BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesa
2.1.1 Identitas pasien
Nama : Ny.M
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sanankulon, Blitar
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 5 April 2017

2.1.2 Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Mardi Waluyo Blitar pukul 21.45 dengan
keluhan anggota gerak sebelah kanan tiba-tiba lemas kurang lebih sejak 4 jam yll
dan susah digerakkan. Selain itu pasien mengeluh sakit kepala, disertai mual
muntah ± 5x sejak tadi siang, dan agak sulit bicara. Nyeri dada (-)

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

- Hipertensi (Darah tinggi) : Iya
- Riwayat MRS : Disangkal
- Diabetes Mellitus (Kencing manis) : Disangkal
- Riwayat stroke sebelumnya : Disangkal
- Gout artritis (Asam urat/linu-linu) : Disangkal
2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
- Hipertensi (Darah tinggi) : Adik kandung
- Riwayat Dengan Penyakit Serupa : Disangkal
- Diabetes Mellitus (Kencing manis) : Disangkal
- Riwayat stroke sebelumnya : Disangkal
- Gout artritis (Asam urat/linu-linu) : Disangkal

2.1.6 Riwayat Pengobatan

Sebelumnya belum pernah berobat

2.1.7 Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak pernah berolah-raga dan terkadang minum kopi satu gelas/
hari.

2.1.8 Riwayat Gizi

Pasien makan ± 3x sehari dengan nasi dan lauk bervariasi

2.1.9 Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-
obatan.

2.1.10 Keadaan Psikososial

Pasien berasal dari keluarga menengah ke bawah. Hubungan dengan
keluarga dan lingkungan sekitar baik. Kesadaran terhadap kesehatan baik.

2.2 Pemeriksaan Fisik

2.2.1 Status Generalis
- Keadaan umum : Tampak lemah
- Kesadaran : GCS 426
- Tanda vital : 180/100 mmHg, Nadi 60x/m reguler, isi cukup
RR 22x/m, 36.3°C
- Status gizi : Kesan cukup

4
2.2.2 Review of System
1. Kulit
Sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-),
petechie (-), venektasi (-)
2. Kepala
Normocephal (+), hematome (-), jejas (-), perdarahan (-)
3. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya
(+/+), radang (-/-), eksoftalmus/endoftalmus (-/-), strabismus (-/-), Brill
hematoma (-/-)
4. Hidung
Pernafasan cuping hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-), deformitas
hidung (-), saddle nose (-)
5. Mulut
Simetris, mukosa bibir pucat (-), sianosis bibir (-), bibir kering (-), luka pada
bibir (-), gusi berdarah (-), tepi lidah hiperemis (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada lidah (-), deviasi lidah dan uvula (-)
6. Telinga
Otorrhea (-), pendengaran berkurang (-), nyeri tekan mastoid (-), cuping
telinga dbn, serumen (-), battle sign (-)
7. Tenggorokan
Pembesaran tonsil (-), faring hiperemis (-), deviasi ovula (-)
8. Leher
Lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
deviasi trakea (-), tortikolis (-)
9. Thorax : normochest, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi
intercostae (-), massa (-), perubahan warna (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas : ICS II parasternalis sinistra
Batas kanan atas: ICS II para sternalis dekstra

5
 Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV para sternalis dekstra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bunyi
jantung tambahan (-), HR: 80x/menit
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris,
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

10. Abdomen
- Inspeksi
Datar/sejajar dinding dada, venektasi (-), massa (-), skar (-), perubahan
warna (-)
- Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), turgor baik, massa (-), ascites (-), nyeri ketok
ginjal (-/-)
- Perkusi
Timpani seluruh lapangan perut
- Auskultasi
Bising usus (+) normal.

