UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Anggie Anggraini Pageno

N 111 21 084

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Anggie Anggraini Pageno

Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Refleksi Kasus : Vertigo
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Undata Palu
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, Juli 2022

Pembimbing

dr. Isnaniah, Sp.S

2
 BAGIAN NEUROLOGI No. Status : 062205
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Register :
UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI

Nama : Ny. I Tgl Pemeriksaan : 25 Juni 2022

Umur : 27 tahun dr. Pembimbing : dr. Isnaniah, Sp.S
Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 24/06/2022 jam 01.25
Suku/bangsa : Kaili/Indonesia Keluar RS. Tgl 26/06/2022 jam 14:00
Alamat : Jl. Raya Bulangisi Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk : Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Diagnosa Keluar : Code :

I. ANAMNESE
1. Keluhan Utama: Pusing Berputar
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Seorang pasien wanita usia 27 tahun datang ke RSUD Madani Palu dengan
keluhan utama pusing berputar. Keluhan dirasakan sejak tadi sore pukul 16:00
WITA. Pusing berputar dirasakan mendadak saat berbaring dan dipengaruhi oleh
perubahan posisi kepala pasien. Keluhan bertambah berat bila pasien memiringkan
posisi kepalanya ke kiri dan ke kanan, dan berkurang apabila pasien dalam posisi
tidur dan memejamkan matanya. Keluhan pasien juga disertai dengan mual, tegang
pada belakang leher, dan sulit tidur. Keluhan muntah, demam, telinga berdenging,
telinga terasa penuh, penurunan pendengaran, maupun penglihatan ganda dan
kabur disangkal. BAB & BAK dalam batas normal.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), DM (-)
- Informasi penyakit keluarga: Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
- Informasi mengenai hobi/pekerjaan : Pasien merupakan seorang IRT.

3
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 130/80 mmHg - Anemis : -/-
- Kesadaran : Compos mentis - Nadi : 70 x/menit - Ikterus : -/-
- Gizi : Baik - Suhu : 36,5 0C - Sianosis : -
- Pernafasan : 20 x/menit

TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral

- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru (+)
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Palpasi/Perkusi: Timpani, nyeri tekan (-), organomegaly (-)

Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik

Status Neurologis : GCS = E4 V5 M6 Compos Mentis

1. Kepala
- Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran: Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada - Deformitas : (-)
2. Nervus cranialis
- N.I (olfaktorius)
• Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) OD OS
• Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
• Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
• Celah kelopak mata
 Ptosis (-) (-)
 Eksoftalmus (-) (-)
• Posisi bola mata Sentral Sentral
• Pupil: *Ukuran/bentuk 2 mm/bulat 2 mm/bulat
*Isokor/anisokor Isokor Isokor
*Refleks cahaya langsung
/tak langsung RCL (+)/ RCTL (+) RCL (+)/ RCTL (+)
4
 *Refleks akomodasi Normal Normal
• Gerakan bola mata :
- Parese kearah (-) (-)
- Nistagmus (+) horizontal (+) horizontal
- N.V (Trigeminus)
*Sensibilitas - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : +/+
- N.VII (Facialis) :
*Motorik :
 m. Frontalis : Normal
 m. Orbik. Okuli : Normal
 m. Orbik. Oris : Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan pemeriksaan
- N. VIII (Auskultasi) :
*Test rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
*Test weber : tidak dilakukan pemeriksaan
*Test Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan
- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks : Simetris
*Uvula : Simetris
*Refleks muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
*Pengecap 1/3 lidah posterior : tidak dilakukan pemeriksaan
*Menelan : Normal
*Fonasi : Normal
- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :Normal
*Angkat bahu :Normal
- N. XII (Hypoglosus)
*Artikulasi : Normal
*Deviasi lidah : (-)
*Fasciculasi : (-)
*Atrofi : (-)
*Tremor : (-)
*Ataxia : (-)
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
5

*Tanda-tanda iritasi radix
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi
Auskultasi
*Kelenjar gondok : (-)
4. Pemeriksaan motorik
- Kernig’ssign : (-)/(-)
: - Lasegue sign : (-)/(-)
- Patrick sign : (-)/(-)
- Contra Patrick sign : (-)/(-)
: Teraba
: Tidak ada bising

Ekstremitas Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Sensibilitas
Eksteroseptif Normal Normal Normal Normal
Nyeri + + + +
Suhu TDP TDP TDP TDP
Rasa raba halus + + + +
Proprioseptif
Rasa sikap DBN DBN DBN DBN
Rasa nyeri dalam TDP TDP TDP TDP
Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi TDP TDP TDP TDP
Stereognosis TDP TDP TDP TDP
Reflek fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Radius TDP TDP
Ulna TDP TDP
Patella + +
Achilles + +
RefleksPatologis Babinski : - Babinski : -
Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -

6
 5. Pergerakan abnormal yang spontan : tidak ada
6. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : Normal
- Tes Pronasi-supinasi : Normal
- Tes Pegang jari : Normal
- Tes Tumit Lutut : Normal
7. Gangguan keseimbangan : Tes romberg : (+) saat menutup mata
8. Gait : TDP

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Darah (25/06/2022)
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,2 11,7 – 15,5 mg/dl
Hematokrit 41 37 – 43 %
Eritrosit 5,2 3,9 – 5,6 x 106 mm3
MCV 78 80 – 94 fL
MCH 27 27 – 31 pq
MCHC 34 32 – 36 gr/dl
Leukosit 8000 4000 – 10.000 mm3
Trombosit 365.000 150.000 – 400.000 mm3
GDS 151 <200 mg/dl

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI & PEMERIKSAAN LAIN

(-)

V. RESUME
Seorang pasien wanita usia 27 tahun datang ke RSUD Madani Palu dengan
keluhan vertigo. Keluhan dirasakan sejak tadi sore pukul 16:00 WITA. Vertigo dirasakan
mendadak saat berbaring dan dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala pasien. Keluhan
bertambah berat bila pasien memiringkan posisi kepalanya ke kiri dan ke kanan, dan
berkurang apabila pasien dalam posisi tidur dan memejamkan matanya. Keluhan pasien
juga disertai dengan nausea, tegang pada daerah oksipital, dan insomnia. Keluhan vomitus,
febris, tinnitus, penurunan pendengaran, maupun diplopia disangkal. BAB & BAK dalam
batas normal.

7
 Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, GCS E4V5M6. Tanda vital didapatkan TD: 130/80 mmHg, N: 70x/menit,
S: 36,50C, dan RR: 20x/menit. Pada pemeriksaan nistagmus didapatkan (+/+) horizontal
dan romberg test (+) pasien terjatuh pada saat menutup mata. Pemeriksaan fisik, motorik
dan neurologis lain dalam batas normal.

VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : Vertigo Perifer
- Diagnosa topis : Sistem Vestibular
- Diagnosa etiologi : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

VII. DIAGNOSA BANDING : Meniere’s Disease

VIII. TERAPI
Non-Farmakologi :
- Bedrest
- Edukasi Latihan mandiri di rumah (Manuver Brandt-Darroff/Vestibular exercise)

Farmakologi :
- Betahistine 24 mg 1x1 tab
- Flunarizin 5 mg 1x1 tab
- Diazepam 2 mg 3x1 tab
- Eprinoc 50 mg 3x1 tab

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad bonam
- Qua ad sanationem : dubia ad bonam
- Qua ad fungtionam : dubia ad bonam