Case Report

Congestive Heart Failure ec Dilated

Bronchomyophaty

Oleh :

Bayu Prastiyo Putro

19360173

Pembimbing :

dr. Toni Prasetya, Sp.PD-FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RS PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

NOVEMBER 2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus:

Congestive Heart Failure ec Dilated

Bronchomyophaty

Bandar Lampung, November 2021

Penyaji Pembimbing

Bayu Prastiyo Putro dr. Toni Prasetya. Sp.PD

2
3
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
NamaMahasiswa : Bayu Prastiyo Putro
NPM 19360173
DokterPembimbing : dr. Toni Prasetya., Sp.PD.,FINASIM

1. IDENTIFIKASI
MR 165780
Nama : Tn. Slamet Raharjo

Jeniskelamin : Laki-Laki
Tgl.Lahir : 1 Agustus 1936
Umur : 75 Tahun
Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam
Alamat : Sumberejo Sejahtera, Kemiling
MasukRS : 30 Oktober 2021

2. ANAMNESIS
1. KeluhanUtama
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 hari
yang lalu, sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi dan tidak dipengaruhi
cuaca, dan debu.
2. KeluhanTambahan
Keluhan disertai mual (+) dan nyeri ulu hati (+), muntah (-), demam (-), batuk
dan pilek (-), badan terasa lemas dan nafsu makan menurun.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1
hari yang lalu, sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi dan tidak
dipengaruhi cuaca, dan debu. Pasien juga mengeluhkan disertai mual (+)
dan nyeri ulu hati (+), muntah (-), demam (-), batuk dan pilek (-), badan
terasa lemas dan nafsu makan menurun, Bab dan Bak seperti biasa.
 Infeksi saluran Batu
Thypoid - - Diabetes + -
Kemih empedu
Batu
Tuberkulosis - Hepatitis - Artritis Gout - -
ginjal
Varisela - Penyaktit jantung + Alergi - GERD -
Batuk rejan - Hipotensi - Cholesterol - Stroke -
Campak - Hipertensi - Pneumonia - Malaria -
Influenza - Gastritis - Anemia - Cephalgia -

4. RiwayatKeluarga
Hubungan Diagnosis Kondisi kesehatan Penyebab meninggal
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak - - -

5. Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya mengkonsumsi Neo napacin selama 2 minggu SMRS.
 6. RiwayatAlergi
a. Makanan/minuman
Tidak didapatkan adanya alergi.
b. Obat -obatan
Tidak didapatkan adanya alergi.

7. Riwayat Habituasi
Konsumsi obat jangka
- Konsumsi alcohol -
Panjang
Konsumsi jamu + Merokok -
Konsumsi makanan
- Makan sayur hijau +
Bersantan
Makan buah + Minum kopi +

8. Riwayat Sosial Ekonomi

Wiraswasta

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
1. Vital Sign
KeadaanUmum : Tampak sakit
sedang Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
TekananDarah : 180/100 mmHg
Nadi : 116x/menit
Pernafasan : 28x/menit
Suhu : 36,5˚C
BB : 53 kg
TB : 159 cm

IMT : 16,6
2. Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : Wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi

3. StatusGeneralisata
 Kulit
Warna : Sawo Matang
Efloresensi : Tidak ada
Jaringanparut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Suhu raba : 36,5 0C
Turgor : Normal (kurang dari 3 detik)
Ikterus :(-)
Anemia :(-)
Sianosis :(-)

 Kelenjar GetahBening
Submandibula : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba
Leher : Tidak teraba
Ketiak : Tidak teraba
Lipatpaha : Tidak teraba

 Kepala
Bentuk : Kesan normocephali
Rambut : Tersebar rata, sukar dicabut, berwarnahitam
Mata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis(+/+), sklera normal, pupil isokor
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan(-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan(-/-)
 Mulut
Bibir : Tidak sianosis
Tonsil : Normal(T1/T1)
Langit-langit : Normal
Bau nafas : Wajar (tidak berbau aseton, foetorhepatik)
Lidah : Tidak berselaput, tidak tremor
Faring : Tidak hiperemis
 Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel.Getah Bening : Kesan simetris, pembesaran (-)
PeningkatanJVP : (-)
 Dada
Thorax depan dan belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Retraksi :(-)
2. Palpasi
- Pergerakan dadasimetris
- Nyeri tekan(-/-)
- Suara fremitus taktil dextra dan sinistranormal
3. Perkusi

