BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan salah satu masalah kesehatan yang

utama. Insiden NPB di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih

60%-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri

punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan

angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%.1

Insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua,

nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan

menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan

mencari pertolongan medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih

lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya merupakan keluhan atau gejala

dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab NPB antara lain kelainan

muskuloskeletal, system saraf, vaskuler, viseral, dan psikogenik. Salah satu penyebab

yang memerlukan tindak lanjut (baik diagnostik maupun terapi spesifik) adalah hernia

nukleus pulposus (HNP).1

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak

diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus) mengalami

tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-urat saraf yang

melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan oleh keluarnya nukleus

pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus keluar menekan medullas spinalis

atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri

yang hebat.2,3

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Tamangapa

Suku/Ras : Bugis

Status : Menikah

Agama : Islam

Nomor RM : 14 18 26

Tgl Masuk RS : 02 September 2017

Tgl keluar RS : 07 September 2017

2
I. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri punggung bawah sebelah kanan

Anamnesis terpimpin :

Informasi mengenai keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri punggung bawah yang dialami sejak 1 tahun dan

memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan setelah pasien

memindahkan perabotan rumah dengan posisi membungkuk, memberat saat

pasien duduk atau berdiri lama, nyeri berkurang saat berbaring dan setelah

minum obat (NPRS 8). Saat ini nyeri sudah berkurang (NPRS 5). Nyeri yang

dirasakan ngilu dan menjalar ke kaki kanan. Demam tidak ada. Sakit kepala tidak

ada. Mual (-), Muntah (-)

Informasi riwayat penyakit terdahulu

Riwayat trauma tidak ada. Riwayat mengangkat beban berat ada. Riwayat

kelemahan tungkai tidak ada. Riwayat hipertensi ada sejak 2 tahun, tidak berobat

teratur. Riwayat DM tidak ada. Riwayat stroke tidak ada.

Informasi riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat dalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

Anamnese sistematis

Nyeri kepala tidak ada, demam tidak ada. Batuk tidak ada. Nyeri pinggang

menjalar ke kaki sebelah kanan. Pasien juga mengeluh keram pada kedua

tungkai. BAB normal, BAK Lancar kuning, riwayat merokok ada.

3
II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Kesan : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Gizi : Cukup

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80x/menit, reguler

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 37,0C

o Kepala : Posisi : ditengah

Penonjolan : tidak ada

Bentuk/ukuran : normocephal

o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

o Telinga : Otore (-/-)

o Thoraks :

Paru : Vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1/S2 Reg. Gallop (-/-), murmur (-/-)

o Abdomen : Datar, tidak teraba pembesaran hati dan limpa,

bising usus (+) normal

Status Neurologik

1. GCS : E4 M6 V5

2. Fungsi Kortikal Luhur : Normal

3. Rangsang meninges : KK (-), KS (-/-)

4. Nervus kranialis :

N.I (Olfaktorius) :Normosmia

4
 N.II (Optikus) : OD OS

Ketajaman penglihatan : N N

Lapangan penglihatan : Ke segala arah Ke segala arah

Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III, IV, VI : OD OS

Celah kelopak mata

Ptosis: : - -

Exoftalmus : - -

Posisi bola mata : Central Central

Pupil

Ukuran/bentuk : Bundar, 2,5 mm Bundar, 2,5 mm

Isokor/anisokor : Isokor Isokor

RCL/RCTL : + +

Refleks akomodasi : + +

Gerakan bola mata

Parese kearah : - -

Nistagmus : - -

N.V (Trigeminus):

Sensibilitas

N.VI :+

N.V2 :+

N. V3 :+

Motorik

Inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) : Dalam batas normal

Refleks dagu/masseter : Dalam batas normal

5
 Refleks kornea : Dalam batas normal

N. VII (Facialis):

Parese N.VII tidak ada

N.VIII (Auskultasi):

Pendengaran : Normal

Tes Rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi vestibularis : Dalam batas normal

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):

Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Di tengah

Reflex telan/muntah : Tidak dilakukan

Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan

Suara : Normal

Takikardi/bradikardi : Tidak

N. XI (Accecorius):

Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal

Angkat bahu : Dapat dilakukan

N. XII (Hypoglosus):

Parese N. XII Sinistra tidak ada

5. Fungsi motorik :
N N 5 5
Pergerakan Kekuatan
N 4 5

N N
Tonus BPR N N
N N
TPR N N

6
 APR N N HT - -

KPR B - -

- -
Refleks Patologi
- -

6. Sensorik : Hipestesi daerah dermatom L4-L5 dextra

7. Otonom : BAK Lancar Kuning

BAB Normal Biasa

8. Gangguan koordinasi :

Tes jari hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes pronasi-supinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes tumit : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes pegang jari : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Gangguan Keseimbangan

Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Pemeriksaan tambahan : Tes laseque + -

Tes Patrick + -

Tes Contrapatrik - -

7
III. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK DAN PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Darah rutin & GDS

Hematologi Lengkap Hasil Unit Nilai rujukan

Leukosit 8,7 103/ul 4.0-10.0

Eritrosit 5,08 106/ul 3,50-5.50

Hemoglobin 15,0 g/dl 14,0-17,0

Hematokrit 44,5 % 37-54

Trombosit 212 103/ul 150-450

GDP 110 mg/dl <126

2. MRI

- Mild posterolisthesis CV L4 terhadap L5 (mayerding sistem grade 1)

- Spondilosis Lumbosacralis

- Peningkatan intensitas dan irregularitas pada endplate inferior CV L5 dan

endplate superior CV S1 dengan penyempitan discus intervertebralis level CV

L5-S1 serta protrutio disc ke posterior yang menekan thecal sac sentralis

memungkinkan gambaran spondylodiscitis.

- Bulging disc pada level L3-L4 yang menekan thecal sac dan recessus lateralis

bilateral.

- Protrutio disc pada level L4-L5 yang menekan thecal sac, recessu lateralis, nerve

root bilateral terutama pars dextra.

- Athropathy dan efusi facet joint level L3-L4 sampai L5-S1

- Degenerative modic chage (Type 2) dan degenerative disc disease (Pfirman grade

III-IV)

8
9
IV. RESUME

Seorang laki-laki, 44 tahun datang dengan nyeri punggung bawah yang

dialami sejak 1 tahun dan memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri

dirasakan setelah memindahkan perabotan rumah dengan posisi membungkuk,

memberat saat pasien duduk atau berdiri lama, nyeri berkurang saat berbaring dan

setelah minum obat (NPRS 8). Nyeri yang dirasakan ngilu dan menjalar ke kaki

kanan. Tekanan darah 140/90 mmHg. Pemeriksaan Fisis GCS E4M6V5, N. Cr

Normal, Motorik kekuatan 4 pada tungkai kanan, APR menurun bilateral, sensorik

hipestesia dermatom L4 dekstra,tes laseque positif dextra, patrick positif dekstra,

otonom normal. Hasil pemeriksaan MRI Bulging disc pada level L3-L4 yang

menekan thecal sac dan recessus lateralis bilateral. Protrutio disc pada level L4-L5

yang menekan thecal sac, recessu lateralis, nerve root bilateral terutama pars

dextra.

V. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinik : Ischialgia dextra

Diagnosis Topis : Nervus Lumbalis L3-L4, L5-S1

Diagnosis Etiologi : Suspek Hernia Nukleus Pulposus

VI. DIAGNOSIS SEKUNDER

Hipertensi

VII. PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tetes/menit

Ketorolac 30 mg/12 jam/ iv (bila nyeri NPRS > 7)

Gabapentin 75 mg, Amitriptilin 1/3 tablet (1-0-1)

Mecobalamin 1 ampul/24 jam/iv

10
 Amlodipine 5 mg 0-0-1

VIII. FOLLOW UP
Tanggal Hasil Follow Up Terapi
02 S : Nyeri punggung bawah menjalar ke IVFD RL 20 tpm
September kaki kanan (NPRS: 5) 1. Ketorolac 30 mg/12 jam/iv (bila
2017 O: - TD: 140/90 mmHg nyeri NPRS >7)
- HR: 80x/menit 2. Gabapentin 75 mg, Amitriptilin
- RR: 20 x/mnit 1/3 tab 1-0-1
o
- S : 37 C 3. Mecobalamin 1 ampul/24 jam/iv
GCS: E4M6V5 4. Amlodipin 5 mg 0-0-1
RM : KK - / KS -/-
NPRS : 5
Rencana foto lumbosakral
FODS : papil edema -/-
Pupil bulat isokor 2.5mm/2.5mm
RCL +/+
RCTL +/+
Nn. Craniales: normal
Motorik
Pergerakan Kekuatan
N N <
5 5

