Resume Kasus

STROKE ISKEMIK

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Neurologi RSUDZA/FK Unsyiah
Banda Aceh

Oleh:
Irvan Rizki
1907101030126

Pembimbing:
dr. Farida, Sp.S(K)

BAGIAN/ SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan
judul “Stroke Iskemik”. Shalawat beserta salam penulis sanjungkan ke pangkuan
Nabi Muhammad SAW, yang telah membawa manusia ke zaman yang
berpendidikan dan terang benderang.
Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas menjalani kepaniteraan
klinik senior pada Bagian/SMF Neurologi Fakultas Kedokteran
Unsyiah/RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.
Selama penyelesaian laporan kasus ini penulis mendapat bantuan,
bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari banyak pihak. Oleh karena itu penulis
ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Farida, Sp.S(K) yang telah banyak
meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan kepada penulis
dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih
kepada keluarga, sahabat, dan rekan-rekan yang telah memberikan motivasi dan
doa dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam laporan kasus
ini. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif dari
pembaca sekalian demi kesempurnaan laporan kasus ini nantinya. Harapan
penulis semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu
pengetahuan umumnya dan profesi kedokteran khususnya. Semoga Allah SWT
selalu memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua.

 
Banda Aceh, Februari 2021
Penulis,

Irvan Rizki
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI ............. iii
LAPORAN KASUS 1
1 Identitas Pasien 1
2 Anamnesis 1
3 Pemeriksaan Fisik 2
4 Status Neurologis 3
5 Pemeriksaan Penunjang 7
6 Diagnosis 8
7 Terapi 8
ANALISA MASALAH 9
KESIMPULAN 13
 LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien
• Nama : Ny. IM
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 76 tahun

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak tubuh bagian kanan sejak 4

hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan RS Sigli dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah
kanan sejak 4 hari SMRS. Keluhan diawali dengan kebas pada kaki
sebelah kanan dan diikuti dengan kebas pada tangan kanan. Pasien juga
merasakan pusing berputar. Penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

● Pasien pernah merasakan kelumpuhan pada tangan kanan 15 tahun yang
lalu dan sudah selesai menjalani pengobatan
● Pasien memiliki riwayat Ht (+) sejak 15 tahun yang lalu,
● DM (+) sejak 3 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi ayah (+)

Riwayat Penggunaan Obat :

Amlodipin (10 mg)

Riwayat Kebiasaan Sosial :

Riwayat makan tidak teratur
Screning covid score : Non covid

1
3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit reguler .
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,3°C

Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Anemia : Tidak ada

Kepala
• Wajah : Oedema (-)
• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3
mm / 3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), dan refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
• Telinga : Normotia, otorea (-/-), serumen (+/+)
• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Mulut : Bibir merot ke kanan (-), pucat (-),sianosis(-)
• Lidah : Tremor (-), hiperemis (-),
• Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 – T1
• Faring : Hiperemis (-)

Leher
● tidak ada pembesaran KGB
● Kaku (-)

2
Ekstremitas
Superior Inferior
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis _ _ _ _

Edema _ _ _ _

4. Status neurologis
• GCS : E4 M6 V5
• Pupil : Isokor (3 mm/3 mm)
• Reflek Cahaya Langsung : (+/+)
• Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)
• Hemiparesis : Dextra

Tanda Rangsang Meningeal

• Kaku kuduk : (-)
• Laseque : (-)
• Kernig : (-)
• Brudzinski I : (-)
• Brudzinski II : (-)

Nervus Kranialis
Nervus I (Olfaktorius) : Dalam batas normal
Nervus II (Optikus) :
Kelompok Optik Kanan Kiri
Visus Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapangan pandang Dalam batas normal Dalam batas normal
Melihat warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Pemeriksaan fundus Tidak dilakukan
Buta warna Tidak dilakukan