Sonor (+/+)
Pekak(-/-)
4. Auskultasi

- Vesikuler (-/-)
- Ronkhi (+/+)
- Wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : Kanan : Atas: ICS II linea parasternalisdextra
Bawah : ICS IV linea parasternal dextra
Kiri : Atas: ICS II linea parasternalissinistra
Bawah: ICS V linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal normal. Murmur (-)
Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Simetris, Distensi(-)
Palpasi : Nyeri tekan regio epigastric (+), undulasi (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus meningkat

 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Akral dingin - - - -
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hematologi (30 Oktober 2021)

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 14,1 Lk 14 – 18 Wn 12 – 16 gr/dl

Leukosit 6.200 4.500 – 10.700 %

Hit. Jenis leukosit basophil 0 0–1 %

Hit. Jenis leukosit eosinofil 0 0–3 %

Hit. Jenis leukosit batang 1 2–6 %

Hit. Jenis leukosit segmen 79 50 – 70 %

Hit. Jenis leukosit limfosit 12 20 – 40 %

Hit. Jenis leukosit monosit 8 2–8 %

Eritrosit 4,7 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4 10 6/ul

Hematokrit 42 Lk 50-54 Wn 38-47 %

Trombosit 174.000 159.000-400.000 Ul

MCV 91 80-96 fl

MCH 30 27-31 pg

MCHC 33 32-36 g/dl

ALC (Absolute Lymphocyte

744
Count)
NLR (Neutrophil
6,66
Lymphocyte Ratio)
 KIMIA DARAH (30-10-2021)

No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

1. Gula Darah Sewaktu 104 <200 mg/dl

2. Urea 63 10-50 mg/dl
3. Kreatinin 1,7 LK0,6-1,1 mg/dl
4. Natrium 142 135-145 mg/dl
5. Kalium 3,2 3,5-5,5 mg/dl
6. Chloride 100 96-106 mg/dl

IMUNOLOGI (30-10-2021)

No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

1. SARS-CoV-2 Negatif (-) Negatif(-)

Antigen
 Urine (02 November 2021)

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Warna Kuning tua Kuning

Kejernihan Keruh Jernih

Berat jenis 1.025 1.005-1.030

pH 5 5-8

Leukosit 75/(++) Negatif (<10 leuko/ul)

Nitrit Negatif Negatif

Protein 100/(++) Negatif (<30 mg/dl)

Glukosa Negatif Negatif (<30 mg/dl)

Keton Negatif Negatif (<50 mg/dl)

Urobilinogen 1/(+) Negatif (<1 mg/dl)

Billirubin Negatif Negatif (<2 mg/dl)

Darah samar 250/(+++) Negatif (<10 ery/dl)

Sedimen Leukosit 21-23 10 / LPB

Sedimen eritrosit 24-26 5 / LPB

Sedimen epitel Beberapa

Sedimen Bakteri
Sedikit

Sedimen Kristal Negatif

Sedimen silinder Negatif

 RontgenThorax:

- Posisi trakea agak ke kanan

- Mediastinum superior tidak melebar

- Jantung tampak membesar ke lateral kiri dengan apex tertanam pada

diafragma, pinggang jantung mendatar (CTR>50%)

- Kalsifikasi aorta

- Sinus costofrenicus kanan normal, kiri tertututp bayangan jantung

- Sinus cardiophrenicus kanan normal, kiri tertututp bayangan jantung

- Diafragma kanan mendatar, kiri tertututp bayangan jantung

- Pulmo:

o Hilus kanan normal, kiri kabur

o Corakan bronkovaskuler bertambah

o Tampak perbercakan lunak

o Kranialisasi (+)

- Skletal: scoliosis vertebra thoracali

Kesan :

 Kardiomegali (LV, LA) disertai bendungan paru

 Scoliosis vertebra thoracalis
 Atherosklerosis aorta
 Radiografi thorax AP saat ini, tidak tampak adanya gambaran KP
aktif maupun bronkopneumoni, (bagaimana klinis dan lab?)

