POST TEST

OBSETRI
PENGUJI :
D R . M U S L I C H P E R A N G I N - A N G I N , S P. O G

OLEH :
BRIAN PERKASA
19360235
I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. R
• Umur : 24 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SLTP/ Sederajat
• Alamat : Jl. Utama II desa kolam
IDENTITAS WALI/SUAMI

• Nama : Tn. R
• Umur : 29 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Pendidikan : SMK
• Alamat : Jl. Utama II desa kolam

• Tanggal Masuk :22 Juli 2021

II. ANAMNESA

• Keluhan Utama : Perut mules-mules

• Telaah : Pasien datang ke IGD RS Haji Medan dengan keluhan
perut mules-mules ±4 jam yang lalu disertai keluar lendir dan darah
dari kemaluan. Pasien mengeluhkan nyeri di bagian perut bawah
bersifat hilang timbul, kepala pening, mual dan muntah ± 1 kali
sehari.
• Riwayat penyakit terdahulu :-
• Riwayat penyakit keluarga: -
• Riwayat penggunaan obat : -
• Riwayat alergi :-

Riwayat Obstetri
• Usia Kehamilan : 37 minggu
• Riwayat Kehamilan : G3 P0 A2
• HPHT : 14 Oktober 2020
• TTP : 23 Juli 2021
• ANC : 2x di dokter kandungan
• KB : tidak ada
Riwayat Menstruasi
• Menarche : umur 14 tahun
• Siklus : 28 hari, teratur
• Lama : 7 hari
• Banyak darah : 2-3x ganti duk/hari
• Disminore :-
• Flour albus :-
• Lain-lain :-
Tanda-tanda Keracunan Hamil
• Edema :+
• Pening :+
• Mual :+
• Muntah :+
• Nyeri ulu hati :-
• Vertigo :-
• Gangguan usus :-
• Kejang-kejang :-
• Koma :-
• Ikterus :-
Riwayat penyakit yang pernah diderita
• Anemia :-
• Hipertensi :-
• Penyakit ginjal :-
• Reumatik :-
• Diabetes :-
• Tuberculosis :-
• Penyakit jantung :-
• Penyakit lain :-
II. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
• Sensorium : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 170/110 mmHg
• Pernafasan : 20x/i
• Suhu : 37ºC
• Nadi : 78x/i
• Tinggi Badan : 156 cm
• Berat Badan : 88 kg
STATUS GENERALISATA
• Kepala : Dalam Batas Normal
• THT : Dalam batas normal
• Leher : Benjolan (-), TVJ R-2 cm H2O, Trachea Medial
• Thorax : Dalam Batas Normal
• Abdomen : Pada pemeriksaan status obstetric
• Ekstremitas : Akral hangat, Edema (+), CRT < 2 detik
STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar
o Inspeksi : Pembesaran asimetris, abdomen melebar, fundus uteri di atas umbilicus,
striae gravidarum (+)
o Palpasi :
o Leopold I : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah procesus xipoideus/33 cm.
fundus uteri teraba bagian besar, bulat, lunak (bokong janin)
o Leopold II : sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil, seblah kanan teraba
tekanan memanjang (letak punggung janin)
o Leopold III : teraba keras dan bulat (letak kepala janin)
o Leopold IV : Bagian terbawah belum masuk PAP (konvergen)
o Auskultasi : DJJ 150x/menit
o Formula gonjon : (33-13)x155= 3.100gram
o TBJ : 3100 gram
o Osborn test :-
o HIS :+
PEMERIKSAAN DALAM
Vaginal Toucher (VT)
• Pembukaan servix (O) : 2 cm
• Effacement : 80%
• Presentasi : kepala
• Posisi : UUK
• Penurunan : H2
• Selaput ketuban :+
• Promontorium : tidak teraba
• Sacrum : cekung
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG TAS
 JT. AH. FM (+). FHR (+). LK
 Biparietal diameter (BPD) : 9,50 cm
 Abdominal circumference (AC) : 34,6 cm
 Femur length : 7,1 cm
 EFW : 2887 gr
 Plasenta : Fundal
 Cairan ketuban : Cukup

Kesan : KDR 37-40 Minggu + AH + LK

HASIL LABORATORIUM

DARAH RUTIN NILAI NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 11.7 11,7 – 15,5 gr/dL