3
Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklear, Abdusen)
Kelompok Optik Kanan Kiri
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat isokor Bulat isokor
RCL Positif Positif
RCTL Positif Positif
Konvergensi (+) Konvergensi (+)
Reflek akomodasi
Kontraksi pupil (+) Kontraksi pupil (+)
Kelopak mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Kelompok Optik Kanan Kiri
Lateral Dalam batas normal Dalam batas normal
Atas Dalam batas normal Dalam batas normal
Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
Medial Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus V (Trigeminus)
- Sensoris : raba (+), nyeri (+)
- Menggigit dan mengunyah : simetris

Nervus VII (Fasialis)

Mototrik :
• Mengerutkan dahi : Simetris
• Menutup mata : Simetris
• Membuka mata : Simetris
• Menggembungkan pipi : Simetris
• Sudut bibir : Simetris
Sensorik (fungsi pengecapan) : Sulit dinilai

Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Tidak dinilai

4
Nervus IX (Glosofaringeus)
- Palatum dan faring : Simetris
- Reflek muntah : Tidak dinilai

Nervus X (Vagus)
- Bicara : Dalam batas normal
- Refleks menelan : Dalam batas normal

Nervus XI (Aksesorius)
- Mengangkat bahu : Dalam batas normal
- Memutar kepala : Dalam batas normal

Nervus XII (Hipoglosus)

- Pergerakan lidah : Dalam batas normal
- Menjulurkan lidah : Dalam batas normal

Badan

Motorik
- Gerakan Respirasi : Thorako Abdominal
- Gerakan Columna Vertebralis : Simetris
- Bentuk Columna Vertebralis : Kesan simetris

Anggota Gerak Atas

Penilaian Kanan Kiri

Pergerakan Positif Positif
Kekuatan 2/2/2/2 4/4/4/4
Reflek Biceps +2 +2
Reflek Tricep +2 +2
Brakioradialis +2 +2

5
Anggota Gerak Bawah
Penilaian
Pergerakan
Kekuatan
Reflek Patella
Reflek Achilles
Reflek Babinski
Reflek Chaddok
Reflek Gordon
Reflek Opeinheim
Reflek Schaffer
Pemeriksaan Keseimbangan
• Romberg Test
• Fukuda Stepping Test
• Past-pointing Test
• Nistagmus Test
Pemeriksaan Koordinasi
• Tes telunjuk hidung
• Tes tumit lutut
• Rapid Alternating Movements (RAM): tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif
- Miksi
- Defekasi
Kanan Kiri
+ +
2/2/2/2/ 4/4/4/4
+2 +2
+2 +2
+ +
+ +
- -
- -
- -
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: deviasi (-), gerakan abnormal (-)
: (-)
: deviasi (-), gerakan abnormal (-)
: tidak dilakukan
: dalam batas normal
: dalam batas normal
6
Pemeriksaan penunjang
1. Ct –Scan Kepala :

7
2. Rontgen Thoraks :

Penatalaksanaan
- Primary survey ABC
- Head Up 300
- 02 3 lpm nasal canul
- IVFD RL 20 gtt/i (makro)
- Iv Citicolin 1 gr /12 jam
- Po amlodipine 10 mg x 1

3.8 Planning
1. Pantau Vital sign, GCS
2. Cek darah rutin

8
 ANALISA KASUS

1. Diagnosis Stroke Iskemik

● Pasien rujukan RS Sigli dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah

kanan sejak 4 hari SMRS. Keluhan diawali dengan kebas pada kaki
sebelah kanan dan diikuti dengan kebas pada tangan kanan. Pasien juga
merasakan pusing berputar. Penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-),
mulut merot (-).
Pasien pernah merasakan kelumpuhan pada tangan kanan 15 tahun yang lalu
dan sudah selesai menjalani pengobatan, pasien memiliki riwayat Ht (+) sejak 15
tahun yang lalu dan riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu.
Pada saat pemeriksaan, GCS didapatkan E4M6V5, artinya tidak terjadi
penurunan kesadaran pada pasien (compos mentis). Pupil didapatkan isokor
3mm/3mm dengan RCL +/+ & RCTL +/+. Dari pemeriksaan nervus cranialis
tidak didapatkan kelianan, Motorik: hemiparesis dextra, refleks fisiolois biseps
(+2/+2), triseps (+2/+2), patella (+2/+2), tendon achiles (+2/+2). Tidak ditemukan
refleks patologis babinski (-/-) gordon (-/-), schaeffer (-), oppenheim (-/-), dan
chaddok (-/-). Sensorik dan otonom dalam batas normal.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan baik fisik maupun penunjang dapat
dilakukan perhitungan menurut penilaian kategori stroke dengan menggunakan
siriraj stroke score.
Siriraj stroke score dapat dihitung menggunakan rumus berikut:
(2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0.1 x tekanan darah
diastolik) - (3x atheroma markers) - 12
Keterangan:
• Derajat kesadaran: Sadar penuh = 0, Somnolen = 1, Koma = 2
• Muntah : Tidak ada = 0, Ada = 1
• Nyeri kepala: Tidak ada = 0, Ada = 1
• Ateroma : Tidak ada penyakit jantung, DM = 0, Ada = 1
Dengan hasil sebagai berikut:
• SS > 1 = Stroke Hemoragik

9
• -1 > SS > 1 = Perlu pemeriksaan penunjang (CT- Scan)
• SS < -1 = Stroke Non Hemoragik

Skor pasien : (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) - (3 x1) - 12 = -1,5

Kesimpulan : Stroke non-Hemoragik

Computerised Tomography Scanning (CT Scan) adalah pemeriksaan

penunjang diagnostic pada stroke, karena dapat menentukan perdarahan atau
penyumbatan atau massa di dalam otak. Di samping itu juga bisa untuk
menentukan lokasi dan ukuran lesi. Pada gambaran CT Scan pasien tersebut,
tampak lesi hiperdens batas tegas di lobus temporal kanan, bercak hipodens
dibasal ganglia kiri dan kapsula interna kiri. Pada CT scan pasien ini terlihat kesan
atrofi serebri dengan encephalomalasia cyst lobus temporal kanan lacunar infark
di basal ganglia kiri dan kapsula interna kiri.
Foto Rontgen Thoraks juga dilakukan untuk mengetahui pengaruh riwayat
hipertensi pada pasien dan apakah ada kelainan paru pada pasien. Pada pasien
tersebut adanya riwayat hipertensi dan tidak terdapat kelainan pada foto thoraks.

Diagnosis
- Diagnosis Klinis
- Diagnosis Topis
- Diagnosis Etiologis
- Diagnosis Patologi
- Diagnosis Tambahan
: Hemiparesis dextra ec recurrent stroke iskemik
: Lobus parietal dextra
: Oklusi pembuluh darah
: Infark
: Diabetes Melitus tipe 2, Hipertensi stage I

Stroke iskemik disebabkan karena adanya sumbatan pada pembuluh darah di

otak. Sumbatan ini dapat terjadi akibat dua hal. Pertama terjadi akibat
atherosclerosis yaitu penebalan pada dinding pembuluh darah dan bekuan darah
yang bercampur lemak menempel pada dinding pembuluh darah atau yang biasa
dikenal dengan thrombus. Dan kedua akibat tersumbatnya pembuluh darah di otak
akibat emboli (bekuan darah dijantung) hal ini biasa terjadi pada pasien yang
dipasang katup jantung buatan, setelah serangan miokard infark akut atau pasien

10
dengan gangguan irama jantung berupa fibrilasi atrial, yaitu irama yang tidak
teratur yang berasal dari ventrikel jantung.
Salah satu keluhan yang terdapat pada pasien berupa kelemahan anggota
gerak sebelah kanan. Kelumpuhan atau kelemahan bagian tubuh merupakan salah
satu gejala umum yang dialami pasien stroke, umumnya kelumpuhan terjadi pada
salah satu sisi tubuh yang berlawanan dengan sisi otak yang mengalami kerusakan
akibat stroke terutama bagian kiri sehingga impuls dari sistem saraf pusat
terganggu ke lengan dan tungkai sebelah kanan akibat neuron pada jaringan
tersebut telah mati. kelumpuhan dapat berupa hemiparesis atau hemiplegia

