MORNING REPORT

Sabtu, 11 Februari 2023

Kasus Jaga Jumat, 10 Februari 2023

Pembimbing : dr. I Nyoman Sayang, Sp.OG

 KASUS 1
NWS / 28 tahun / 259717

 Pasien G1P0000 berusia 28 tahun datang ke VK IGD RSU Bangli diantar suaminya pada
hari Jumat, 10 Februari 2023 pukul 14.45 WITA dengan keluhan utama nyeri perut bagian
kiri bawah sejak 5 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan terus menerus dan semakin lama
semakin memberat, tidak membaik saat istirahat. Keluhan lain disertai dengan keluar
darah tanpa adanya lendir dari vagina berwarna merah dengan sedikit gumpalan, dengan
volume ± 25 cc. Keluhan keluar darah dari vagina dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Darah
keluar pertama kali saat pasien sedang beraktifitas di rumah. Pasien juga mengatakan
darah yang keluar seperti menstruasi tetapi volumenya lebih sedikit dari biasanya. Pasien
sempat ke puskesmas untuk berobat dan diberikan obat tetapi pasien lupa nama obatnya.
Keluhan lain seperti demam (-), mual muntah (-), riwayat terjatuh (-).
Riwayat Menstruasi Riwayat Obstetri
• Menarche : 14 tahun 1. Hamil ini
• Menstruasi : tidak teratur 28 hari
• Lama : 3 - 4 hari
• Jumlah : 2-3 kali ganti pembalut (± 50cc)
• HPHT : Lupa Riwayat ANC
• BB sebelum hamil lupa
Riwayat Pernikahan • BB saat ini 60 kg
• Usia Menikah : 22 tahun
• TB : 158 cm
• Pernikahan ke :1
• Lama pernikahan: 6 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
Riwayat Penyakit Terdahulu
• riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
penyakit jantung, diabetes melitus dan asma (-)
• riwayat demam, sesak, batuk pilek, selama
kehamilan (-). Riwayat perdarahan (-)
• Riwayat penyakit genikologi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
diabetes mellitus, asma, penyakit jantung,
kejiwaan, dan kanker (-)
Riwayat Alergi
• alergi terhadap makanan (-)
• obat- obatan tertentu (-)
Riwayat Sosial, Psikologis,
Lingkungan
• Pasien tinggal bersama suami
• kebiasaan mengonsumsi alkohol, rokok, ataupun
obat-obatan terlarang (-)
• Masalah rumah tangga yang mengganggu selama
kehamilannya (-)
Status Present (10/02/2023) Status General

1. Keadaan Umum: Baik 1. Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil (+/+) isokor

2. GCS : E4V5M6 (Compos Mentis) dengan diameter 3 mm

3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg 2. THT : kesan tenang

4. Nadi : 80 x/menit 3. Leher : kelenjar getah bening tidak teraba perbesaran

5. Respirasi : 20x/menit 4. Thoraks :
6. Suhu Aksila : 36.3˚C • Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

7. Sp O2 : 99% on RA • Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

8. Berat Badan : 60 kg • Mammae: bentuk simetris, pengeluaran -/-, kebersihan cukup

9. Tinggi Badan : 158 cm 5. Abdomen : sesuai status obstetri

10. IMT : 24,03 kg/m2 6. Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

 Status Obstetri (10/02/2023)
1. Mammae : simetris, hiperpigmentasi (-/-),
pengeluaran cairan dari puting susu (-/-),
kebersihan cukup
2. Abdomen
• Inspeksi : Luka bekas operasi (-), distensi (-).
• Auskultasi: Bising usus (+), DJJ (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (+), TFU tidak teraba,
Pemeriksaan Vagina Luar
• Inspeksi : kelainan bentuk (-), tanda
peradangan (-), flek (+).
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
 
Pemeriksaan Dalam Vagina (Vaginal Toucher)
• Vulva atau vagina : Normal
• Porsio : mencucu, nyeri goyang (-)
• Pembukaan : tidak ada
• Pengeluaran : gumpalan darah (+), jaringan (-)
Pemeriksaan Penunjang (10/02/2023)