11. Sistem Collumna Vertebralis :

- Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-)
12. Ekstremitas
Akral Hangat Oedem

+ + - -

+ + - -

Paresis (kesan lateralisasi dekstra)

6
13. Sistem genitalia : Massa (-), nyeri tekan suprapubik (-)

2.3 STATUS NEUROLOGIK

2.3.1 Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk : (-)
- Kernig : (-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
- Brudzinski IV : (-)
2.3.2 Pemeriksaan Saraf Kranial
1) Nervus I: Olfaktorius
Dextra Sinistra

Anosmia - -

Parosmia - -

Halusinasi - -

2) Nervus II: Optikus

Dextra Sinistra

Visus 1/60 1/60

Melihat warna N N

Tes buta warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3) Nervus III, IV, VI

Dextra Sinistra

Kedudukan bola mata Simetris

Pergerakan bola mata ke nasal, Normal Normal

temporal, atas, bawah

7
Eksoftalmus/endoftalmus (-) (-)

Pupil

1. Bentuk Bulat Bulat

2. Lebarnya ± 3 mm ± 3 mm

3. Reaksi cahaya langsung (+) (+)

4. Reaksi cahaya tidak (+) (+)

langsung

4) Nervus V: Trigeminus
Dextra Sinistra

Cabang motorik

1. Otot Masseter Normal Normal

2. Otot temporal Normal Normal

3. Otot pterigoideus Normal Normal

Cabang sensorik

1. Cabang ophtalmikus Normal Normal

2. Cabang maxillaris Normal Normal

3. Cabang mandibularis Normal Normal

Reflek kornea (+) (+)

5) Nervus VII: Fascialis

Dextra Sinistra

Waktu diam

1. Kerutan dahi (N) (N)

2. Tinggi alis (N) (N)

3. Sudut mata (N) (N)

4. Lipatan nasolabial Lebih mendatar (N)

Waktu gerak Dextra Sinistra

8
 1. Mengerutkan dahi Normal Normal

2. Menutup mata Normal Normal

3. Meringis Lebih mendatar Normal

4. Mengembungkan Pipinya Normal Normal

5. Mencucu Lebih Mendatar Normal

Pengecapan 2/3 anterior lidah Tidak Dilakukan

Refleks Stapedius Tidak Dilakukan

Sekresi air mata Tidak Dilakukan

6) Nervus VIII: Vestibulokoklearis

Vestibular

1. Tes Romberg Tidak Dilakukan

2. Tes Kalori Tidak Dilakukan

3. Hallpike Manuver Tidak Dilakukan

Cochlear

1. Weber Tidak Dilakukan

2. Rinne Tidak Dilakukan

3. Schwabach Tidak Dilakukan

7) Nervus IX dan X: Glossofaringeus dan Vagus

9
 Suara Normal

Kedudukan arcus faring Normal

Kedudukan uvula Di tengah

Reflek muntah Tidak Dilakukan

Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak Dilakukan

8) Nervus XI: Accecorius

Dextra Sinistra

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan kepala Normal Normal

9) Nervus XII: Hipoglosus

Kedudukan lidah saat istirahat : Medial

Atropi : (-)

Fasikulasi : (-)

Kekuatan lidah menekan pada bagian : Tidak Dilakukan

dalam

Kedudukan lidah saat dijulurkan : Deviasi ke kanan

2.3.3 Sistem Motorik

0 5

0 5

Keterangan : 5 = normal; 4 = parese ringan (bisa melawan gravitasi/tidak bisa

melawan tahanan sedang); 3 = bisa melawan gravitasi/tidak bisa melawan tahanan
ringan; 2 = gerakan sendi (tidak bisa melawan gravitasi);
1 = kontraksi saja, tanpa gerakan sendi; 0 = tidak ada respon.

Dari pemeriksaan disapatkan kesan lateralisasi ke kanan.

10
 Tonus Otot
Tonus Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan kiri
Hypotonic (-) (-) (-) (-)
Spastic (-) (-) (-) (-)
Rigid (-) (-) (-) (-)
Rebound (-) (-) (-) (-)
phenomen

Gerakan-gerakan involunter
- Tremor : (-)
- Chorea : (-)
- Athetose : (-)
- Myokloni : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Torsion spasme : (-)
- Ballismus : (-)

2.3.4 Sistem Sensorik

Extremitas superior Extremitas Inferior
Kanan Kiri Kanan kiri
Rangsang eksteroceptik
Nyeri superficial N N N N
Rasa suhu TD TD TD TD
Rasa raba N N N N
Rangsang propioceptik
Rasa tekan N N N N
Rasa nyeri tekan N N N N
Keterangan: N : Normal, TD : Tidak Dilakukan, SD : Sulit Dievaluasi

