 14 hari
• H. Influenza : 10 hari
• Meningokok : 7 hari
• Gram ( - ) : 21 hari
Kombinasi tidak boleh antagonistik misal
Chloramphenicol & Gentamycin
 Penanganan 7
Antibiotika untuk pasien Immunocompromised :
Anak & dewasa
• Ceftriaxon atau Cefotaxime dan Vancomycin
• Untuk yang resisten thd Ceftriaxon atau Cefotaxime thd S.
Pneumonia + Rifampicin
• Cortikosteroid tidak boleh diberikan bersama Vancomycin ok.
Me  penetrasi
• Bila alergi thd Penicillin diberi Chloramphenicol tetapi tidak
efektif terhadap gr ( - ) atau pneumococcus
• Meningitis pada immunocompromised & orang lanjut usia :
Ceftriaxon + Cefotaxim + Ampicillin / Vancomicin
• Ampicillin ditambahkan karena kemungkinan infeksi L
Monositogenes yang resisten terhadap Cefalosporin &
Ceftriaxon
 Penanganan 8
• Untuk Listeria Meningitis yang alergi Penicillin 
Trimetroprim + Sulfamethoxazole
• Untuk Pseudomanas meningitis : Ceftazidine +
Aminoglycosid / Tobramycin / Gentamicin / Amikin
• Untuk Staphylococcal meningitis : Nafcillin atau
Oxacillin + Vancomycin
• Meningitis karena shunting : Vancomycin +
Cefotaxim / Ceftriaxon
• Ventriculitis : Terapi sistemik + intraventrikuler
jangka panjang
• Profilaksis : Rifampicin 600 mg 4 hari atau Sulfa 3
hari
 Penanganan 9
Terapi tambahan : Dexamethason
• menghambat reaksi inflamasi dalam subarachnoid ok.
Lisis dinding bakteri ok. Antibiotika (interleukin &TNF)
• Dosis : 0,15 mg/Kg/kali tiap 6 jam –( 4 hari),
20 menit sebelum antibiotika sampai infeksi terkontrol
 tapering off dalam 5 - 10 hari  sampai 3 minggu
• Mencegah toxin bakteri atau citokin untuk masuk
kedalam LCS yang merusak otak. Menghentikan
migrasi Neutrophil kedalam LCS  mencegah
trombosis SSP.
• Dapat mencegah komplikasi pendengaran pada anak.
Pada Dewasa ?
 Penanganan 10

Indikasi Dexamethason

• Penderita risiko tinggi

• Status mental sangat terganggu

• Edema otak / TIK  : Vasogenik, citotosik,

interstitial
 Penanganan 11
Penanganan TIK 
Bila TIK > 20 mmHg  prevensi herniasi
• Letak kepala 30 0
• Obat hiperosmoler :
- Manitol (0,25 - 0,5 gr/Kg) tetapi pada BBB yg terbuka
 manitol masuk otak  kurang efektif
- Gliserol
• Hiperfentilasi : pertahankan PCO2 20 - 30 mmHg
• Barbiturat : menurunkan metabolisme
• Mempertahankan Cerebral Perfusion Pressure (mean arterial
pressure - intracranial pressure > 50 mmHg)
• Kortikosteroid kurang bermanfaat
• Lasix  dehidrasi  tek. Darah   Cerebral Perfusion Pressure
  cerebral trombosis
 Penyulit
• Ggn. Serebrovaskuler 15,1%
• Edema otak 14,0%
• Hidrisefalus 11,6%
• Perdarahan otak 2,3%
• Kejang OK. :
- Iritasi korteks - Infark serebri
- Iritasi toksin - Hiponatremi
- Inflamasi meningeal - Abses serebri
- Vasculitis sentral - Empiema
Bila kejang  neuro imaging & toxin level
• Syndroma Inapropriate Anti Diuretic Hormone Release (SIAD)
10 - 20% OK. Inflamasi meningen  iritasi hipotalamus 
merangsang pengeluaran ADH  retensi cairan : harus
diperhatikan hyponatremi, balans cairan & Berat badan.
 Penyulit 2
Ekstrakranial
• Septik shock 11,6%
• Adult Resp. Distress Syndrom 3,5%
• Dissiminated Intravascular Coagulation (DIC) 8,1%
Pada anak :
• Efusi subdural  herniasi
• Kerusakan sistim saraf yang berat
• Keadaan vegetatif 10%
• Tuli 20%
• Gangguan bicara / pengelihatan
• Paresis N VII, III, VI OK. Kumpulan pus pada batang otak 
penekanan atau trombosis
• Ataxia • Parese ekstrimitas
• Kejang • Retardasi mental
 Penyulit 3
• Perlu diperhatikan balans cairan & elektrolit
pada pasien yang muntah  dehidrasi 
hemokonsentrasi  hipotensi / trombosis
serebri. Over hidrasi  edema serebri >
• Panas yang persisten
- Drug fever
- Infeksi sistemik
- Trombophlebitis
- Subdural efusion
Algoritme penanganan meningitis bakteri akut
Dugaan meningitis bakteri
Negatif Papil edema dan / atau Positif
Def. Neurologis fokal

Kultur darah

Terapi AB. Spesifik

Kultur darah & LP
CT Scan Kepala
Analisa LCS
Lesi masa (-)
Meningitis bakteri Lesi masa (+)

