UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Melinnia Yulanda
N 111 21 060

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Melinnia Yulanda

Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Refleksi Kasus : BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Undata Palu
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, November 2022

Pembimbing

dr. Isnaniah, Sp.S

2
 BAGIAN NEUROLOGI No. Status :-
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Register : -
UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. T Tgl Pemeriksaan : 8 November 2022

Umur : 63 tahun dr. Pembimbing : dr. Isnaniah, Sp.S
Kelamin : Laki-laki Bangsal/kamar: Nangka
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 08/11/2022
Suku/bangsa :- Keluar RS. Tgl ……………………
Alamat : Jl. Masitudju Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk : Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Diagnosa Keluar : Code :

I. ANAMNESA
1. Keluhan Utama: Pusing Berputar
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Seorang pasien laki-laki usia 63 tahun datang ke RSD Madani Palu dengan
keluhan utama pusing berputar. Keluhan dialami sejak 3 minggu yang lalu
terutama saat pasien duduk hendak berbaring. Pusing berputar muncul tiba-tiba
dengan durasi <1 menit. Keluhan bertambah berat bila pasien memiringkan posisi
kepalanya ke kiri dan ke kanan, dan berkurang apabila pasien dalam posisi tidur
dan memejamkan matanya. Pasien juga mengeluhkan mual muntah (+) isi
makanan, telinga pasien kadang-kadang berdenging. BAB dan BAK dalam batas
normal.
.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu : Pasien riwayat hipertensi (+), DM (-)

- Informasi penyakit keluarga: Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga
- Informasi mengenai hobi/pekerjaan : Pasien merupakan seorang wiraswasta

3
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 165/100 mmHg - Anemis : -/-
- Kesadaran : Compos mentis - Nadi : 73 x/menit - Ikterus : -/-
- Gizi : Baik - Suhu : 36,4 C
0
- Sianosis : -
- Pernafasan : 22x/menit

TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral

- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru (+)
- Auskultasi : Vesikuler, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Palpasi/Perkusi: Timpani, nyeri tekan (-), organomegaly (-)

Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik

Status Neurologis : GCS = E4 V5 M6 Compos Mentis

1. Kepala
- Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran: Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada - Deformitas : (-)
2. Nervus cranialis
- N.I (olfaktorius)
• Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) OD OS
• Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
• Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
• Celah kelopak mata
 Ptosis (-) (-)
 Eksoftalmus (-) (-)
• Posisi bola mata Sentral Sentral
• Pupil: *Ukuran/bentuk 2 mm/bulat 2 mm/bulat
*Isokor/anisokor Isokor Isokor
*Refleks cahaya langsung
4
 /tak langsung RCL (+)/ RCTL (+) RCL (+)/ RCTL (+)
*Refleks akomodasi Normal Normal
• Gerakan bola mata :
- Parese kearah (-) (-)
- Nistagmus (+) horizontal (+) horizontal
- N.V (Trigeminus)
*Sensibilitas - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : +/+
- N.VII (Facialis) :
*Motorik :
 m. Frontalis : Normal
 m. Orbik. Okuli : Normal
 m. Orbik. Oris : Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan pemeriksaan
- N. VIII (Auskultasi) :
*Test rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
*Test weber : tidak dilakukan pemeriksaan
*Test Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan
- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks : Simetris
*Uvula : Simetris
*Refleks muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
*Pengecap 1/3 lidah posterior : tidak dilakukan pemeriksaan
*Menelan : Normal
*Fonasi : Normal
- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :Normal
*Angkat bahu :Normal
- N. XII (Hypoglosus)
*Artikulasi : Normal
*Deviasi lidah : (-)
*Fasciculasi : (-)
*Atrofi : (-)
*Tremor : (-)
*Ataxia : (-)
5
 *Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
- Kernig’ssign : (-)/(-)
*Tanda-tanda iritasi radix : - Lasegue sign : (-)/(-)
- Patrick sign : (-)/(-)
- Contra Patrick sign : (-)/(-)
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Tidak ada bising
*Kelenjar gondok : (-)
4. Pemeriksaan motorik

Ekstremitas Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Sensibilitas
Eksteroseptif Normal Normal Normal Normal
Nyeri + + + +
Suhu TDP TDP TDP TDP
Rasa raba halus + + + +
Proprioseptif
Rasa sikap DBN DBN DBN DBN
Rasa nyeri dalam DBN DBN DBN DBN
Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi TDP TDP TDP TDP
Stereognosis TDP TDP TDP TDP
Reflek fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius TDP TDP
Ulna TDP TDP
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
RefleksPatologis Babinski : - Babinski : -
Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -

6
 5. Pergerakan abnormal yang spontan : tidak ada
6. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : Normal
- Tes Pronasi-supinasi : Normal
- Tes Pegang jari : Normal
- Tes Tumit Lutut : Normal
7. Gangguan keseimbangan : Tes romberg : (+) saat menutup mata
8. Gait : Normal

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Darah (07/11/2022)
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,2 11,7 – 15,5 mg/dl
Hematokrit 41 37 – 43 %
Eritrosit 4,4 3,9 – 5,6 x 106 mm3
MCV 92 80 – 94 fL
MCH 31 27 – 31 pq
MCHC 34 32 – 36 gr/dl
Leukosit 5.640 4000 – 10.000 mm3
Trombosit 173.000 150.000 – 400.000 mm3
GDS 117 <200 mg/dl

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI & PEMERIKSAAN LAIN

(-)

V. RESUME
Seorang pasien wanita usia 63 tahun datang ke RSD Madani Palu dengan keluhan
utama pusing berputar. Keluhan dialami sejak 3 minggu yang lalu terutama saat pasien
duduk hendak berbaring. Pusing berputar muncul tiba-tiba dengan durasi <1 menit.
Keluhan bertambah berat bila pasien memiringkan posisi kepalanya ke kiri dan ke kanan,
dan berkurang apabila pasien dalam posisi tidur dan memejamkan matanya. Pasien juga
mengeluhkan mual muntah (+) isi makanan, telinga pasien kadang-kadang berdenging.
BAB dan BAK dalam batas normal.

7
 Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, GCS E4V5M6. Tanda vital didapatkan TD: 165/100 mmHg, N: 72
x/menit, S: 36,40C, dan RR: 22 x/menit. Pada pemeriksaan test keseimbangan : romberg
test (+) pasien terjatuh pada saat menutup mata. Pemeriksaan fisik, motorik dan neurologis
lain dalam batas normal.

VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : Vertigo Vertibuler Perifer
- Diagnosa topis : Kanalis semisirkularis
- Diagnosa etiologi : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

VII. DIAGNOSA BANDING : Meniere’s Disease

VIII. TERAPI
Non-Farmakologi :
- Bedrest
- Edukasi Latihan mandiri di rumah (Manuver Brandt-Darroff, manuver semont,
manuver epley)

Farmakologi :
- Neurosanbe 1 mg/24 jam/drips
- Pantoprazole 1 amp/ 24 jam/ iv
- Betahistin mesylate 6 mg/8 jam/iv
- Flunarizin 10 mg/12 jam/ oral
- Parasetamol 500 mg
3x1
- Diazepam 1mg
- Amlodipin 10 mg/24 jam
IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad bonam
- Qua ad sanationem : dubia ad bonam
- Qua ad fungtionam : dubia ad bonam