Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis : Tidak merasa sakit

Heteroanamnesis (suami) : Tidak mau merawat diri

Autoanamnesis

Pasien datang ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh Suami dan Anaknya,
pasien nampak memakai atasan kaos berwarna biru muda dengan motif polos
lengan pendek dengan bawahan rok hitam se-lutut dan menggunakan sendal jepit,
rambutnya panjang sebahu berwarna hitam dan dikuncir satu menggunakan pita
warna oren, kuku terlihat panjang dan kotor, serta tercium aroma yang tidak
mengenakkan dari tubuh pasien. Pasien Nampak sulit untuk mengikuti arahan
baik dari keluarga maupun dari pemeriksa. Saat diminta duduk pasien
menggelengkan kepalanya, saat disentuh oleh suaminya untuk diminta duduk juga
pasien menepis tangan suami tersebut. Pasien selama sekitar 10 menit tidak mau
diwawancara, ditanya baik oleh pemeriksa maupun oleh suami tidak mau
menjawab. Setelah itu pasien dibujuk oleh pemeriksa untuk diukur tekanan darah
dan tinggi badan serta berat badan akhirnya mau menuruti setelah itu pasien
duduk di kursi. Pasien di wawancarai dalam posisi duduk, tidak mau menatap
pemeriksa dan selama wawancara wajah pasien tidak berekspresi dan nampak
datar. pasien bersedia menjawab dengan menggunakan Bahasa Indonesia sehingga
dapat dimengerti oleh pemeriksa. Pasien menjawab dengan intonasi yang jelas
volume yang cukup.

Ia mengenali nama petugas diruangan, waktu dan lokasi pemeriksaan. Ia

dapat menjawab nama panjangnya “Ni Luh Putu Sulastri dipanggil sulastri”.
Pasien mengaku hanya makan satu suap bubur karena Ia tidak ingin makan. Ia
tidak ingin makan, ia tidak ingin mandi, ia juga tidak ingin berkomunikasi dengan
orang-orang disekitar. Saat ditanya mengapa ibu tidak ingin makan mandi dan
ngobrol dengan orang sekitar pasien tidak mau menjawab. Pasien mengingat
kemarin sebelum dibawa ke sini mengaku tidak melakukan aktivitas apapun
hanya diam di rumah. Pasien masih mengingat dengan baik tanggal lahir serta
dimana ia dulu bersekolah. Pasien menjawab dengan benar presiden Indonesia
yang pertama dan saat ini. Pasien dapat menyebutkan perbedaan bola tenis dengan
buah jeruk. Pasien dapat mengeja “MENUTUP MATA” dengan cepat, pasien
mampu mengurangi 100-7 dan kelipatannya sebanyak 5 kali dengan respon
menjawab lambat.

Pasien tidak memiliki keluhan, Ia merasa bahwa dirinya tidak sakit sama
sekali dan ingin pulang. Pasien dipaksa untuk datang kesini oleh suaminya karena
suaminya mengatakan harus periksa dan agar di rawat di rumah sakit. Pasien
merasa perasaannya hari ini biasa saja. Dengan nada yang keras. Saat ditanya
apakah ibu merasa senang ? pasien menjawab Biasa saja dengan nada yang ketus
dan intonasi yang lebih keras dari sebelumnya serta matanya sedikit melotot
menatap pemeriksa. Saat ditanya apakah sedih? pasien menjawab “saya tidak
sedih,biasa saja”. Saat ditanya apakah pasien sudah mempunyai anak, pasien
mengaku bahwa pasien sudah mempunya tiga anak, anak pertama laki-laki kelas 3
smp, anak kedua laki-laki kelas 1 smp dan anak ketiga masih bayi umur 10 bulan.
Pasien bercerita setiap harinya pasien harus mengurus tiga anak, memberikan
masakan, membuatkan susu, mengganti popok bayi. Dan setiap pagi harus
mengantar jemput anak pertama dan kedua. Pasien juga mengatakan pasien setiap
malam kesulitan tidur karena harus membuatkan susu untuk anaknya. Pasien
mengaku bahwa pasien tidak bisa menyusui karena air susu nya tidak dapat keluar
sehingga menggunakan susu formula. Pasien terus terbangun dimalam hari.

Pasien merasa setiap saat bahwa akan ada yang mengambil bayi pasien.
Suami saya nanti mengambil bayi saya. Kaka saya juga nanti mengambil bayi
saya. Saat di konfrontasi bahwa kaka dan suami ibu mungkin hanya ingin
membantu menggendong bayi agar ibu tidak kecapean, pasien menjawab dengan
keras “tidak, nanti bayi saya di ambil mereka di bawa kabur”. Pasien tetap
bersikukuh bahwa pasien merasa kaka dan suaminya akan mengambil dan
membawa kabur bayinya. Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan seorang
Wanita yang memerintahkan untuk “diam saja” tetapi orang lain tidak
mendengarnya, saat ditanya apakah ibu melihat seorang Wanita tersebut yang
membisikkan diam saja atau pernah melihat bayangan bayangan yang tidak orang
lain lihat? pasien menjawab tidak, saya tidak melihat bayangan yang tidak nyata,
saya hanya mendengar, karena terdengar keras ditelinga saya. Pasien juga
mengaku saat ini bisikkan tersebut terdengar jelas ditelinga.

