MORNING REPORT

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
RSPAL DR. RAMELAN
SURABAYA
2022
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ahli gizi
Alamat : Surabaya
MRS : 7 Agustus 2022 jam 23.30 ke PONEK
 SUBJECTIVE
⮚ KELUHAN UTAMA :
Keluar cairan putih bening pervaginam jam 22.00 & gumpalan darah
⮚ KELUHAN TAMBAHAN :
Batuk berdahak ,demam dan pusing
⮚ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien hamil datang ke IGD PONEK pukul 23.30 WIB dengan keluhan keluar cairan putih bening pervaginam sampai
merembes ke pakaian luar jam 22.00 & gumpalan darah. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak pukul
15.00 WIB. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan demam.
SUBJECTIVE
• Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat flek bulan Juli kemudian di USG dan hasil normal, HT (-) , DM (-), Asma (-),

Penyakit jantung (-), Thalasemia (+)

• Riwayat Penyakit Keluarga : HT (+ dari ayah), DM (+ dari ayah) , Asma (-), Penyakit jantung (-)

• Riwayat Operasi :-

• Riwayat Penggunaan Obat : Elkana, Arkavit

• Riwayat Alergi : Makanan (-), obat (-)

• Riwayat Pernikahan : Menikah 1x, lama menikah 10 tahun

SUBJECTIVE
• Riwayat Haid:
• HPHT : 11/04/2022
Menarche : 12 tahun
Siklus : 30 hari • HPL : 18/01/2023
Durasi : 7 hari • UK : 16-17 minggu
• Dismenorrhea : ada

• Riwayat ANC : rutin kontrol kehamilan

• Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

◦ 1. Laki-laki/normal/post date (40minggu)/ RSAL/ 8 tahun/3,4 kg

◦ 2. Laki-laki/normal/9 bulan/RSAL/ 2,5 tahun/ 4,2 kg

◦ 3. Hamil ini

Riwayat KB : tidak ada

OBJECTIVE
STATUS GENERALIS: Tanda Vital (7 Agustus 2022, 22.30)
• KU : Baik Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Kesadaran : Compos Mentis • Nadi : 86 kali/menit

• GCS : 4-5-6 • RR : 22 kali/menit

• Temperatur : 36 OC
• BB sebelum hamil : 72 kg
• SpO2 : 100 %
• BB sesudah hamil : 70 kg
• Tinggi Badan : 155cm
• BMI : 30 (obesitas stage 1)
OBJECTIVE
STATUS GENERALIS:

• Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

• Thorax :

– Paru : Simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wheezing -/-

– Jantung : S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

• Abdomen : Gravid aterm (+), linea gravidarum (+), striae gravidarum (+) Soepel, BU (+) normal, nyeri
tekan (-)

• Ekstremitas : Hangat : + +:
Edema - -
CRT < 2 detik
+ + - -
 STATUS OBSTETRI
• Inspeksi : Gravid (+), Striae Gravidarum (+), Linea Gravidarum (+)
• Palpasi:
• Leopold I : TFU 13 cm
• Leopold II : sde
• Leopold III : sde
• Leopold IV : sde
• TBJ : 155 gram (Johnson)
• His : (-)
• DJJ : 14-14-15 (171x/doppler)
• VT : Pembukaan 1 jari, effacement 25%, Hodge 1, presentasi kepala, ketuban (-)
Lakmus (+) merah -> biru
 RESUME
• Anamnesa : Pasien ibu hamil datang ke IGD PONEK pukul 22.30 WIB dengan keluhan keluar cairan putih bening
pervaginam jam 22.00 & gumpalan darah. Pukul 01.50 pasien masuk ke VK dilakukan observasi
• Inspeksi : Gravid (+), Striae Gravidarum (+), Linea Gravidarum (+)
• Palpasi:
• Leopold I : TFU 13 cm
• Leopold II : sde
• Leopold III : sde
• Leopold IV : sde
• TBJ : 155 g (Rumus Johnson)
• His : saat pemeriksaan tidak dirasakan his
• DJJ : 14-14-15 (171 x/m) doppler
• VT : Pembukaan 1 jari, effacement 25%, Hodge 1, presentasi kepala, ketuban (-)
Lakmus (+) merah -> biru
ASSESMENT
GIII P2002 + UK 16-17 minggu + THIU + Letak membujur presentasi kepala +
KPP preterm + Usia > 35 th + obesitas grade 1 +TBJ 155 gram (rumus Johnson)
 PLANNING
Pemeriksaan Terapi Monitoring Edukasi
penunjang
DL •Pemberian tokolitik (nifedipine 3 x •Keluhan pasien •Tirah baring (bed rest)
NST 10 mg tab) •Vital sign (BP, RR, •Menjelaskan kepada pasien dan
USG •Pemberian AB Cinam 1.5 gr Nadi, Suhu, SpO2)  keluarga mengenai keadaan pasien,
PCR dalam NS •Evaluasi DJJ, HIS pemeriksaan dan tindakan yang akan
•Infus NS dilakukan 
•Menjelaskan kepada pasien
komplikasi yang dapat terjadi pada
pasien
 
FOLLOW UP
07/08/2022 VK
01.55WIB
A : GIII P2002 + UK 16-17 minggu + THIU + Letak
S : KU : pusing membujur presentasi kepala + KPP Preterm + Usia > 35
tahun + obesitas grade 1 +TBJ 155 gram (Johnson)

O : Tanda-Tanda Vital : P : Keluhan pasien

• TD : 110/70 mmHg • Observasi Vital sign (BP, RR, Nadi, Suhu, SpO2)
• Nadi : 87x/min
• RR : 22x/min
• Temp : 36.6 °C
• SpO2 : 99%
• DJJ : 171 x/dopp
FOLLOW UP
07/08/2022 VK
05.55WIB
A : GIII P2002 + UK 16-17 minggu + THIU + Letak
S : KU : pusing membujur presentasi kepala + KPP Preterm + Usia > 35
tahun + obesitas grade 1 +TBJ 155 gram (Johnson)

O : Tanda-Tanda Vital : P : Keluhan pasien

• TD : 110/80 mmHg • Observasi Vital sign (BP, RR, Nadi, Suhu, SpO2)
• Nadi : 87x/min
• RR : 22x/min
• Temp : 36 °C
• SpO2 : 99%
• DJJ : 180 x/dopp
FOLLOW UP
07/08/2022 VK
10.00 WIB
A : GIII P2002 + UK 16-17 minggu + THIU + Letak
S : KU : pusing membujur presentasi kepala + KPP Preterm + Usia > 35
tahun + obesitas grade 1 +TBJ 155 gram (Johnson)

O : Tanda-Tanda Vital : P : Keluhan pasien

• TD : 100/70 mmHg • Observasi Vital sign (BP, RR, Nadi, Suhu, SpO2)
• Nadi : 87x/min
• RR : 20x/min
• Temp : 36,6 °C
• SpO2 : 98%
• DJJ : 167 x/dopp
TERIMA KASIH