MORNING REPORT

LAPORAN JAGA IGD

Oleh :
Dinda Novita Maghfiroh
Identitas Pasien
● Nama : IMG
● Umur : 70 tahun
● Jenis Kelamin : laki-laki
● Status Perkawinan : Menikah
● Pekerjaan : Pedagang
● Agama : Hindu
● Suku bangsa : Bali
● Alamat : Br.Abuan, Susut
● Tanggal MRS : 27 September 2022 IGD 10.00 WITA

2
Anamnesis
1. Keluhan Utama: Lemah separuh tubuh kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki-laki datang di antar oleh keluarga ke IGD RSU Bangli dengan keadaar
sadar dan dapat berbicara jelas mengeluhkan separuh tubuh kanan nya lemah, dan terasa
kesemutan pada lengan kanan dan kaki kanan Sejak 2 jam SMRS. Pasien bangun tidur
tiba-tiba lemas separuh tubuh kanan disertai sakit kepala, sakit kepala dirasakan seperti
ingin jatuh yang dirasakan sering hilang timbul sejak 2 jam smrs. Keluhan lain sesak
(-). Nyeri kepala (-), pingsan (-), mual muntah (-).

3
Anamnesis
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Sebelumnya tidak
mengeluhkan keluhan
separuh tubuh,
- Batuk darah (-)
- Nyeri dada (-)
- Hipertensi (-)
- Kencing maning (-)
4. Riwayat alergi : (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
pernah • Hipertensi : (-)
lemah • Kencing manis: (-)
• Penyakit jantung: (-)
• Stroke : (-)
6. Riwayat Pribadi dan Sosial:
• Merokok : (-)
• Minum alkohol: (-)
4
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemas
2. Tanda-Tanda Vital:
• Tekanan darah: 130/80 mmHg
• Nadi: 87x/menit
• Respirasi rate: 20×/menit
• Suhu: 36,0
• SpO2: 98%
3. Tinggi Badan 170 cm, Berat Badan 60kg
IMT : 20,7
5
Pemeriksaan Fisik
3. Status generalis
• Kulit : Normal, Sianosis (-), ikterik (-)
• Kepala: Normochepali
• Mata: konjungtiva palpebra anemis (-/-), ikterik (-/-) reflek pupil (+/+) isokor
3mm/3mm
• Hidung: deformitas (-), pernafasan cuping hidung (-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), sulcus nasolabialis simetris, sudut bibir simetris
kanan dan kiri
• Telinga : Normal, discharge (-/-), kelainan kongenital (-)
• Leher: Normal, deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP normal
6
Pemeriksaan Fisik
3. Status generalis
• Thorax
• Cor: S1 S2 tunggal reguler; murmur (-)
• Pulmo: vesikuler (+/+); wheezing (-); ronkhi (-)
• Abdomen: BU (+)normal, Distensi(-) Nyeri tekan(-)
• Genitalia : tidak dilakukan
• Ekstremitas: akral hangat ;+edema
+ - -
+ + - -

7
Pemeriksaan Status Neurologis
1. GCS: E4V5M6
2. Tanda rangsang mengingeal:
Kaku Kuduk (-)

Brudzinski 1 (-)

Brudzinski 2 (-)

Brudzinski 3 (-)

Brudzinski 4 (-)

Kernig Sign (-)

8
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:
• N.I (Olfaktorius) • N.II (Optikus)

Kanan Kiri Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal Visus 6/6 (normal) 6/6 normal

Objektif Normal Normal Lapang Normal Normal

pandang
Test warna Normal Normal

Fundus Normal Normal

9
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:
• N.III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abduscens)
  Kanan Kiri
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Nystagmus Tidak ada Tidak ada
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Pupil Isokor Isokor
Gerakan bola mata Normal Normal
Refleks pupil    
- Refleks cahaya (+) (+)
langsung
- Refleks konsensual (+) (+)
- Refleks konvergensi (+) (+)

10
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:
• N. V (Trigeminus)
  Kanan Kiri
 Sensorik  
- N-V1 (opthalmicus) Normal Normal
- N-V2 (maksilaris) Normal Normal
Normal Normal
- N-V3 (mandibularis)
 Motorik  
- Refleks kornea  (+)
 (+)
(+)
- Refleks maseter (+)
(-)
- Trismus (-)
(-)
- Nyeri tekan (-)

11
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:
• N. VII (Fasialis)
  Kanan Kiri
 Otot-otot wajah    
dalam istirahat
- Lipatan dahi Normal Normal
- Pergerakan mata Normal Normal
- Sulkus nasolabial
Normal Normal
- Sudut bibir normal normal
 Mengangkat alis Lipatan dahi (+) Lipatan dahi (+)
 Menutup mata Dapat menutup Dapat menutup dengan
dengan rapat rapat
 Meringis Normal normal

12
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:  Gerakan
(-) (-)
involunter (tic)
• N. VII (Fasialis)  Indera pengecap    

- Asam
Normal Normal
- Asin
Normal Normal
- Pahit
Normal Normal
- Manis
Normal Normal
 Hiperakusis (-) (-)
 Lakrimasi (-) (-)
 Chovstex sign (-) (-)
 Refleks Glabela (-) (-)

13
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:
• N. VIII (Vestibulokoklearis)

  Kanan Kiri
Mendengar suara bisik Normal Normal
Uji Garputala    
- Rinne Normal Normal
- Scwabach Normal Normal
- Weber Normal Normal
Tinnitus (-) (-)
Vertigo (-) (-)

