IDENTITAS

PASIEN

Nama : Ny. R
Usia : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
 Anamnesis
Keluhan utama : Mulut mencong ke kanan
Anamnese terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan dan mata kiri sulit tertutup
rapat yang dialami sejak 6 hari yang lalu. Tidak ada rasa nyeri dirasakan. Pasien keluhkan
rasa baal pada wajah sisi kiri terutama di daerah dagu, keluhan memberat sejak 4 hari yang
lalu saat perjalanan dari bulukumba ke makassar. Pernah mengalami keluhan yang sama 4
bulan yang lalu dan membaik tanpa pengobatan. Tidak ada riwayat demam sebelumnya.
Riwayat trauma tidak ada. Riwayat gigi berlubang 2 gigi pada sisi kiri dan kanan. Keluarga
tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.. Riwayat dm dan hipertensi tidak ada. Riwayat
penggunaan ac tiap tidur malam hari.
 PEMERIKSAAN FISIK

Nadi 73x/menit
Kesan Sakit ringan
Pernap
GCS E4 M6 V5 20x/menit
asan
Gizi Baik
suhu 36,6 C
TD 129/84 mmHg
● Toraks: - Inspeksi : dalam batas normal, simetris kiri dan kanan
- Palpasi : dalam batas normal, sela iga simetri kiri dan kanan
Paru-paru: - Perkusi : dalam batas normal, sonor pada 2 lapang paru
- Auskultasi : bunyi napas vasikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung: - Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 murni, regular, murmur tidak ada
● Abdomen:
- Inspeksi : normal
- Palpasi/perkusi : normal timpani, tidak ada nyeri tekan
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
STATUS NEUROLOGIS
GCS E4 M6 V5

FKL Normal

Pemeriksaan Psikiatrik Normal

Rangsangan meningeal Negatif

Gangguan koordinasi Tidak ada

Gangguan keseimbangan Tidak ada

 Status Neurologi
● GCS: E4 M6 V5
● Kepala: - Posisi : central - Penonjolan : tidak ada
- Bentuk/Ukuran : normocephal - Pulsasi : tidak ada

Pemeriksaan Nn. Cranialis

N1 (Nervus Olfaktorius)
Dextra Sinistra
Fungsi penghidu normal normal

NII (Nervus Optikus)

Dextra Sinistra
Ketajaman penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan normal normal
Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan
 Pemeriksaan N.III, N.IV, N.VI
Dextra Sinistra
Celah Kelopak Mata
Ptosis Tidak ada Tidak ada
exoftalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
Ukuran/Bentuk 2,5 mm/bulat 2,5 mm/bulat
Isokor/Anisokor isokor
Refleks cahaya (+)/(+) (+)/(+)
langsung/tidak
langsung
Reflex akomodasi (+) (+)
Gerakan Bola Mata
Parese ke arah Tidak ada Tidak ada
Nystagmus Tidak ada Tidak ada
N V (Nervus Trigeminus)
Sensibilitas
N V1 Normal
N V2 Normal
N V3 Normal
Motorik
Inspeksi/Palpasi Normal/Normal
(istirahat/menggigit)
Refleks dagu/masseter Normal
Refleks cornea Normal
N VII (Nervus Facialis)
M. Frontalis M. Orbikularis M. Orbikularis
Okuli Oris
Motorik
Istirahat Normal Normal Normal
Gerakan Parese sinistra Parese sinistra Parese sinistra
Pengecap 2/3 normal
lidah
bagian depan

N VIII (Nervus Vestibulokoklearis)

Pendengaran
Tes Rinne/Weber Normal
Fungsi Vestibularis Normal
N IX/X (Nervus Glossopharingeus/Vagus)

Posisi Arkus Pharings Normal

Refleks telan/muntah Normal
Pengecap 1/3 lidah bagian Normal
belakang
Suara Normal
Takikardi/Bradikardi Tidak ada

N XI (Nervus Accesorius)
Memalingkan kepala Normal
dengan/tanpa tahanan
Angkat Bahu Normal
N XII (Nervus Hypoglossus)
Deviasi Lidah Tidak ada
Fasciculasi Tidak ada
Atrofi Tidak ada
Tremor Tidak ada
Ataxia Tidak ada
 Pemeriksaan Motorik

Ekstremitas Superior Dextra Sinistra

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus otot Normal Normal

Refleks fisiologis +2 +2

Refleks patologis Negatif Negatif

 Pemeriksaan Motorik

Ekstremitas Inferior Dextra Sinistra

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus otot Normal Normal

Refleks fisiologis +2 +2

Refleks patologis Negatif Negatif

 STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksaa Pemeriksaa
n sensorik n otonom
BAB dan BAK
Dalam batas normal
dalam batas normal
 Diagnosa

● Diagnosa klinis : Parese N.VII sinistra tipe perifer

● Diganosia topis : LMN, N.VII sinistra
● Diagnosa etiologi : Bell’s palsy
 Terapi
• Prednison 5 mg 3x4 (hari ke 1-5)
• Mecobalamin 500 mcg 2x1

Anjuran :
- Istirahat
- Fisioterapi
- Gunakan kacamata
Quo ad sanationam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam

—PROGNOSIS
TERIMA
KASIH