1. Pemeriksaan Laboratorium 2. HbsAg : Non Reaktif

Darah Lengkap
● WBC : 9,39 x 109/L 3. Antigen SARS CoV 2 (Covid-19) : Negatif
● RBC : 5,31 x 1012/L (H)
● Mon : 6,65 x 103 /L (H)
● HGB : 15,8 g/dl (H)
● HCT : 45 %
● MCV : 84,7 f1
● MCHC : 35,1 g/dl
● PLT : 226 x 109/L
● (BT) : 2’30”
● (CT) : 8’30”
4. Tes urine

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan  
Pemeriksaan Kejernihan Jernih Jernih
Urine Lengkap Warna Kuning Kuning

Berat jenis 1.030 1.010-1.020

pH 5 5.0-6.5
Keton
Protein Positif (+) mg/dL NEGATIF
Kimia Urin
Glukosa NEGATIF NEGATIF
Bilirubin NEGATIF NEGATIF
Nitrit NEGATIF NEGATIF
Urobilinogen NEGATIF mg/dL NEGATIF
Leukosit NEGATIF  Leu/µL  NEGATIF
Blood Positif (+) Ery/µL  NEGATIF
Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
 
Eritrosit Banyak  Sel/LPB 0-2
Lekosit 1-2  Sel/LPB 0-4
Epitel 5-6  Sel/LPK 0-4
Mikroskopis
Silinder NEGATIF /LPK NEGATIF
 
Kristal NEGATIF /LPK NEGATIF
Bakteri Positif (+)  /LPB NEGATIF
Tes Kehamilan Positif
A:
Diagnosis : G1P0000 UK ? + abortus iminens + infertile

P:
Terapi :
• KIE bed rest
• IVFD RL 20 tpm
• Progresteron 1x1 po
• Asam folat 1x1 po

Monitoring :
• Observasi keluhan dan tanda vital
Planning:
• USG
KIE:
1. Menjelaskan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, serta prognosis kepada pasien
dan keluarga.
2. Menjelaskan mengenai kondisi pasien dan janin saat ini serta rencana tindakan dan risiko yang dapat terjadi
3. Menjelaskan mengenai pemberian obat-obatan yang diresepkan oleh dokter
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal S O A P
11-02- Pasien dirawat St.Present G1P0000 UK ? + • KIE Dilatasi +
2023 diruangan VK • KU: Baik abortus Kuretase
Pk. 07.00 Ponek dengan • Kes: E4V5M6 CM iminens + • IVFD RL 20 tpm
WITA keluhan saat • TD: 123/82 mmHg infertile • Progeseron oral
ini (-), nyeri • N: 80x/menit 1x1
perut (+) • R: 20x/menit
membaik, • Asam folat 1x1
• T: 36,3oC
mual (-), • SPO2: 99% on RA
muntah (-) St. Obstetrik
1. Abdomen
• Inspeksi : Luka bekas operasi (-), distensi (-)
• Auskultasi: Bising usus (+), DJJ (-)
• Palpasi: Nyeri tekan (-)
2. VT
• Vulva atau vagina: Normal
• Porsio : mencucu, nyeri goyang
(-)
• Pembukaan : tidak ada
• Pengeluaran : gumpalan darah (-),
jaringan (-)
KASUS 2
KASUS 2
NPW/31 tahun/212300
S: Pasien G4P3003 berusia 31 tahun datang ke VK IGD RSUD Bangli pada hari
Jumat, 10 Februari 2023 datang dalam keadaan sadar diantar oleh suaminya
membawa pengantar dari dr. Sayang, Sp.OG dengan diagnose G4P3003 uk 37-38
minggu G/H/H letkep letli pro sc + mow. Keluhan pasien saat ini nyeri perut (-),
sakit kepala (-), perdarahan dari vagina (-), keluar cairan dari vagina (-),
pengelihatan kabur (-), bengkak pada kedua kaki (+), mual muntah (-), demam
(-), sesak (-), gerak janin (+) baik, ANC (+), USG (+), tidak terdapat penurunan
nafsu makan.
Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun.
Siklus : 24 hari, teratur. Lama: 5 hari. Volume: ± 90cc
Keluhan saat haid : -