2.3.5 Refleks Fisiologis

- Refleks dinding perut : tidak dilakukan
- Refleks cremaster : tidak dilakukan
- Refleks interscapular : tidak dilakukan
- Reflek gluteal : tidak dilakukan
- Reflek anal : tidak dilakukan
- Refleks mandibula : tidak dilakukan
- Reflex biceps : Kanan (+1), Kiri (+1)

11
 - Reflex triceps : Kanan (+1), Kiri (+1)
- Reflex patella : Kanan (+1), Kiri (+1)
- Reflex achilles : Kanan (+1), Kiri (+1)
Keterangan : 0 = tidak ada gerakan; +1 = ada kontraksi tidak ada gerakan sendi; +2
= normal; +3 = meningkat berlebihan; +4 = clonus

2.3.6 Refleks Patologis

- Chadok : kanan (-), kiri (-)
- Babinski : kanan (+), kiri (-)
- Openheim : kanan (+), kiri (-)
- Rossolimo : kanan (-), kiri (-)
- Gordon : kanan (-), kiri (-)
- Schafer : kanan (-), kiri (-)
- Gonda : kanan (-), kiri (-)
- Hoffman : kanan (-), kiri (-)
- Tromner : kanan (-), kiri (-)

2.3.7 Susunan Syaraf Otonom

- Miksi : Normal
- Salivasi : Normal
- Defekasi : Normal
- Gangguan vasomotor : (-)
- Sekresi keringat : Normal
- Ortostatik hypotensi : (-)

2.3.8 Columna Vertebralis

- Kelainan lokal : - skoliosis : (-)
- khyposis : (-)
- Gibbus : (-)
- Nyeri tekan : Tidak Dilakukan
- Nyeri tekan sumbu : Tidak Dilakukan
- Nyeri tarik sumbu : Tidak Dilakukan
- Gerakan cervical vertebrae : Tidak Dilakukan

12
 - Gerakan dari tubuh : Tidak Dilakukan
2.4 Skor Siriraj
(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12 =
Skor Siriraj > 1 : Hemorhage
< -1 : Infark serebri
-1 s/d 1: Meragukan
Keterangan :
S : Kesadaran 0 = Compos Mentis
1 = Somnolen
2 = Koma
M : Muntah 0 = tidak ada
1 = ada
N : Nyeri Kepala 0 = Tidak Ada
1 = Ada
D : Tekanan Diastolik
A : Ateroma 0 = Tidak Ada
1 = salah satu atau lebih (DM, Angina, Penyakit
Pembuluh Darah)
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12 = 2 ( Hemorhage)

2.5 Diagnosis banding

1. CVA Hemorrage (Intracerebral)
2. CVA Non Hemorrage (Infark)
3. Tumor Cerebri

2.6 Pemeriksaan Penunjang

13
 1. Pemeriksaan Hematologi
Tabel 3.1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 13,7 L = 13 -17 P =11,5-16 g/dl
Hematokrit L. 40-54 P. 35-47 %
Hitung Eritrosit 4.820.000 L. 4,5-6,5 P. 3,0-6,0 juta/cmm
Hitung Lekosit 12.100 4.000 – 11.000 sel/cmm
Hitung Trombosit 264.000 150.000 – 450.000 sel/cmm
PCV 42,8 35-47 %
MCV 88,8 80 – 97 Fl
MCH 28,4 27 – 31 Pg
MCHC 31,9 32 – 66 %
LED L. 0-15 P. 0-20 /jam
Hitung jenis 1/-/-/76/18/5 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7 %
Asam urat 4,3 L. 3,4-7,0 P. 2,5-6,0 mg/dl
Serum creatinin 0,68 L. 0,6-1,4 P. 0,5-1,2 Mg%
BUN 19 4,7 – 23,4 Mg%
Kolestrol <240 mg/dl
Trigliserida <150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
LDL < 120 mg/dl
GDA 115 70-140 mg/dl
SGOT 24 L. ≤ 37 P. ≤31 uL
SGPT 13 L. ≤ 40 P. ≤31 uL
Alkali phospatase 169 Anak 0-645, Dewasa 100-290 uL
Bilirubin total 1,06 Sampai 1 mg/dL mg/dL
Bilirubin direk 0,04 Sampai 0.25 m/dL mg/dL
Natrium 143,80 136-145 mmol/L
Kalium 4,43 3,5-5,1 mmol/L
Klorida 122.36 98-106 mmol/L
Kalsium 10,87 8,8-10,5 mg/dL

