TUTORIAL KLINIK STASE SARAF

Lesi Medula Spinalis, LBP/HNP

Disusun oleh :

Devina Saptika Setiyono (42170160)

Ni Putu Linda Pramitha Utami (42170161)
Yosaphat Aditya Mahardika (4270162)

Dosen Pembimbing:
DR. dr. Rizaldi Pinzon, M.Kes, Sp. S.

KEPANITERAAN KLINIK SARAF RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

PERIODE 1 JANUARI – 27 JANUARI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2018

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Usia : tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Yogyakarta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 13 Januari 2018 di Ruang H, RS Bethesda
Yogyakarta.

A. Keluhan Utama
Nyeri pada kedua pinggang

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 12 Januari 2018, pasien merasakan nyeri pada kedua pinggang.
Awal mulanya pasien sedang mencuci baju dalam posisi jongkok, kemudian saat
akan berdiri pinggang pasien sangat sakit dan tidak dapat berjalan, sehingga di bawa
ke IGD RS Bethesda Yogyakarta. Sebelumnya pasien memiliki riwayat trauma
sekitar kurang lebih tiga bulan yang lalu jatuh di aspal dimana kaki kiri terluka.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa (-)
 Hipertensi (+)
 Trauma : (+)
 DM (-)
 Asma (-)

2
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Penyakit autoimun (-)

E. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengaku tidak memiliki obat yang diminum rutin.

F. Riwayat Alergi
-

G. Riwayat Gaya Hidup

- Riwayat merokok (-)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Narkotika dan zat adiktif lain (-)
- Pola makan: teratur 3x/hari
- Pola tidur : teratur

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 13 Januari 2018 di kamar 2A Ruang H,
RS Bethesda Yogyakarta.

1. Deskripsi umum
Keadaan umum : Baik
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 78x/menit
Napas : 18x/menit
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36oC

3
2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-)

3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-).

4. Thorax
Paru
Inspeksi : ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (N), kembang dada (N)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
Perkusi : batas jantung di linea parasternalis dextra – linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi : suara S1-S2 normal, bising (-),S3 S4 (-), takikardi (-)

5. Abdomen
Inspeksi : distensi (-), massa (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) dalam batas normal.
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani

6. Ekstremitas
Edem (-), CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan motorik :

555 555

555 555

4
 7. Genitalia
Tidak dilakukan

8. Vertebra
Dilakukan

IV. STATUS PSIKIATRIK

1. Cara berpikir : baik
2. Tingkah laku : kooperatif
3. Kecerdasan : baik
4. Perasaan hati : eutimik
5. Ingatan : baik

V. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : -
b. Leher
Pergerakan : normal
Nyeri :-

Kaku kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -
Brudzinski III : tidak dilakukan
Brudzinski IV : tidak dilakukan
Kernig sign :-

5
A. Pemeriksaan Nervus Kranialis
1. N. Olfaktorius
Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal

Objektif (dengan bahan) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. N. Opticus
Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal

Lapangan pandang Normal Normal

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. N. Oculomotorius
Kanan Kiri

Ptosis - -

Pergerakan bulbus - -

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Bentuk pupil Isokor Isokor

Ukuran pupil 3mm 3mm

Refleks cahaya Normal Normal

Diplopia - -

6
4. N. Throclearis
Kanan Kiri

Pergerakan mata ke bawah Normal Normal

Diplopia - -

5. N. Trigeminus
Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Refleks kornea Normal Normal

Sensibilitas muka Normal Normal

6. N. Abduscent
Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal

Diplopia - -

7. N. Fascialis
Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Minimal

Menutup mata Normal Minimal

Memperlihatkan gigi Normal Normal

Mulut Mencucu Normal Normal

7
8. N. Vestibulokoklearis
Kanan Ki9iri

Jentikan jari Normal Normal

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. N. Glossofaringeus
Kanan Kiri

Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Faring Normal Normal

10. N. Vagus
Arkus faring Normal

Bicara Normal

Menelan Normal

Refleks muntah Tidak dilakukan

Nadi Reguler

11. N. Accessorius
Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan wajah Normal Normal

8
 12. N. Hypoglosus
Pergerakan lidah Normal

Tremor lidah -

Artikulasi Subjektif : Jelas

Deviasi Lidah -

Atrofi -

B. Anggota gerak atas (tangan)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakkan Normal Normal

Kekuatan
Brachii 5 5
Antebrachii 5 5
Carpal 5 5

Tonus + +

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Refleks Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Hofman – tromner - -