14
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:
• N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)

 Langit-langit lunak
Normal

 Disfoni
(-)

 Refleks muntah
(+)

 Posisi uvula
Normal

 Posisi arkus faring

Normal

15
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:
• N. XI (Aksesorius)

  Kanan Kiri

Kekuatan M. Normal Normal

Sternocleudomastoideus
Kekuatan M. Trapezius Normal Normal

16
Pemeriksaan Status Neurologis
3. Nervus Cranialis:
• N. XII (Hipoglosus)
 Saat istirahat    
- Ujung lidah Deviasi (-)
- Tremor lidah (-)
- Atrofi lidah (-)
- Fasikulasi (-)
 Saat dijulurkan    
- Ujung lidah Deviasi (-)
- Tremor lidah (-)
- Atrofi lidah (-)
- Fasikulasi (-)
 Disartria (-)

17
 Pemeriksaan Status Neurologis
4. Motorik anggota gerak atas:
  Kanan Kiri Kanan Kiri
Anggota gerak atas     Tonus Normal Normal
Tenaga:     Trofik Normal normal
M. deltoid (abduksi) 4 5 Refleks fisiologis:    
M. bisep (fleksi) 4 5 Bisep + ++
M. trisep (ekstensi) 4 5 Trisep + ++
Fleksi pergelangan tangan 4 5 Radius + ++
Ekstensi pergelangan tangan 4 5 Ulna + ++
Abduksi jari-jari 4 5 Refleks patologis:    
Adduksi jari-jari 4 5 Hoffman-Tromner (-) (-)

Menggenggam (-) (-) 18

Pemeriksaan Status Neurologis
Motorik anggota gerak atas:
Kanan Kiri

Sensibilitas:    
Perasa raba normal normal
Perasa nyeri normal normal
Perasa suhu normal normal
Perasa proprioseptif normal normal
Perasa vibrasi normal normal
Stereognosis normal normal
Grafestesia normal normal
Topognosis normal normal
Paresthesia normal normal

19
Pemeriksaan Status Neurologis
Motorik anggota gerak atas:
Koordinasi:     Gerakan involunter:    
Uji telunjuk-hidung Tremor (-) (-)
Uji hidung-telunjuk-hidung Khorea (-) (-)
Uji diadokhokinesis Ballismus (-) (-)
Uji tepuk lutut Mioklonus (-) (-)
Dismetri
Stewart-Holmes
Vegetatif:    
Vasomotorik
Subdomotorik Tidak dapat dievaluasi
Pilo-arektor

20
Pemeriksaan Status Neurologis
4. Pemeriksaan badan:
Keadaan tulang punggung
Normal
Keadaan otot-otot
Refleks:
Abdominal atas
Normal
Abdominal bawah
Kremster
Tidak dinilai
Anus
Sensibilitas:
Perasa raba
Perasa nyeri Normal
Perasa suhu

21
Pemeriksaan Status Neurologis
5. Motorik anggota gerak bawah:
  Kanan Kiri Refleks fisiologis:    
Anggota gerak bawah     KPR ++ ++
Tenaga:     APR ++ ++
Gerakan fleksi sendi panggul 4 5 Plantar ++ ++
Gerakan ekstensi sendi panggul 4 5 Refleks patologis:    
Gerakan fleksi sendi lutut 4 5 Babinski (-) (-)

Gerakan ekstensi sendi lutut 4 5 Oppenheim (-) (-)

Gerakan dorsofleksi sendi kaki 4 5 Chaddock (-) (-)
Gerakan plantarfleksi sendi kaki 4 5 Gordon (-) (-)
Tonus Normal Normal Scaeffer (-) (-)
Trofik Normal Normal Mendelbecterew (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

22
Pemeriksaan Status Neurologis
Motorik anggota gerak bawah:
Klonus:     Koordinasi:    
Paha Normal Normal Uji tumit-lutut
Kaki Normal Normal Romberg test
Sensibilitas:  Normal  Normal Romberg test dipertajam Normal
Perasa raba Normal Normal Tendem gait
Perasa nyeri Normal Normal Langkah/gaya jalan
Perasa suhu Normal Normal
Perasa proprioseptif Normal Normal
Perasa vibrasi Normal Normal
Stereognosis Normal Normal
Grafestesia Normal Normal
Topognosis Normal Normal
Paresthesia Normal Normal

23
Pemeriksaan Status Neurologis
4. Motorik anggota gerak bawah:
Vegetatif:    
Vasomotorik
Subdomotorik Tidak dapat dievaluasi
Pilo-arektor
Gerakan involunter:  (-)  (-)
Tremor (-) (-)
Khorea (-) (-)
Ballismus (-) (-)
Mioklonus (-) (-)
Atetosis (-) (-)
Dystonia (-) (-)
Spasmus (-) (-)
Lasegue (-) (-) 24
Diagnosis Klinis Neurologis

• GCS E4V5M6
• Hemiparesis dextra grade 4/4

Diagnosis topis.
- Capsula interna sinistra

Diagnosis Banding
• TIA

25
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Laboraturium
27/9/2022

26
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Laboraturium
27/9/2022

27
Pemeriksaan Penunjang:
CT-Scan
27/9/2022

28
Diagnosis Kerja
TIA

Tatalaksana
 IVFD Nacl 0.9% 12 tpm
 Mecobalamin 2 x 500 mg
 Citicolin 2 x 500 mg iv
 Asetosal 320 mg


29
Terimakasih

30