Pasien mengatakan kesulitan tidur, sering terbangun untuk menyusui dan

sulit untuk tidur Kembali. Pasien mengaku tidak pernah membuat keributan di
luar maupun didalam rumah. Pasien juga mengatakan tidak pernah sakit Kencing
manis, tekanan darah tinggi maupun Kejang. Pasien tidak pernah dirawat di
Rumah sakit selain di RSJ, pasien tidak merokok ataupun minum alkohol.

Heteroanamnesis

Heteroanamnesis dilakukan dengan suami pasien. Pasien diantar Kembali

ke IGD RSJP bangle oleh karena pasien tidak mau makan. Tidak mau mandi,
tidak mau melakukan aktivitas sehari hari. Sejak 4 hari yang lalu. Suaminya
mengatakan bahwa pasien makan hanya satu suap saja, tidak mau mandi sama
sekali selama 4 hari ini dan tidak mau merawat anak-anaknya. Selain itu pasien
juga tidur hanya 3-4 jam sehari. Pasien sering terbangun dimalam hari oleh karena
memberikan susu untuk anaknya dan kerap kali tidak bisa tidur Kembali.

Pasien 6 bulan yang lalu pernah di rawat di RSJP bangli kurang lebih
selama 19 hari oleh karena sering mengamuk dan setelah di rawat pasien dalam
keadaan yang sehat dan memang pulang kerumah sudah mampu beraktivitas
sehari-hari, memang pasien dari dulu menjadi ibu rumah tangga. Pasien sebelum
dirawat di RSJ memiliki kepribadian yang mudah bergaul dengan teman ataupun
tetangganya. Tetapi setelah dirawat di RSJ pasien lebih tertutup, pasien tetap
sering bermain ke tetangga tetapi sering diam dan mendengarkan tidak ikut
bercerita dan lain-lain. Pasien awalnya rutin untuk kontrol dan minum obat, tetapi
setelah kurang lebih 2 bulan kontrol, pasien tidak mau kontrol lagi karena merasa
sudah sembuh. Kemudian 1 bulan yang lalu pasien di bawa ke IGD oleh karena
sering ngamuk, tetapi pasien menolak untuk dirawat inap. Karena merasa bayi nya
sangat kecil dan pasien tidak mau meninggalkan anaknya. diberi obat dari IGD
tidak mau diminum obatnya, hanya sekali saja mau minum obat. Selama satu
bulan ini pasien sudah ada gejala dan tidak mengalami perbaikan gejala, malah 4
hari ini gejalanya semakin parah. Pasien yaa itu tadi tidak mau makan mandi dan
yang lain lain tidak mau. Pasien selalu memegang bayinya karena takut saya dan
kaka pasien mengambil dan membawa kabur. Dirumah meskipun bayinya tidur
akan terus digendong sama pasien.

Suaminya mengaku kurang tau apa penyebab pasien seperti ini, tetapi
mungkin saja karena awalnya pasien hamil anak ketiga dan saya yang meminta
untuk menggugurkan kandungannya, tetapi pasien tidak mau. Dan kami
memutuskan untuk merawat bayi tersebut. Dan saya ada pekerjaan sebagai
pelayar kapal jadi sering saya tinggal istri saya.

Suaminya mengatakan bahwa pasien dengan teman atau keluarga tidak pernah
berantem, pasien hanya terus menerus curiga kepada keluarga / siapapun yang
akan menggendong bayinya. Pasien 3 bersaudara, pasien anak kedua dan adiknya
laki laki. Dan saya 3 bersaudara juga, dan saya anak pertama. Ibu bapak saya
sudah meninggal, bapak pasien sudah meninggal. Dikeluarga tidak ada yang
memiliki keluhan serupa dengan pasien . Dikeluarga suami pasien memiliki
riwayat penyakit jantung (ayah) selain itu tidak ada yang pernah di opname.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah di rawat di RSJ 6 bulan yang lalu,
pasien tidak pernah di opname oleh karena penyakit lain selain Psikiatri.

Riwayat Pengobatan pasien dikatakan pernah mengkonsumsi obat psikiatri ….

