DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN CASE REPORT

UNIVERSITAS HASANUDDIN

NON HEMORAGHE
STROKE
OLEH :
Rahayu Besse Tenri Sumpala

SUPERVISOR PEMBIMBING RESIDEN PEMBIMBING

dr. Liliana Trimoa, M.kes, Sp.S dr. Febriana Rambu
 Nama : Tn. S

Umur : 45 Tahun

IDENTITAS Jenis kelamin : Laki- Laki

PASIEN Pekerjaan : Buruh

No. RM :147155

Tanggal Pemeriksaan : 03-01-2022

 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA: Lemah separuh badan sebelah kiri

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemah pada sisi badan sebelah kiri yang
dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah sakit. Keluhan dirasakan terjadi secara tiba-tiba
pada pagi hari saat sedang bangun tidur, tekanan darah saat serangan tidak diketahui.
Keluhan disertai dengan adanya bicara pelo yang muncul bersamaan dengan keluhan lemah sisi
badan sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing seperti melayang saat bangun dari
tidur, dirasakan sekitar kurang lebih 1 menit, pusing tidak menganggu aktivitas dan dirasa
berkurang saat posisi berbaring.
 ANAMNESIS
Nyeri kepala tidak ada, demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, keluhan atau riwayat kejang
tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat gangguan menelan tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT :
• Riwayat hipertensi ada sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu, dengan tekanan darah rata-rata
180/100 namun tidak berobat teratur.
• Riwayat Diabetes Mellitus tidak diketahui, namutes GDS dan didapatkan hasil 230 mg/dl.
• Riwayat penyakit jantung ada, diketahui sejak tahun 2018
• Riwayat TB dan mengonsumsi OAT tidak ada
 ANAMNESIS
RIWAYAT KELUARGA :
• Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
• Riwayat merokok ada, dan mengonsumsi sekitar 1 atau 2 bungkus rokok perhari.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
- Kesadaran : GCS E4M6V5, Compos Mentis
- Gizi : Baik
- Tanda- tanda Vital
• Tekanan darah : 160/100 mmHg
• Nadi : 86x /menit
• Pernapasan : 22x /menit
• Suhu : 36,6
• SpO2 : 98%
Fungsi kortikal luhur : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

- Kepala : di sentral, simetris, Normochepal

- Mata : Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar lymphe
- Thorax
• Inspeksi : Simetris kiri-kanan
• Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, fremitus taktil sama kiri dan kanan
Paru-paru
• Perkusi : Sonor pada hemithorax bilateral
• Auskultasi : Bunyi napas Vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada
 STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : GCS E5M6V5 (Compos mentis)
2. Fungsi Kortikal Luhur : Normal
3. Rangsang menings :
➔ Kaku kuduk : Negatif
➔ Kernig Sign : Negatif/negatif
2. Nervus Cranialis :
- N. I (Olfactorius) : Normal
- N. II (Opticus) : Normal

Ketajaman pengelihatan 6/6 6/6

Lapangan Pengelihatan Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 STATUS NEUROLOGIS
- N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Celah Kelopak Mata

• Ptosis Tidak ada Tidak ada

• Exofthalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil

• Ukuran/bentuk Bulat , 2,5 mm bulat , 2,5 mm

• Isokor/anisokor Isokor Isokor

• Refleks Cahaya langsung/ tidak langsung Positif Positif

Gerakan bola mata

• Parese ke arah Normal Normal

• Nistagmus Tidak ada Tidak ada

 STATUS NEUROLOGIS
- N. V (Trigeminus)
- Sensibilitas : N. V1, N.V2, N.V3 Normal
- Motorik
- Inspeksi/Palpasi (istirahat/menggigit) : Normal
- Refleks dagu/ masseter : Normal
- Refleks Cornea : Normal
- N. VII (Facialis)
M. Frontalis M. Orbicularis Okuli M. Orbicularis Oris

Istirahat Normal Normal Normal

Pengecapan Normal Normal Parese

Pengecapan ⅔ Lidah bagian depan Normal

 STATUS NEUROLOGIS
- N. VIII (Vestibulocochlearis)
- Pendengaran : Normal
- Tes rinne/weber : Tidak dilakukan
- Fungsi Vestibularis : Normal