2. Tatalaksana
Primary survey ABC dilakukan dengan pemantauan jalan napas dan
pernapasan serta stabilisasi hemodinamik. Untuk mencapai tujuan tatalaksana
umum, hal utama yang perlu dilakukan adalah melihat serta melakukan stabilisasi
jalan saluran pernapasan untuk menghindari hipoksia. Apabila terjadi gangguan
ventilasi, dapat dilakukan pemasangan pipa endotrakeal untuk menjaga patensi
jalan napas pasien. Keadaan hemodinamik pasien harus tetap stabil dengan
pemberian cairan kristaloid isotonis.
Pemberian cairan pada pasien ini berguna untuk mencukupkan aliran darah
yang kurang seperti pada stroke, pembuluh darah otak tidak memiliki kemampuan
vasoregulator sehingga hanya bergantung pada maen arterial pressure (MAP) dan
cardiac output (CO) untuk mempertahankan aliran darah otak. Oleh karena itu,
pemberian cairan berguna untuk menjaga hemodinamik dan mengatasi keadaan
dehidrasi.
Pemberian terapi sitikoline pada pasien ini berfungsi untuk melindungi
system saraf pusat yang mengalami infark dengan mencegah kerusakan otak
(neuroproteksi) dan membantu pembentukan membran sel di otak (neurorepair).
Sitikoline merupakan obat neuroprotektor yang telah banyak diteliti dan
digunakan untuk pengobatan berbagai gangguan neurologis termasuk SNH.
Sitikoline aman digunakan dan mungkin memiliki efek yang menguntungkan
pada pasien SNH dan bisa digunakan untuk semua usia namun pada usia lansia
efek pengobatannya mulai berkurang.

11
 Terapi amlodipin diberikan karena pasien menderita hipertensi stage I.
Nimodipin diberikan 10 mg/24 jam PO. Tindakan suportif meliputi oksigen untuk
mempertahankan PaO2 > 8 kPa (SaO2 > 92%).

3. Pencegahan
Evaluasi terhadap status nutrisi pada pasien stroke iskemik saat masuk
rumah sakit meliputi penghitungan BMI, pemeriksaan darah rutin, albumin,
kreatinin kadar vitamin untuk pasien yang mempunyai indikasi dan jika
memungkinkan. Selanjutnya pasien dilakukan penilaian terhadap adanya
insufisiensi nutrisi dengan cara mengestimasi intake kalori harian, atau dengan
menghitung kalori secara sistematik. Seminggu sekali ditimbang untuk melihat
perkembangan berat badannya, dan juga untuk mendeteksi risiko timbulnya
malnutrisi.
Pengendalian faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi dan yang dapat
dimodifikasi. Selain itu juga untuk mencegah stroke diperlukan modifikasi gaya
hidup. Pencegahan berulang stroke dilakukan mengingat angka morbiditas dan
mortalitas yang cukup tinggi dengan cara menurunkan tekanan darah, tidak
merokok, tidak meminum alkohol.

12
 KESIMPULAN

Stroke iskemik disebabkan karena adanya sumbatan pada pembuluh darah

di otak. Sumbatan ini dapat terjadi akibat dua hal. Pertama terjadi akibat
atherosclerosis yaitu penebalan pada dinding pembuluh darah dan bekuan darah
yang bercampur lemak menempel pada dinding pembuluh darah atau yang biasa
dikenal dengan thrombus. Dan kedua akibat tersumbatnya pembuluh darah di otak
akibat emboli (bekuan darah dijantung). Faktor risiko yang dapat menimbulkan
stroke iskemik dapat dibagi menjadi dua yaitu faktor yang tidak dapat
dimodifikasi seperti usia, ras, gender, genetik, dan riwayat Transient Ischemic
Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi berupa
hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas, penggunaan oral
kontrasepsi, alkohol, hiperkolesterolemia.
Diagnosis ditegakkan dengan beberapa pemeriksaan penunjang berupa CT-
Scan, MRI, pungsi lumbal, CT-Angiografi, MR Angiography. Tatalaksana yang
tepat sangat penting untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, mengingat tingkat
keparahan dan kecacatan yang diakibatkan.

13
14