C. Anggota gerak bawah (kaki)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakkan Normal Normal

Kekuatan

9
 Femoralis 5 5
Cruris 5 5
Tarsal 5 5

Tonus + +

Clonus - -

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

D. Reflek Fisiologis dan Patologis

Refleks Kanan Kiri

Patella + +

Achiles + +

Babinski - -

Chaddok - -

Schaeffer - -

Gordon - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Oppenheim - -

E. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan Kanan Kiri

Laseque + +

Patrick (FABER) + +

Kontra Patrick (FADIR) + +

10
 F. Tes Koordinasi
Romberg test : Tidak dilakukan
Tes tandem walking (Gait) : Tidak dilakukan
Finger to nose : Tidak dilakukan
Heel to shin : tidak dilakukan

G. Gerakan abnormal
Tremor :-
Athetose :-
Myoclonik :-
Gerakan chorea :-

H. Alat Vegetatif
Miksi : normal
Defekasi : normal

VI. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Pasien perempuan usia 15 tahun datang ke IGD RS Bethesda pada hari
Jumat tanggal 12 Januari 2018 pukul 15.35, dengan keluhan nyeri pada kedua
pinggang, kelemahan anggota gerak bawah (+), pusing (-), mual (-), muntah (-),
Riwayat HT (+), DM (-), asma (-). Pada pemeriksaan yang dilakukan pada hari
Sabtu, 13 Januari 2018 didapatkan kesadaran Compos mentis, GCS E4V5M6, , HR:
78 x/m, RR: 18x/menit, nyeri pada kedua pinggang.

11
 + +
Refleks Fisiologis
+ +

- -

- - Refleks Patologis

555 555 Kekuatan Otot

555 555

VII. DIAGNOSIS BANDING

 Hernia Nucleus Pulposus
 Stenosis Lumbar Spinal
 Lumbosacral strain
 Tumor medula spinalis

VIII. PLANNING PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap, ureum/kreatinin
2. Pemeriksaan CT Scan Lumbal
3. Pemeriksaan gula darah

IX. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Low Back Pain + Ischialgia
Diagnosis Topik : Radiks saraf L4-L5
Diagnosis Etiologi : Hernia Nucleus Pulposus

12
X. TERAPI
1. Farmakologi
- Antiplatelet
R/ Clopidogrel tab mg 75 No XIV
S.1dd.tab I
- Vitamin B12
R/ vitamin B12 tab mcg 100 No XXVIII
S.2dd tab I

- Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL

dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin
isotonik.

2. Non-farmakologi
- Oksigen menggunakan nasal canul 4 ml/menit
- Tinggikan sandaran kepala 30 derajat.

XI. REHABILITASI MEDIS

- Exercise therapy  memperkuat otot

XII. EDUKASI
- Kondisi istirahat total tidak secara terus menerus dianjurkan kecuali dalam
kondisi nyeri hebat.
- Posisi tidur terlentang untuk mengurangi gejala nyeri.
- Istirahat yang dimaksudkan untuk mengistirahatkan daerah nyeri dari hal – hal
yang memicu datangnya nyeri misalnya membungkuk, atau mengangkat
barang – barang berat.
- Jika nyeri menetap dalam 6 bulan dan ditemukan adanya kelainan pada MRI
yang berhubungan, operasi dapat merupakan sebuah pilihan terapi.

13
 XIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Funtionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Nyeri punggung bawah atau low back pain merupakan gejala berupa nyeri dan rasa tidak
nyaman di area belakang tubuh sampai tulang kosta hingga daerah bokong, daerah
lumbal, atau daerah lumbosacral dengan atau tanpa disertai nyeri radikular. Pada sebagian
besar nyeri punggung bawah tidak berbahaya, dan 85% disebabkan oleh kausa yang tidak
spesifik. Pada umumnya, penyebab terjadinya nyeri punggung bawah dibagi menjadi tiga,
yaitu akibat mekanik, non mekanik dan visceral.
II. Klasifikasi
Berdasarkan perjalanan klinisnya, low back pain terbagi menjadi dua, yaitu:
1. Acute Low Back Pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba –tiba dan
rentang waktu yang singkat, antara beberapa hari sampai beberpa minggu. Rasa nyeri
ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatik seperti kecelakaan mobil, atau terjatuh. Kejadian tersebut selain dapat
merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen, dan tendon. Pada kecelakaan yang
lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat sembuh sendiri.