Eritrosit 3,97 3,6-5,2 %/dL

Leukosit 7300 4.000 – 11.000 /uL

Hematokrit 34,3 36 – 47 %

Trombosit 98.000 150.000 – 450.000

MCV 86,3 80 – 100 fL

MCHC 34,1 32 – 36 %

MCH 29,5 26 – 34 pg

Eosinofil 1,3 1–3%

Basofil 0,2 0–1%

N.Seg 68,8 53-57 %

Limfosit 23,3 28-45 %

Monosit 5,4 4-8 %

HASIL LABORATORIUM
URIN RUTIN NILAI NILAI RUJUKAN

Berat Jenis 1015 1003-1035

PH 6,5 4,5-8,0

Leukosit Erastase 25(+1) Negatif /uL

Nitrit Negatif Negatif

Albumin Negatif Negatif mg/dL

Protein ++ Negatif
DIAGNOSI BANDING
Preeklamsia Berat non in pending + KDR 37 minggu + AH +
LK
Preeklamsia Berat in pending + KDR 37 minggu + AH + LK
Hipertensi Gestasional + KDR 37 minggu + AH + LK
DIAGNOSA
Preeklamsia berat non in pending + KDR 37 minggu + AH + LK
Rencana
 Lapor supervisor
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj MgSo4 40% 10 cc di cairkan dengan aquabidest 10 cc
 Inj Ceftriaxone 2 gr
 Pasang kateter
 Lakukan Sactio caesaria
Persiapan Pre Operasi
 Inform consent
 Consul dengan dokter anastesi dan persiapan anastesi
 IVFD RL terpasang, abocat nomor 18 G, kateter urine terpasang
 Sterilisasi kamar operasi dan alat operasi
 Persiapan PCR 2 bag
 Berdoa
 Perihal Persalinan
Laporan Operasi Sectio Caesaria
Supervisor : dr. Haidir, Sp.OG
Tanggal : 23 Juli 2021
Jam : 09.00 wib

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang

dengan baik, dilakukan anastesi spinal dan dilakukan tindakan septic dan
antiseptic dengan betadine dan alcohol 70 %, lalu di tutupi dengan desk
steril kecuali lapangan operasi
2. Di lakukan insisi pfannestiel 10 cm di mulai dari kutis, subkutis, fascia di
gunting ke kanan dan ke kiri, otot di lebarkan secara tumpul
3. Peritoneum di jepit, di jinjing dan di gunting ke atas dan ke bawah
tampak uterus. Identifikasi segmen Bawah Rahim (SBR), pasang
blast haak, insisi uterus low servikal, sampai subendometrium,
endometrium di gunting ke kiri dan ke kanan dengan meluksir
kepala, lahir bayi laki-laki dengan berat 3500 gram, panjang 46 cm,
anus (+), tali pusat di klem di dua tempat lalu di gunting, plasenta di
keluarkan, kesan lengkap.
4. Tepi luka uterus di jepit, cairan uterus dibersihkan, kesan bersih,
uterus di jahit lapis demi lapis, evaluasi perdarahan jahitan luka
insisi. Kesan : terkontrol
5. Cavum abdomen dibersihkan, kesan bersih, dinding abdomen di
jahit lapis demi lapis mulai dari pertonium, otot, fascia subkutis dan
kulit
6. Luka operasi ditutupi dengan supratul dan kasa steril
7. Operasi selesai, keadaan umum ibu post SC stabil
8. APGAR skor menit pertama 8, menit ke lima 9
Instruksi Post SC
• Pantau kesadaran
• Vital sign
• Tanda-tanda perdarahan
• Selama 2 jam di ruang recovery room

Terapi Post SC
o IVFD RL 20 + MgSo4 40% 10 cc 20 gtt/I’
o Inj. Ceftriaxone 1gr/8 jam
o Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
o Inj. Tramal supp/12 jam
o Misoprostol 3x1 tab
Perihal anak
• Tanggal lahir : 23 juli 2021
• Meninggal dalam kehamilan :-
• Kelamin : Laki-laki
• Berat badan : 3500 gram
• Panjang badan : 46 cm
• Meninggal dalam persalinan :-
• Meninggal sesudah lahir :-
• Trauma anak :-
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 23 juli 2021 pukul 17.30 wib)
• S : Nyeri luka operasi.
• O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 165/110 mmHg
HR : 80x/i
RR : 22x/i
Temp. : 36,7ºC
• A : Post Op SC + Hipertensi
• P : - Memantau keadaan umum dan vital sign
- memberikan terapi
IVFD RL + MgSo4 40% 20gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/8 jam
Inj. Keterolac 1 Amp/8jam
misoprostol 3x1 tab
candesartan 10 mg 1x1 tab
amlodipine 10 mg 1x1 tab
Follow up (tanggal 24 Juli 2021 pukul 09.00 wib)
• S : Nyeri luka operasi mulai berkurang.
• O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 153/86 mmHg
HR : 88x/i
RR : 20x/i
Temp. : 37ºC
• A : Post Op SC + Hipertensi
• P : - Memantau keadaan umum dan vital sign
- memberikan terapi
IVFD RL + MgSo4 40% 20gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/8 jam
Inj. Keterolac 1 Amp/8jam
misoprostol 3x1 tab
candesartan 10 mg 1x1 tab
amlodipine 10 mg 1x1 tab
Follow up (tanggal 25 Juli 2021 pukul 12.00 wib)
• S : Os mengatakan sudah membaik.
• O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 130/90 mmHg
HR : 78x/i
RR : 22x/i
Temp. : 37ºC
• A : Post Op SC + Hipertensi
• P : - Memantau keadaan umum dan vital sign
- memberikan terapi
IVFD RL 20gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/8 jam
Inj. Keterolac 1 Amp/8jam
candesartan 10 mg 1x1 tab
amlodipine 10 mg 1x1 tab
Tanggal 26 Juni 2021
PBJ
- Cefixime 200 mg 2x1tab
- Asam mefenamat 500 mg 3x1tab
- B complex 3x1 tab
TERIMA KASIH