Riwayat penggunaan Psikoaktif/ Napza : pasien tidak merokok dan tidak

mengkonsumi alkohol serta tidak pernah mengkonsumsi narkotika

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang memiliki kondisi serupa dengan
pasien

Riwayat kehidupan Pribadi

 a. Prenatal dan perinatal : Perinatal Pasien hanya mengatakan bahwa
ia dilahirkan normal dan merupakan kelahiran yang diharapkan oleh
orangtua pasien
b. Massa kanak : Pasien saat masa kanan-kanak kerap
bermain dengan teman di lingkungan sekitar rumahnya
c. Massa kanak dan akhir remaja : Pasien mudah bergaul dan memiliki
banyak teman, pasien tidak pernah dikucilkan atau dijauhi teman.
d. Massa dewasa
-Riwayat Pendidikan : Pasien lulus SD- SMA
-Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
-Riwayat pernikahan : Sudah menikah, satu kali
-Riwayat Agama : Hindu
-Riwayat Aktivitas sosial : Aktif mengikuti kegiatan di lingkungan
sekitar sebelum masuk RSj, setelah masuk RSJ pasien sering kali diam
dirumah
-Riwayat Hukum : Pasien tidak memiliki Riwayat criminal
atau bermasalah dengan hukum
-Riwayat situasi kehidupan : Pasien tidak menghasilkan uang, uang
berasal dari pekerjaan suami

Pemeriksaan Fisik

a. Status present
Tekanan darah : 132/82 mmHg
Denyut Nadi : 89 x/menit kuat angkat, regular
Laju pernafasan : 18 x/menit torako-abbdominal
Suhu :36,4oC
Saturasi oksigen :99%
b. Antropometri
Berat badan : 53 kg
Tinggi Badan :160cm

Status Generalis
 a. Kepaala :
b. Mata :
c. THT
d. Thoraks
e. Abdomen
f. Ekstremitas

Status neurologis

a. GCS : Komposmentis
b. Meningeal sign : tidak dievaluasi
c. Gerakan involunteer : tidak ada
d. Refelek fisiologis : tidak dievaluasi
e. Reflek patologis : tidak dievaluasi
f. Tenaga : normal
g. Tonus : normal
h. Trofik : tidak dievaluasi

Status Psikiatri

a. Kesan umum
Penampilan : Tidak wajar, kontak verbal visual kurang
Kesadaran : Jernih
Orientasi : Waktu, tempat orang baik
Sikap/perilaku :Cukup kooperatif
b. Keadaan perasaan
Mood : Iritable
Afek : datar
Kesesuaian : Innapropriate
c. Proses piker
Bentuk piker :Logis realis
Arus Pikir :Koheren
Isi Pikir :Waham curiga
 d. Gangguan persepsi
Halusinasi : Auditori
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : Tidak Ada
e. Dorongan Instingtual
Insomnia : Ada
Hipobulia : Ada
Raptus : Ada
f. Intelektual
Daya ingat : baik
Konsentrasi : baik
Pengetahuan umum : baik
Pikiran abstrak :baik
g. Psikomotor :tenang
h. Tilikan :1
i. Panss EC :

Resume

Diagnosis banding : Skizofrenia Paranoid

Skizoafektif tipe manik

Manik dengan gejala psikotik

Diagnosis Multiaksial

Axis 1 : Skizofrenia paranoid + ketidak patuhan obat

Axis 2 : ciri kepribadian Skizoid

Axis 3 : tidak ada

Axis 4 : Stressor belum jelas

Axis 5 : GAF 40-31

Tatalaksana
 a. Nonn Farmakologi : Psikoterapi suportif , psikoedukasi keluarga
b. Farmakologi

Prognosis

Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria, antara lain:

1. Diagnosis : Gangguan Skizoafektif tipe manik (Buruk)

2. Onset : Sejak tamat SMA (Buruk)

3. Perjalanan Penyakit : Kronis (Buruk)

4. Faktor Pencetus : Psikososial dan lingkungan (Baik)

5. Pendidikan : Tamat S1 (Baik)

6. Faktor Genetik : Tidak Ada (Baik)

7. Ciri Kepribadian : Tidak Ada (Baik

8. Dukungan Keluarga : Ada (Baik)

9. Penyakit Organik : Tidak Ada (Baik)

10. Lingkungan Sosial dan Ekonomi : Kurang (Buruk)

11. Tilikan : Derajat 1 (Buruk)

Prognosis:

 Ad vitam : dubius ad bonam

 Ad fungsionam : dubius ad bonam
 Ad sanationam : dubius ad bonam

Psikodinamika

1. Faktor Biologi

a. Genetik: tidak ada dikeluarga memiliki gejala yang sama dengan pasien
 b. Organik: Pada pasien tidak ada keluhan dan gangguan fisik dan metabolisme
yang menyebabkan atau memperburuk kondisi psikologis pasien.

2. Faktor Psikologis

a. Pola asuh : Tidak ada informasi

b. Ciri kepribadian : Menurut suaminya dulunya pandai bergaul tetapi saat ini
sering diam dirumah

c. Mekanisme pembelaan ego: distorsi Kerap kali pasien curiga dengan

siapapun yang menyangkut mengenai anak ketiganya (bayinya)

d. Stressor: stressor belum jelas, sedangkan pencetus pada pasien adalah pasien
tidak patuh terhadap pengobatan sehingga sering bolak-balik masuk rumah
sakit.

3. Faktor budaya: Pasien dibesarkan di lingkungan keluarga dan masyarakat

sekitar yang dominan beragam Hindu dan diajarkan ajaran agama.

Genogram