Riwayat Menikah
Status : Menikah, sebanyak 1 kali.
Umur saat pertama kawin : 17 tahun, lama menikah 14 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Jenis : KB Suntik dan pil
Lama : + 7 tahun
 Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Obstetri
riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung
I. 30-07-2010/Aterm/Normal/Perempuan/3100 gram/Hidup
II. 22-03-2013/Aterm/Normal/Laki-laki/3600 gram/Hidup Riwayat Alergi : Tidak ada
III. 28-02-2015/Aterm/Normal/Perempuan/3400 gram/Hidup alergi obat dan makanan
IV. Ini Riwayat Operasi : Tidak ada riwayat
operasi
 Riwayat Kehamilan Saat Ini
Riwayat Penyakit Pada Keluarga : Tidak ada riwayat
Riwayat ANC : >3x di dokter Puskesmas
HPHT : 27/05/2022 hipertensi, DM, penyakit jantung pada keluarga
Tafsiran Partus : 03/03/2023 Riwayat Penyakit Gynekologi : Tidak ada
riwayat penyakit ginekologi
Status present Status general
KU : baik Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Kesadaran : composmentis Leher : thyroid tidak teraba
TD : 120/90 mmhg Jantung : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-)
HR : 77x/menit Paru : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki
RR : 20x/menit (-/-)
tax : 36,50C Ekstremitas : simetris, hangat (++/++), edema (--/--)
BB
sebelum hamil : 54 kg
sesudah hamil : 67 kg
TB : 168 cm
IMT : kg/m2
 STATUS OBSTETRI
Mamae
• Inspeksi : Simetris kanan kiri, discharge (-), kebersihan cukup
Abdomen
• Inspeksi : Luka bekas operasi (-), distensi (-)
• Palpasi : His (-)
• LEOPOLD : I. TFU teraba setinggi prosesus xyphoideus, McD : 40cm, teraba punggung janin
II.Bagian kanan teraba bagian dua boking, bagian kiri teraba dua kepala
III. Teraba bagian kecil janin
IV. Konvergen
• Auskultasi : Bising Usus (+) 12x/menit
• DJJ (+) I ka : 126x/menit
• DJJ (+) II ki : 138x/menit
Vagina

• VT : v/vg normal, portio mencucu, pengeluaran (-), pembukaan (-), darah (-), lender (-), ketuban (-),
tidak teraba kepala, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat (-), blood slymp (-), massa (-),
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/02/23)

Darah Lengkap Rapid Antigen SARS COV-2

• WBC : 8.49 • Negatif
• NEU% : 57.6 NEU# : 4.88
• LYM% : 28.1 LYM# : 2.39 Pemeriksaan HbsAG
• MON# : 0.69 (H) • Non-reaktif
• HB : 14.4
• HCT : 42.4
• PLT : 244
• Eritrosit : 4.75
• BT : 02’00’’
• CT : 08’30’’
• Index Eritrosit
• MCV : 89.1
• MCHC : 34
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/02/23)
Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan  
Pemeriksaan Warna Kuning - Kuning
Urine Lengkap
Kejernihan Jernih - Jernih

Blood NEGATIF - Negatif

pH/Reaksi 6.0 5,0-6,5
Berat Jenis 1.015 1.010-1.020
Billirubin NEGATIF - NEGATIF
Kimia Urin
Urobillinogen NEGATIF - NEGATIF
Protein POSITIF 1 - NEGATIF
Nitrit NEGATIF - NEGATIF
Leukosit NEGATIF  - NEGATIF
Keton NEGATIF - NEGATIF
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/02/23)
Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
 

Eritrosit 0-2  Sel/LPB 0-2

Lekosit 5-6  Sel/LPB 0-4

Mikroskopis Epitel 1-2  Sel/LPK 0-4

  Bakteri NEGATIF   NEGATIF

Jamur NEGATIF   NEGATIF

Silinder NEGATIF /LPB NEGATIF

Kristal NEGATIF /LPB NEGATIF

Tes Kehamilan Positif

A:
Diagnosis : G4P3003 UK 37-38 minggu Gemelli H/H letkep letli + pro MOW

P:
Terapi :
• IVFD RL 500 ml 20 tpm
Monitoring :
• Observasi Keluhan dan Tanda Vital
Planning :
SC besok