- N. IX/X (Glossopharyngeus/Vagus)
- Posisi arkus pharinks (Istirahat/AAH) : Normal
- Refleks telan/muntah : Normal
- Pengecapan ⅓ lidah bagian belakang : Normal
- Suara : Normal, tidak ada suara serak
- Takikardi/Bradikardi : Normal
 STATUS NEUROLOGIS
- N. XI (Accecorius)
- Memalingkan kepala dengan atau tanpa tekanan : Normal
- Angkat Bahu : Normal

- N. XII (Hypoglossus)
- Deviasi Lidah : Tidak ada
- Fasciculasi : Tidak ada
- Atrofi : Tidak ada
- Tremor : Tidak ada
- Ataxia : Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIS
5. Motorik :

Superior Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Pergerakan Normal Sinistra Normal Menurun

Kekuatan 5 + 4 5 +4

Tonus Otot Normal Normal Normal Normal

 STATUS NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : Refleks Patologis :

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Biceps +2 +1 Hoffman - Tromner Negatif Negatif

Triceps +2 +1 Babinski Negatif Positif

KPR +2 +1 Chaddock Negatif Negatif

APR +2 +1 Schaefer Negatif Negatif

Oppenheim Negatif Negatif

 STATUS NEUROLOGIS

6. Sensoris : Normal
7. Proprioseptif : Normal
8. Pergerakan Abnormal : Tidak ada
9. Gangguan Koordinasi : Tidak ada
10. Gangguan keseimbangan
- Tes Romberg : Tidak dilakukan
- Tendem Walking : Tidak dilakukan
11. Gait : Tidak dilakukan
SKOR HASANUDDIN
Berdasarkan kasus didapatkan:
• Tekanan darah systole 160 dan diastole
100 : 1
• Waktu serangan saat istirahat :1
• Sakit kepala ringan : 1
• Kesadaran menurun : 0
• Muntah Proyektil :0

TOTAL = 3 ( < 15 ) → Non Haemorrhage

Stroke
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Rutin

Lekosit 11,400 sel/uL (4,4 - 11,3) 10*3

Neutrofil 80% 37-72

Lymphosit 15% 25-50

Monosit 5% 0-14

Eritrosit 5.800.000 sel/uL (L : 4.50 - 5.90 ) 10*6

Hb 16,4 g/dl 14.0 - 17.5

Hematokrit 48,5 % 41.5 - 50.4

MCV 83,7 fL 80 - 96.1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

MCH 28.3 pg 27.5 - 33.2

MCHC 33.8 g/dl 33.4 - 35,5

Trombosit 209.000 sel/uL (172 - 450) 10*3

Kimia Darah

GDS 68 mg/dl 70-140

Ureum 21 mg/dl 10 - 50

Kreatinin 1.1 mg/dl 0.6 - 1.1

SGOT 20 u/l 0 - 37

SGPT 13 u/l 0 - 42
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kolesterol total 224 mg/dl < 200

Trigliserida 108 mg/dl < 200

Anjuran : Melakukan CT-SCAN Kepala

 RESUME

Seorang pasien umur 45 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan kelemahan pada sisi badan
sebelah kiri yang dirasakan secara tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari. Keluhan disertai dengan
adanya bicara pelo yang muncul bersamaan dengan keluhan lemah sisi badan sebelah kiri. Pasien
juga mengeluhkan adanya pusing seperti melayang saat bangun dari tidur, dirasakan sekitar kurang
lebih 1 menit, pusing tidak menganggu aktivitas dan dirasa berkurang saat posisi berbaring, nyeri
kepala didak ada trauma kepala tidak ada. Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun yang lalu namun
tidak berobat teratur, riwayat DM tidak diketahui namun pernah melakukan tes GDS 1 bulan yang
lalu dan didapatkan hasil 230 mg/dl, riwayat penyakit jantung ada diketahui sejak tahun 2018.
 DIAGNOSIS

• Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra

• Diagnosa Topis : Hemisfer cerebri dextra

• Diagnosa etiologi : Non Hemoragik Stroke

 TERAPI

• Citicolin 500 mg/12 jam/IV

• Betahistin 6 mg/ 12 jam/ IV

• Aspilet 80 mg/ 24 jam/oral

• Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

• Sotatic 10 mg/extra/IV ( bila muntah)

 PROGNOSIS

• Qua ad Vitam : Dubia

• Qua ad Function : Dubia

• Qua ad sanationem : Dubia

THANK YOU!