14
 Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan
pemakainan obat analgesik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain dapat terjadi lebih dari tiga bulan. Rasa nyeri
ini dapat berulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang
berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi
karena osteoartritis, rheumatoid artritis, proses degenerasi diskus intervertrebralis dan
tumor.
Klasifikasi low back pain berdasarkan penyebabnya yaitu:
1. Low back pain traumatik
a. Trauma pada unsur miofasial
b. Trauma pada komponen keras
2. Low back pain akibat proses degeneratif
a. Spondilosis
Perubahan degeneratif pada vertebra lumbo sakral dapat terjadi pada korpus
vertebra, arkus dan prosesus artikularis, serta ligamen yang menghubungkan bagian
– bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Pada proses spondilosis terjadi
rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan diskus dan osteofit-20 yang dapat
menimbulkan penyempitan dari foramina intervertebralis.
b. Hernia Nucleus Pulposus
Perubahan degenratif juga dapat mengenai annulus fibrosa diskus intervertebralis
dan bila terobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang
akhirnya menimbulkan hernia nucleus pulposus. HNP paling sering mengenai
diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5.
c. Osteoartritis
Pada osteoartritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi berulang
selama bertahun – tahun. Terbatasnta pergerakan sepanjang kolumna vertebralis
pada osteoartritis akan menyebabkan tarikan dan tekanan pada otot atau ligamen
pada setiap gerakan sehingga menimbulkan nyeri punggung bawah.
3. Low back pain akibat penyakit inflamasi

15
 a. Reumatoid artritis
Reumatoid artritis merupakan penyakit autoimun yang menyerang persendian
tulang. Akibat radang pada sinovium yang menahun, akan terjadi kerusakan pada
tulang rawan, sendi, tendon, dan ligamen di sendi.
b. Spondilitis angilopoetika
4. Low back pain akibat gangguan metabolik
Osteoporosis merupakan suatu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh
menurunnya massa tulang oleh karena berkurangnya matriks dan mineral tulang disertai
dengan kerusakan mikroarsitektur dari jaringan tulang.
5. Low back pain akibat neoplasma
6. Low back pain sebagai referred pain
7. Low back pain psikogenik

III. Patofisiologi
Berbagai struktur yang peka terhadap nyeri seperti kapsula artikularis, otot,

ligamentum, 1/3 luar anulus fibrosus,memiliki nosisseptor yang peka terhadap stimulus.

Bila terdapat stimulus, diikuti keluarnya media inflamasi yang memicu terjadinya persepsi

nyeri. Selain persepsi nyeri, salah satu mekanisme untuk mengurangi kerusakan jaringan

adalah dengan spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot yang berlebihan dan

terus menerus menyebabkan iskemia dan inflamasi. Spasme otot yang terus menerus juga

membatasi pergerakan individu tersebut, sehingga ketika individu tersebut akan bergerak,

individu tersebut akan mengalami rasa nyeri khususnya daerah tulang belakang. Hal inilah

yang menyebabkan terjadinya nyeri punggung belakang

Kompresi pada fibrosus anulus dapat menyebabkan terjadinya herniasi yang

memiliki efek nyeri. Herniasi dan kompresi yang secara terus-menerus terjadi dapat

meningkatkan terjadinya iskemia jaringan, peradangan bahkan edema sekunder.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya nyeri punggung bawah, yaitu:

16
 a. Aktivitas fisik

b. Keganasan
c. Infeksi

d. Usia

e. Stress psikologis

IV. Gambaran klinis

Gejala klinis berkisar antara 2 minggu sampai dengan 4 tahun. Gejala dengan onset
yang lebih cepat dihubungkan dengan riwayat trauma. Intensitas nyeri dengan NPS
(numeric pain scale) >7 tercatat pada 70% kasus saat kunjungan pertama. Gejala yang
menyertai HNP meliputi ischialgia (95%), rasa baal (hipestesia) (77,5%), dan kelemahan
tungkai (7,5%). Riwayat trauma yang signifi kan dijumpai pada 82,5% kasus. Rasa baal
sesuai dermatom pada 77,5%. Tanda Lasegue positif pada 95% kasus.
V. Terapi

Pemilihan terapi bagi pasien disesuaikan berdasarkan lama perjalanan penyakit dan

tingkat keparahan yang dirasakan oleh pasien. Pada rekomendasi pertama, pasien dengan

low back pain akut (<4 minggu) atau subakut (4-12 minggu) akan membaik tanpa adanya

terapi sehingga dokter akan memberikan terapi suportif nonfarmakologis sebagai upaya

yang dilakukan untuk mempertahankan kondisi yang sudah ada, baik yang memiliki

dampak penurunan rasa nyeri maupun tidak, seperti dengan perbaikan gaya hidup non-

ergonomis, penggunaan panas superfisial, pijat, akupunktur, atau manipulasi tulang

belakang. Jika perawatan farmakologis diinginkan, dokter dan pasien harus memilih obat

anti-inflamasi nonsteroid atau relaksan otot skeletal.