N 4 5
Tonus +
Refleks Fisiologis
=
N N N N

N N

Refleks Patologis

- -
- --
Sensorik :
Hipestesi dermatom L4
Otonom :
BAB: Normal

11
 BAK: Lancar
Pemeriksaan Fisis
Patrick (+/-)
Kontra Patrick (-/-)
Laseque (+/-)
A: Ischialgia dekstra ec HNP
Hipertensi
03 S : Nyeri punggung bawah menjalar ke IVFD RL 20 tpm
September kaki kanan (NPRS: 5) 1. Ketorolac 30 mg/12 jam/iv
2017 O: - TD: 150/100 mmHg (bilanyeri NPRS >7)
- HR: 80x/menit 2. Gabapentin 75 mg, Amitriptilin
- RR: 20 x/mnit 1/3 tab 1-0-1
- S : 37 oC 3. Mecobalamin 1 ampul/24 jam/iv
GCS: E4M6V5 4. Amlodipin 5 mg 0-0-1
RM : KK - / KS -/-
NPRS : 5
FODS : papil edema -/-
Pupil bulat isokor 2.5mm/2.5mm
RCL +/+
RCTL +/+
Nn. Craniales: normal
Motorik
Pergerakan Kekuatan
N N <
5 5

N 4 5
+
=
Tonus Refleks Fisiologis

N N N N

N N

Refleks Patologis

- -
- -

12
 Sensorik :
Hipestesi dermatom L4
Otonom :
BAB: Normal
BAK: Lancar
Pemeriksaan Fisis
Patrick (+/-)
Kontra Patrick (-/-)
Laseque (+/-)
A: Ischialgia dekstra ec HNP
Hipertensi
04 S : Nyeri punggung bawah menjalar ke IVFD RL 20 tpm
September betis. Kram-kram pada tungkai 1. Meloxicam 7,5 mg/12 jam/oral
2017 kanan (+) 2. Gabapentin 75 mg, Amitriptilin
O: - TD: 130/ 80 mmHg 1/3 tab/8jam/oral
- HR: 76x/menit 3. Mecobalamin 1 ampul/24 jam/iv
- RR: 18 x/mnit 4. Amlodipin 5 mg 0-0-1
- S : 36,5oC
Tunggu hasil MRI lumbosakral
GCS: E4M6V5
RM : KK - / KS -/-
NPRS : 3-4
FODS : papil edema -/-
Pupil bulat isokor 2.5mm/2.5mm
RCL +/+
RCTL +/+
Nn. Craniales: normal
Motorik
Pergerakan Kekuatan
N N <
5 5

N 4 5
+
=

13
 Tonus Refleks Fisiologis

N N N N

N N

Refleks Patologis

- -
- --

Sensorik :
Hipestesi dari akral sampai L4
dekstra
Otonom :
BAB: Normal
BAK: Baik
PemeriksaanFisis
Patrick (+/-)
Kontra Patrick (+/-)
Laseque (+/-)
A: Ischialgia dekstra ec suspek HNP.
Hipertensi
05 S : Nyeri punggung bawah menjalar ke IVFD RL 20 tpm
September betis. Kram-kram pada tungkai 1. Meloxicam 7,5 mg/12 jam/oral
2017 kanan (+) 2. Gabapentin 75 mg, Amitriptilin
O: - TD: 130/ 80 mmHg 1/3 tab/8jam/oral
- HR: 76x/menit 3. Mecobalamin 1 ampul/24 jam/iv
- RR: 18 x/menit 4. Amlodipin 5 mg 0-0-1
- S : 36,5oC
GCS: E4M6V5 Tunggu hasil MRI lumbosakral
NPRS : 3-4
Nn. Craniales: normal
Motorik
Pergerakan Kekuatan
N N <
5 5
z 4 5
N
z +
=
14
 Tonus Refleks Fisiologis