 RESUME

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang memberat

sejak 1 hari yang lalu, sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi dan
tidak dipengaruhi cuaca, dan debu. Pasien juga mengeluhkan disertai mual
(+) dan nyeri ulu hati (+), muntah (-), demam (-), batuk dan pilek (-), badan
terasa lemas dan nafsu makan menurun, Bab dan Bak seperti biasa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/100 mmHg, HR

120x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,5 C. Pemeriksaan palpasi abdomen
didapatkan nyeri tekan di regio epigastric, dan pada auskultasi thorax
didapatkan ronki di basal paru kanan dan kiri, Pada pemeriksaan penunjang
berupa laboratorium ditemukan Urea meningkat, Creatinin meningkat,
Kalium menurun. Pada pemeriksaan rontgen thorax didapatkan kesan
adanya Kardiomegali (LV, LA) disertai bendungan paru, Atherosklerosis
aorta, Radiografi thorax AP saat ini tidak tamapk adanya gambaran KP aktif
maupun bronkopneumoni dan Scoliosis vertebra thoracalis.
V. DIAGNOSA BANDING
1. PPOK
2. AHF

VI. DIAGNOSIS KERJA

CHF ec Dilated Cardiomyophaty

VII.PENATALAKSANAAN
Terapi dari IGD:
- IVFD RL X tpm

- Inj Omeprazole 2x1

- Inj Furosemide 3x1
- Nac tab 3x1 p.o
- KSR tab 2x1
- Sucralfat syr 3x10ml
- NRF tab 3x1
- Spironolactone 100gr 2x1
- Laxadin syr 3x1 C
- Captopril 12,5mg sublingual
- O2 NRM 10 ltr

VIII. PROGNOSIS
Quoad Vitam : Dubia ad malam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
 //Follow Up//
Tgl S O A P

30/10/21 Sesak (+) KU:TSS Obs dyspneu ec - IVFD RL X tpm

disertai DHF +
19.00 mual dan KES: CM Dyspepsia + - Inj Omeprazole
nyeri ulu Susp. CKD + 2x1
TD:180/
hati Hipokalemia
- Inj Furosemide
100mmHg 3x1
HR : 116x / mnt
RR : 28x / mnt - Nac tab 3x1 p.o
S: 36º,5C
Sp02 : 86% - KSR tab 2x1
- Sucralfat syr
3x10ml
- NRF tab 3x1
- Spironolactone
100gr 2x1
- Laxadin syr 3x1
C
- Captopril
12,5mg
sublingual
- O2 NRM 10 ltr
31/10/21 Sesak (+) KU:TSS - Dyspneu ec - IVFD RL X tpm
11.15 DHF
KES: CM - Inj Omeprazole
2x1
TD:164/11
- Inj Furosemide
8 mmHg 3x1
HR : 88x / mnt
RR : 28x / mnt - Nac tab 3x1 p.o
S : 36º,5C
Sp02 : 98% dgn - KSR tab 2x1
NRM 15 L/i
Tampak - Sucralfat syr
sesak 3x10ml
- NRF tab 3x1
- Spironolactone
100gr 2x1
- Laxadin syr 3x1
C
01/11/21 Sesak (+) KES: CM - CHF ec - IVFD RL X tpm
12.20 TD: 160/100 Dilated
HR: 80x/mnt Cardiomyopath - Inj Omeprazole 2x1
RR: 28x/mnt y
S: 36,2C - Inj Furosemide 3x1
- Nac tab 3x1 p.o
- KSR tab 2x1
- Sucralfat syr 3x10ml
- NRF tab 3x1
- Spironolactone 100gr
2x1
- Laxadin syr 3x1 C
- Concor 1,25
1x1
02/11/21 Sesak (+) KES: CM -CHF ec - IVFD RL X tpm
13.10 TD: 100/80 Dilated mikro
HR: 98x/mnt Cardiomyopath
RR: 32x/mnt y - Inj Omeprazole 2x1
S: 36,0C
Spo2 98% - Inj Furosemide 3x1
Terpasang NRM
15 Lpm - Nac tab 3x1 p.o
- KSR tab 2x1
- Sucralfat syr 3x10ml
- NRF tab 3x1
- Spironolactone 100gr
3x1
- Laxadin syr 3x1 C
- HCT 1x2
- Nebu combivent/12
jam
- Aminophilin 1mg di
RL + tpm mikro
- Digoxin 2x1
3/11/21 Henti napas (+) TD Syok
11.30 Henti jantung (+) RR 0x/mnit Cardiogenic - RJP siklus 1
N Tidak teraba
Spo - A. Carotis tidak
teraba
- RJP siklus 2 +
epineprin 1 amp
- A. Carotis tidak
teraba
- RJP siklus 3
- A. Carotis tidak
teraba
- RJP siklus 4
- A. Carotis tidak
teraba
- RJP siklus 4
- A. Carotis tidak
teraba, refleks pupil
(-), pupil dilatasi
maksimal
- Asistol