Pengecatan gram Diagnosis alternatif

atau uji antigen bakteri (+)
Tidak Ya
Terapi AB. Emperis Terapi AB. Spesifik
sesuai
 Pemilihan antibiotika atas dasar umur (spesifik)
S Agalactie; Ecoli; L
0 - 4 minggu Monocytogenes; S Pneumonia
S Agalactie; Ecoli; L
4 - 12 minggu Monocytogenes; H Influenzae;
S Pneumonia; N Meningitides
H Influenzae; N Meningitides; S
3 bl - 18 tahun Pneumonia
S Pneumonia; N Meningitides
18 - 50 tahun
Ampicillin + Cefotaxime
atau Ampicillin
+Aminoglycoside
Ampicillin +
Cephalosphorin gen III
Cephalosphorin gen III +
Ampicillin atau Ampicillin +
chloramphenicol
Cephalosphorin gen III +
Ampicillin

S Pneumonia; N Meningitides; Ampicillin +

> 50 tahun L Monocytogenes; Aerobic gram Cephalosphorin gen III
neg Bacili
• Cephal gen III = Cefotaxim ; Ceftriaxone
• Meningitis pneumonia bila resisten Penicillin atau Chephallosporin 
+ Vancomycin
PENULARAN 1 :

1. LUKA TEMBUS KEPALA :

- S.AEROUS
- BETA HEMOLITIK STRETOKOKUS

2. CEDERA KEPALA TERTUTUP :

- STREP.PNEUMONI
- H. INFLUENSA
- ANAEROBIK & MICROPHYLIK STREP
- STAP.AEROUS
3. INFEKSI PERIKRANIAL :
( SINUSITIS, OTITIS, INFEKSI MUKA DAN MULUT)
- STREP.PNEM
- H. INFLUENSA
PENULARAN 2 :

4. POST OPERASI SSP :

- S.AEROUS
- GRAM NEG.ENTERIC BAKTERI
- GRAM NEG. ANAEROBIC BAKTERI
5. INFEKSI SHUNTING VENTRICEL
- S.EPIDERMIDIS
- S. AEROUS
6. GANGGUAN IMUNOLOGI
- STREP. PNEM
- L.MONOSITOGENES
- H. INFLUENSA
- GRAM NEG.AEROBIK / ANAEROBIK
 Pengobatan Emperik meningitis bakteri
Anak :
• Cephalosporin gen III
• Ampicillin + Chloramphenicol
Dewasa :
• Penicillin + Cephalosporin gen III
Keadaan koma tanpa riwayat :
• Penicillin + Chloramphenicol atau
• Cephalosporin gen III + Metronidazole +
Acyclovir
 Pengobatan Emperik meningitis bakteri
Pengobatan antibiotika :
• Minimal 7 hari bebas panas
• Kuman yang sensitif thd antibiotika  LCS
harus steril dalam 24 jam  sel PMN  sel
MN
• Protein dan glukosa tetap dalam 2 minggu
• Bila gagal ganti Antibiotika + intra tekal +
pengobatan inf. Parameningeal
• Dosis AB. Tertinggi yang dapat ditolelir
• Perhatikan fungsi hepar / Ren
Empiric Antibiotic therapy of Bacterial Meningitis
Patient Group Antibiotic
Ampicillin + Aminoglycoside
Neonates
or Ampicillin + Cefotaxime
Infants (1-3 mo) Ampicillin + Cefotaxime
Children (3 mo - 6 yr) Ampicillin + Cefotaxime
Older Children, adults (no Penicillin G or third
spesific risk factors) generation cephalosporin
Third generation
Immunocompromised
cephalosporin + Ampicillin
patient
(+ aminoglycoside)
Third generation
Neurosurgery, head
cephalosporin + Nafcillin (+
trauma patients
aminoglycoside)
Third generation
Chronic CSF fistula
cephalosporin + Nafcillin
Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; ceftriaxone; ceftizoxime
 Bacterial Pathogens
Organism Antibiotic*
Third generation cephalosporin,
H. Influenzae Ampicillin (if sensitive),
Chloramphenicol
Penicillin G, third generation
S. pneumoniae
cephalosporin, Chloramphenicol 
Reduced penicillin
Third generation cephalosporin
sensitive
Third generation cephalosporin or
Penicillin resistant
Vancomycin
N. meningitidis Penicillin G, Chloramphenicol 
S. agalactiae Penicillin or ampicillin
 Bacterial Pathogens 2

Organism Antibiotic*
Ampicillin (plus aminoglycoside) or
L. monocytogenes
trimethoprim-sulfamethoxazole

Third generation cephalosporin with

Enterobacteriaceae
or without aminoglycoside

Ceftazidime + aminoglycoside or
P. aeraginosa
fluroquinolone (eg. Ciprofloxacin)

S. aureus Nafcillin

* Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; ceftriaxone; ceftizoxime


For penicillin allergic patient
Dosage of Antibiotics Commondly Used in the
Therapy of Bacterial Meningitis
Dose and dosing interval
Antibiotic Children (>1 mo) Adults
Penicillin G 50.000 U/kg q4h 3 - 4 M U q4h
Ampicillin 75-100 mg/kg q6h 2 g q4h
Cefotaxime 50 mg/kg q6h 2-3 g q6h
Ceftriaxone 50 mg/kg q12h 2-3 g qd
Ceftizoxime 50 mg/kg q6h 4 g q8h
Nafcillin 50 mg/kg q6h 1.5 g q4h
Chloramphenicol 25 mg/kg q6h 1.5 g q6h
Vancomycin 10 mg/kg q6h 0.5 g q6h
Trimethoprim-
5/25 mg/kg q6h 5/25 mg/kg q6h
sulfamethoxazole
Terimakasih