N N N N

N N

Refleks Patologis

- -
- --

Sensorik :
Hipestesi dari akral sampai L4
dekstra
Otonom :
BAB: Normal
BAK: Baik
Pemeriksaan Fisis
Patrick (+/-)
Laseque (+/-)
A: Ischialgia dekstra ec suspek HNP
Hipertensi
06 S : Nyeri pinggang sebelah kanan IVFD RL 20 tpm
September menjalar ke betis. Nyeri berkurang 1. Meloxicam 7,5 mg/12 jam/oral
2017 saat baring. 2. Gabapentin 75 mg, Amitriptilin
O: - TD: 130/90 mmHg 1/3 tab/8jam/oral
- HR: 88x/menit 3. Mecobalamin 1 ampul/24 jam/iv
- RR: 20 x/mnit 4. Amlodipin 5 mg 0-0-1
- S : 36,5oC
Hasil MRI
GCS: E4M6V5
- Mild posterolisthesis CV L4-L5
NPRS : 3-4
- Spondylosis lumbosakralis
FODS : papil edema -/-
- Gambaran spondylidiscitis
Pupil bulat isokor 2.5mm/2.5mm
- Bulging disc level L4-L5
RCL +/+
- Protrusi disc level L4-L5
RCTL +/+
- Atropathy dan efusi facet 3 mm
Nn. Craniales: normal
- Degenerative modic chage (type)

15
 Motorik Degenerative disc disease
Pergerakan Kekuatan (pyriformis)
N N 5 5

N <5 5 Konsul Sp KFR

Tonus Refleks Fisiologis

N N N N

N N N

Refleks Patologis

- -
- --
Sensorik :
Hipestesi dari akral sampai L4
dextra
Otonom :
BAB: Normal
BAK: Baik
A: Ischialgia dekstra ec HNP
Spondylodiscitis
Spondylolisthesis
Hipertensi
07 S Tidur baik, nyeri berkurang, BAB 1. Meloxicam 7,5 mg/12 jam/oral
September dan makan baik. 2. Gabapentin 100 mg, Amitriptilin
2017 O - TD: 110/70 mmHg 1/3 tab/8jam/oral
- HR: 82x/menit reguler 3. Mecobalamin 1x1
- RR: 20 x/mnit 4. Diazepam 2 mg 0-0-I
- S : 36,2 oC 5. Amlodipin 5 mg 0-0-1
GCS: E4M6V5 Boleh rawat jalan
NPRS : 2-3
Nn. Craniales: normal

16
 Motorik
Pergerakan Kekuatan
N N <
5 5

N <5 5
Tonus Refleks Fisiologis

N N N N

N N N

Refleks Patologis

- -
- --
Sensorik :
Hipestesi dari akral sampai L4
dextra

Otonom :
BAB: Normal
BAK: Normal
A Ischialgia dekstra ec HNP
Spondylodiscitis
Spondylolisthesis
Hipertensi terkontrol

17
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus vertebra

yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan sendi

sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis menghubungkan

vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior, suatu pita tebal dan

lebar, berjalan memanjang pada bagian depan korpus vertebra dan diskus

intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus.4,5

Ligamentum longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya

ekstensi, sedangkan dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus vertebra

dan diskus intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior, ligamentum

longitudinalis posterior berperan dalam menahan gaya fleksi. Ligamentum anterior

lebih kuat dari pada posterior, sehingga prolaps diskus lebih sering kearah posterior.

Pada bagian posterior terdapat struktur saraf yang sangat sensitif terhadap penekanan

yaitu radiks saraf spinalis, ganglion radiks dorsalis.4,5

Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai

vertebra sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi

fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra.4,5

18
 Gambar 1. Pembagian Regio dari Columna Vertebralis

Diskus Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus pulposus ditengah dan

anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang di atas dan

dibawahnya oleh dua lempengan tulang rawan yang tipis.5

Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat semigelatin,

nukleus ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel jaringan penyambung

dan sel-sel tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpus

vertebra yang berdekatan. Selain itu. juga memainkan peranan penting dalam

pertukaran cairan antara diskus dan pembuluh-pembuluh darah kapiler. Anulus

fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang mengelilingi nukleus

pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk memungkinkan gerakan antara korpus

vertebra (disebabkan oleh struktur spiral dari serabut-serabut); untuk menopang

nukleus pulposus; dan meredam benturan.4,5

Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang kolumna

vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal sedangkan yang paling

19
 tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan bertambahnya usia, kandungan air

diskus berkurang dan menjadi lebih tipis.4

Gambar 2. Dikutip dari kepustakaan 4

3.2. DEFINISI

Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan melalui

lubang yang abnormal. Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari

serat elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus intervertebralis.2,3