14
 2. Pemeriksaan Radiologi

Gambar CT-Scan Kepala Pasien

Volume Bleeding : (A(cm) x B(cm) x Jumlah slide) : 2
= (5 x 4 x 5) : 2 = 50 ml
Kesimpulan ICH (volume 50 ml) di lobus temporo parietal kiri

2.7 Diagnosis Kerja

 Diagnosa Klinis : Hemiparese dextra, Parese N. VII tipe UMN,
Parese N. XII, Hipertensi st 2
 Diagnosa Topis : Serebral hemisfer sinistra
 Diagnosa Etiologis : Stroke Intraserebral Hemoragik (ICH)

2.8 Penatalaksanaan
1. Non Medika mentosa
1) Edukasi keluarga pasien tentang penyakitnya yang diderita
2) Head elevasi 30o
3) Pasang Dower cateter

15
 4) Pasang NGT (Kalau perlu). Diet rendah lemak dan rendah garam
5) Monitoring vital sign dan keluhan pasien
6) Pemeriksaan GDP dan GD2jamPP
7) Konsultasi Fisioterapi

Medikamentosa
1. IVFD RL 20 tpm
2. Injeksi Citicholin 2 x 250 mg
3. Injeksi Ranitidine 2 x 1
4. Injeksi Piracetam 2 x 3 g
5. Captopril 3 x 25 mg

2.9 Prognosis
Dubia ad malam

2.10 Follow Up

Tanggal/ S O A P
Jam
5-4-2017 Lemah sebelah GCS : 426 CVA PDx :
10.00 kanan, susah TD : 180/100 infark Lab Lengkap
bicara, nyeri mmHg CT- SCAN Kepala
kepala, mual, Nadi 60x/m CVA
muntah 5x RR 22x/m, ICH PTx :
T :36.3°C IVFD RL 20 tpm
Motorik : 0 | 5 Tumo Citicholin 2 x 250 mg
0|5 r Ranitidine 2 x 1
Reflek Fisiologis : serebr Piracetam 2 x 3 g
TPR : +1/+1 i Captopril 3 x 25 mg
BPR : +1/+1
APR : +1/+1
KPR : +1/+1
Reflek Patologis :
Babinski : +/-
Oppenheim : +/-
Cahddock : -/-
Scaefer : -/-
Parese NVII
Parese N XII :
lidah saat
dijulurkan deviasi
ke kanan

16
6-4-2007 Lemah sebelah GCS : 426 CVA PDx :
10.00 kanan, susah TD : 170/100 ICH
bicara, Nyeri mmHg PTx :
kepala dan mual Nadi 80x/m IVFD RL 20 tpm
berkurang T :37°C Citicholin 2 x 250 mg
Motorik : 0 | 5 Ranitidine 2 x 1
0|5 Piracetam 2 x 3 g
Reflek Fisiologis : Captopril 3 x 25 mg
TPR : +1/+1
BPR : +1/+1
APR : +1/+1
KPR : +1/+1
Reflek Patologis :
Babinski : +/-
Oppenheim : +/-
Cahddock : -/-
Scaefer : -/-
Parese NVII
Parese N XII :
lidah saat
dijulurkan deviasi
ke kanan

Lab Lengkap : N
Ct Scan Kepala :
ICH di lobus
temporo parietal
sinistra Vol ± 50
cc

7-4-2017 Lemah sebelah GCS : 426 CVA PDx : -

10.00 kanan, susah TD : 150/70 ICH
bicara, keluhan mmHg PTx :
berkurang Nadi: 85 x/m IVFD RL 20 tpm
T :37°C Citicholin 2 x 250 mg
Motorik : 0 | 5 Ranitidine 2 x 1
0|5 Piracetam 2 x 3 g
Reflek Fisiologis : Captopril 3 x 25 mg
TPR : +1/+1
BPR : +1/+1
APR : +1/+1
KPR : +1/+1
Reflek Patologis :
Babinski : +/-
Oppenheim : +/-
Cahddock : -/-
Scaefer : -/-
Parese NVII
Parese N XII :
lidah saat
dijulurkan deviasi
ke kanan

17
18