KIE:
1. Menjelaskan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, serta prognosis
kepada pasien dan keluarga.
2. Menjelaskan mengenai kondisi pasien dan janin saat ini serta rencana tindakan dan risiko yang dapat
terjadi
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

S Pasien mengatakan hari ini tidak ada keluhan, sakit perut (-), gerak janin (+)

O KU : baik
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Status Present
TD: 120/80 mmHg
RR: 20 x/menit
Nadi: 80 x/menit
Tax: 37,7º C
Status General
Mata : anemis (-/-), ikhterik (-/-)
Thoraks : Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
: Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi : Luka bekas operasi (-), distensi (-)
Palpasi : TFU teraba setinggi prosesus xipoideus, 40 cm
Auskultasi : Bising Usus (+) 12x/menit, DJJ ka : 128x/menit, ki : 132x/menit
Vagina : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat (++/++)

A G4P3003 UK 37-38 minggu Gemelli H/H letkep letli + pro MOW

P Terapi :
• IVFD RL 500 ml 20 tpm
 KASUS 3
NWSD / 29 tahun / 277842

Pasien G3P2002 berusia 29 tahun datang ke VK IGD RSU Bangli pada hari Jumat,
11 Februari 2023 pukul 22.00 WITA dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir
sejak pukul 20.00 WITA (2 jam Sebelum masuk rumah sakit). Cairan yang keluar
Cukup banyak dan saat diperiksa masih merembes. Cairan tersebut yang keluar
berwarna putih bening dan tidak berbau. Keluhan ini tidak disertai dengan adanya
sakit perut menjalar ke pinggang yang semakin sering dan kuat, tidak keluar lendir
maupun darah dari jalan lahir, demam (-), keputihan (-). Pasien mengaku hamil
cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan, pasien berobat ke puskesmas dan
dirujuk ke RSUD Bangli. ANC (+), USG (+).
Riwayat Menstruasi Riwayat Obstetri
• Menarche : 14 tahun 1. 2018 / Aterm / PsptB / laki-laki/ 2700 gram / hidup
• Menstruasi : Tidak teratur 2. 2020 / Aterm / PsptB/ perempuan/3400gram/ hidup
• Lama : 3 hari 3. Hamil ini
• Jumlah : ±100 CC
• HPHT : 16-05-2022 Riwayat ANC
• 4 kali di Puskesmas
Riwayat Pernikahan • ± 6 kali dengan dokter kandungan
• Usia Menikah : 22 tahun
• Pernikahan ke • BB sebelum hamil 52 Kg
:1
• Lama pernikahan: 7 tahun • BB saat kunjungan ANC terakhir 67 Kg (18 hari
yang lalu), dengan kenaikan berat badan selama
kehamilan ± 1-2kg
Riwayat Kontrasepsi • TB : 158 cm
Pasien menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan sekali sejak
anak terakhir lahir (2020) Setelah kehamilan kedua.
Riwayat Penyakit Terdahulu
• riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
penyakit jantung, diabetes melitus dan asma (-)
• riwayat demam, sesak, batuk pilek, selama
kehamilan (-). Riwayat perdarahan (-)
• Riwayat penyakit genikologi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
diabetes mellitus, asma, penyakit jantung,
kejiwaan, dan kanker (-)
Riwayat Alergi
• alergi terhadap makanan (-)
• obat- obatan tertentu (-)
Riwayat Sosial, Psikologis,
Lingkungan
• Pasien tinggal bersama suami
• kebiasaan mengonsumsi alkohol, rokok, ataupun
obat-obatan terlarang (-)
• Masalah rumah tangga yang mengganggu selama
kehamilannya (-)
Status Present (10/02/2023) Status General