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan

ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposus menonjol (bulging) dan menekan

kearah kanalis spinalis.2,3,4

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari

discusmelalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan

medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga

menimbulkan gangguan.6

20
 HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus Intervertebralis,

Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.7

Gambar 3. Penampang korpus vertebra. 4

3.3. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi HNP berkisar antara 1 2 % dari populasi. Usia yang paling sering

adalah usia 30 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-

L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian Dammers dan Koehler pada 1431 pasien

dengan herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan bahwa pasien HNP L3-L4 secara

bermakna dari usia tua dibandingkan dengan pasien HNP L4-L5.1

HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang penting.

dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Inside HNP di Amerika Serikat

adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-80% individu pernah mengalami nyeri

punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit

terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens

tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung

bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita dan menyebabkan gangguan

tidur pada 20% penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu

rawat inap untuk evaluasi lebih lanjut.1

21
 HNP merupakan penyebab 2% dari total nyeri punggung bawah yang baru. Lebih

dari 95% HNP terjadi di daerah lumbal. Terutama radiks L5 dan S1. Didaerah servikal,

paling sering mempengaruhi C6-C7 dibanding C5-C6.8

3.4. PATOMEKANISME

1. Proses Degenaratif

Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi

sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga

memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan

bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia lanjut).

Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut membantu

terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus pulposus melalui anulus dan menekan

radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin terjadi pada bagian kolumna

vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang lebih mobil ke yang kurang mobil

(perbatasan lumbosakral dan servikotolarak).4,5,7

2. Proses Traumatik

Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi intervertebral,

yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive,

seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat beban dapat memberi

tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai

annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula

menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh.4,7

Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan

herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya,

yaitu:3,4,7

22
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan

annulus fibrosus.

2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus

fibrosus.

3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di bawah

ligamentum, longitudinalis posterior.

4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum longitudinalis

posterior

Gambar 4. Grading dari Hernia Nucleus Pulposus

Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium :

Tabel 1. Klasifikasi Degenerasi diskus berdasarkan gambaran MRI.

23
 Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di dalam

medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini dapat

menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi ini

dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri yang

berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus annulus dan kontak dengan suplai

darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus.4,9

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan

nukleus p u l p o s u s ( g e l ) a k a n k e l u a r , a k a n t i m b u l r a s a n y e r i o l e h

k a r e n a g e l y a n g b e r a d a d i canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka

nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai

stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan

direspond e n g a n p e n g e l u a r a n b e r b a g a i m e d i a t o r i n f l a m a s i y a n g a k a n

m e n i m b u l k a n p e r s e p s i nyeri.

Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah

pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi

adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul

dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator

inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2

k e m u n g k i n a n . Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf

24
yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. N y e r i

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan

p e r e g a n g a n serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,

penekanan mengenaiserabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di

mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan

timbulnya mechano-hotspot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan

termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.6,10,11

3.5. FAKTOR RESIKO

Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami HNP:5

a. Usia

Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus lama

kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras,

menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.

b. Trauma

Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis, seperti

jatuh.

c. Pekerjaan

Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara mengangkat

barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP.

d. Gender

Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait pekerjaan

dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang melibatkan

columna vertebralis.

25
3.6. GAMBARAN KLINIS

Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena.

Pada stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus

pulposus menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia (nyeri

radikuler). Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar

sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala

kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau cauda

ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri yang

timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan otot

sesuai dengan miotom yang terkena.4,5

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP

dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah,

yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan

gejaladan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya

ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.10

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada

tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic

menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke

bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang

dan terus menujukaki.7

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa

menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%

pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang

mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada

beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong,

26
adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP),

dan lain sebagainya.7

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti

ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan

dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki

memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau

duduk. Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :2,3,7,9

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.

Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang

dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis

b a h k a n s a m p a i k a k i , tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan

aktifitas yang b e r l e b i h a n , terutama banyak membungkukkan

badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,

batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan

anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya

otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan

achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi d a n f u n g s i s e k s u a l . K e a d a a n i n i m e r u p a k a n

27
 kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan

pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk

padasisi yang sehat.

3.7. PENEGAKAN DIAGNOSIS

3.7.1. Anamnesis

Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya.

Pertanyaan itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya; lokasi nyeri;

kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri;

memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula

pekerjaan, riwayat trauma.12

3.7.2. Pemeriksaan Neurologi

Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan saraf.

Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.12

a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan

sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat diketahui

radiks mana yang terganggu.

b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.

c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang, misal

APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1 terganggu.

Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah:

1. Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara

pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, function

laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa nyeri. 3,4,9

28
2. Straight Leg Raise (Laseque) Test:

Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi

supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai

terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki

dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar. 3,4,9

3. Lasegue Menyilang

Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis timbul pula rasa

nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang

kontralateral juga turut tersangkut. 3,4,9

4. Ankle Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki,

hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.3,4

5. Knee-Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini

mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.3,4,9

3.7.3. Diagnosis Penunjang

1. X-Ray

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus

pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi

diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan

pada diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari

vertebra.9

29
 2. Myelogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna

spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray dapat nampak

adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis.9

3. MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna

vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.9

Gambar 6. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)

4. Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi kerusakan

nervus.

3.8. DIAGNOSIS BANDING

Neoplasma (neurofibroma, schwannoma), Kista sinovial, abses, Hypertrophic

bone, spondilitis tuberkulosa, Spondilosis servikal/lumbal, nyeri facet atau sacroiliac

joint, osteoporosis, metastasis tulang.8

30
3.9. PENATALAKSANAAN13,14

3.9.1 Terapi Non Farmakologis

1.Terapi fisik pasif

Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah akut,

misalnya:

a. Kompres hangat/dingin

Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah dilakukan. Untuk

mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan nyeri hilang

pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada pengkompresan dingin.13

b. Iontophoresis

Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut menimbulkan

efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas ini terutama

efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut. 13

c. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)

Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) menggunakan

stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah dengan

mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak.13

d. Ultrasound

Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam dengan

menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai jaringan lunak

dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan serangan nyeri

akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan.13

31
2. Latihan dan modifikasi gaya hidup

Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat

tekanan ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB

pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan.13

Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat mungkin.

Endurance exercisi latihan aerobit yang memberi stres minimal pada punggung seperti

jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua setelah awaitan NPB.13

Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah

dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan

pasien. Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih

efektif daripada latihan tanpa alat.13

3.9.2 Terapi Farmakologis14

a. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)

Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga

mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin Tramadol.

NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.14

b. Obat pelemas otot (muscle relaxant)

Bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak sekuat

NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30% memberikan efek

samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan Carisoprodol.14

c. Opioid

Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman.

Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.14

32
 d. kortikosteroid oral

Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP yang

berat dan mengurangi inflamasi jaringan.

e. Analgetik ajuvan

Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri pada

HNP sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin,

Gabapentin.

f. Suntikan pada titik picu

Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal dan

kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang

punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain,

lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.

3.9.3. Terapi operatif14

Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:

a. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

b. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada

gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12

minggu.

c. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan

keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang diberikan

tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari

pasien.

d. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.

33

Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:14

a. Distectomy

Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.

b. Percutaneous distectomy

Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakan jarum secara

aspirasi.

c. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy

Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari vertebra

baik parsial maupun total.

d. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion:

Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara

vertebra sehingga terjadi stabilitas.

3.10. PENCEGAHAN

Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan pola

hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP:7

a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot, seperti berlari

dan berenang

b. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang benar.

c. Tidur di tempat yang datar dan keras.

d. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma

e. Kurangi berat badan.

34
 BAB IV

KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak

diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus) mengalami

tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-urat saraf yang

melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan oleh keluarnya nukleus

pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus keluar menekan medullas pinalis

atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri

yang hebat.

Hernia Nukelus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan

ruptur annulus fibrosus sehingga nucleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan

kearah kanalis spinalis. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-L5;

titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus

Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal 749-751.

2. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa Indonesia.

1998. hal 505

3. Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging

characterization of a lumbar. Volume 38. 2000

4. Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis Ouluensis D

Medica. 2006. Hal 1-31

5. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep proses penyakit.

Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.

6. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi.2012

7. Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal 133-148

8. Tanto, Chris & dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 4 Revisi. Jakarta: FK UI. 2016.

9. Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK Universitas

Indonesia. Jakarta.2005. Hal 337

10. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelim a.

Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999

11. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Um um.

Jakarta :PT Dian Rakyat. 182-212.

12. S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan Penerbit

FK UI. Hal 18-19 \

13. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. [online]. [cited

August 12]. Available from http://www.jamsostek.co.id. Hal 1-15

36
14. Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain :

Navigating Evaluation and Treatment Choices. American Family Physician:2008:78.

37