1. Keadaan Umum: Baik 1. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, Sklera ikterus -

2. GCS : E4V5M6 (Compos Mentis) reflek pupil (+/+) isokor dengan diameter 3 mm/3mm

3. Tekanan Darah : 121/76 mmHg 2. THT : kesan tenang

4. Nadi : 80 x/menit 3. Leher : kelenjar getah bening tidak teraba perbesaran

5. Respirasi : 20x/menit 4. Thoraks :
6. Suhu Aksila : 36.3˚C • Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

7. Sp O2 : 99% udara ruangan • Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

8. Berat Badan : 69 kg • Mammae: bentuk simetris, pengeluaran -/-, kebersihan cukup

9. Tinggi Badan : 158 cm 1. Abdomen: sesuai status obstetri

10. IMT : 27,63 kg/m2 2. Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

 Status Obstetri (11/02/2023)

1. Mammae : simetris, hiperpigmentasi (-/-), Pemeriksaan Vagina Luar

pengeluaran cairan dari puting susu (-/-), • Inspeksi : kelainan (-), cairan putih bening (+),
kebersihan cukup tanda peradangan (-)
2. Abdomen • Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Inspeksi : Luka bekas operasi (-), distensi (-)  
• Auskultasi: Bising usus (+), DJJ (123x/menit) Pemeriksaan Dalam Vagina (Vaginal Toucher)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), TFU 34cm • Vulva atau vagina : Normal
• Porsio : kaku
• Pembukaan : tidak ada
• Pengeluaran : Cairan putih bening, gumpalan
darah (-), jaringan (-)
Pemeriksaan Penunjang (10/02/2023)

1. Pemeriksaan Laboratorium 2. HbsAg : Non Reaktif

Darah Lengkap
● NEU : 6.4 x 103/uL (H) 3. Antigen SARS CoV 2 (Covid-19) : Negatif
● MON : 0,73 x 103/uL (H)
● HGB : 10 g/dl (L) 4. Tes nitrazin/kertas lakmus (+)
● HCT : 30.4% (L)
● MCV : 74.3 fl (L)
● P-LCC : 93 x 109/uL (H)
● PCT : 0.289 % (H)
● (BT) : 2’00”
● (CT) : 09’00”
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/02/23)
Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan  
Pemeriksaan Warna Kuning - Kuning
Urine Lengkap
Kekeruhan Jernih - Jernih

Blood NEGATIF - Negatif

pH/Reaksi 6.0 5,0-6,5
Berat Jenis 1.015 1.010-1.020
Billirubin NEGATIF - NEGATIF
Kimia Urin
Urobillinogen NEGATIF - NEGATIF
Protein NEGATIF - NEGATIF
Nitrit POSITIF - NEGATIF
Leukosit NEGATIF  - NEGATIF
Keton NEGATIF - NEGATIF
A:
Diagnosis : G3P2002 Uk 38-39 mgg T/H presentasi Kepala + KPD < 6 jam

P:
Terapi :
• IVFD RL 20 tpm
• Amoxicillin 3 x 500mg PO

Monitoring :
• Observasi KPD dan keluhan

KIE:
1. Menjelaskan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, serta prognosis kepada pasien
dan keluarga.
2. Menjelaskan mengenai kondisi pasien dan janin saat ini serta rencana tindakan dan risiko yang dapat terjadi
3. Menjelaskan mengenai pemberian obat-obatan yang diresepkan oleh dokter
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal S O A P
11-02- Keluhan saat St.Present P3003 Post • IVFD RL 20 tpm
2023 ini (-), nyeri • KU: Baik Partum hari I • Rawat jalan
Pk. 8.00 perut (+) • Kes: E4V5M6 CM
WITA • TD: 121/85mmHg
• N: 80x/menit
• R: 20x/menit
• T: 36,3oC
• SPO2: 99% on RA
St. Obstetrik
1. Abdomen
• Inspeksi : Luka bekas operasi (-), distensi (-)
• Auskultasi: Bising usus (+)
• Palpasi: Nyeri tekan (+)
2. Bayi lahir spontan B langsung menangis,
A/S 7-8, jenis kelamin laki-laki, BB 3300 gram,
meconium (+), PB 51 cm, LK/LD 34/35 cm
TERIMA KASIH