Ada kalanya keluhan pasien low back pain kronik (>12 minggu) tidak membaik

dengan hanya menggunakan terapi suportif sehingga pilihan terapi rekomendasi dua dapat

diberikan berupa pemilihan obat golongan NSAID sebagai terapi lini pertama, atau

17
tramadol atau duloxetine sebagai terapi lini kedua. Dokter hanya boleh mempertimbangkan

opioid sebagai pilihan apabila terapi pasien gagal dalam perawatan yang di atas dan hanya

jika manfaat potensial lebih besar daripada risiko bagi pasien.

a. Analgetik

Analgetik yang sering digunakan adalah parasetamol, sedangkan kombinasi

biasanya menggunakan parasetamol-tramadol atau parasetamol-kodein. Dosis

parasetamol untuk dewasa adalah 0,5-1 gram per 4-6 jam.

b. Obat anti inflamasi non steroid

Obat anti inflamasi non steroid yang sering digunakan yaitu Na-Diklofenak dosis

50 mg per 8 jam sekali, Meloksikam dosis 7,5-15 mg per 24 jam sekali, dan

dexketoprofen dosis 12,5-25 mg per 4-8 jam. Selain itu dapat pula aspirin dosis

325-1000mg, ketorolak 10-30 mg per 4-6 jam.

c. Obat penghambat COX selektif

Contoh obat dari golongan ini celecoxib 200mg per hari dan etoricoxib dosis 60-90

mg per hari.

d. Relaksan otot

Contoh obat dari golongan ini adalah diazepam 2-10mg/hari, baclofen 5mg per 8

jam dan eperisone 50 mg dengan pemberian 2-3 kali sehari.

e. Analgetik adjuvan

Contoh obat yang umum digunakan yaitu antidepresan dan antikonvulsan.

Amitriptilin dosis 10-25 mg, dinaikan sampai 150mg per hari yang diberikan pada

18
 malam hari merupakan antidepresan yang sering digunakan. Sedangkan

antikonvulsan yang sering digunakan yaitu pregabalin dengan dosis 150-

600mg/hari, 2-4x sehari dan gabapentin.

f. opioid

Pada kasus nyeri punggung bawah beberapa modalitas dapat digunakan untuk

mengurangi keluhan nyeri. Penggunaan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation) untuk penanganan nyeri punggung dapat digunakan pada fase akut. Terapi

pemanasan juga biasa dilakukan sebelum melakukan latihan, pada fase sub akut. Infrared

meningkatkan suhu kulit sehingga terjadi peningkatan aliran darah yang menyebabkan

relaksasi pada otot yang spasme. Juga berefek analgesik karena terstimulasinya reseptor

nyeri di kulit. Peningkatan suhu ini diduga dapat menjadi media untuk perbaikan jaringan,

perbaikan ekstensibilitas jaringan lunak, memberikan efek muscle relaxant, peningkatan

aliran darah dan mengurangi reaksi inflamasi dari jaringan lunak.

Terapi intervensi juga dapat dilakukan dalam mengatasi low back pain kronis

dengan intensitaf tinggi. Tindakan intervensi dalam mengatasi nyeri tulang belakang dapat

dibagi atas intervensi injeksi seperti facet block, foraminal block dan epidural block atau

dengan operasi dengan prosedur minimal invasif seperti mikrodisektomi dan endoskopi

tulang belakang, adapula pilihan untuk operasi dengan prosedur less invasif seperti

posterior lumbar interbody fusion (PLIF), hingga operasi terbuka seperti dekompresi dan

stabilisasi.

Pencegahan rekurensi dapat dilakukan dengan berbagai macam cara, yaitu:

19
1. Penderita perlu mendapat edukasi mengenai Proper Body Mechanics, yaitu

pengetahuan dasar tentang penyakitnya, penanganan, posisi dan postur tubuh

yang tepat.

2. Tingkatkan kelenturan otot punggung dengan melakukan olahraga seperti yoga

atau pilates.

3. Berolah raga secara teratur. Pilihlah jenis olah raga yang tidak memberikan

penekanan berlebihan pada punggung, seperti berenang dan berjalan kaki.

4. Melakukan latihan penguatan otot-otot abdomen dan ekstensor panggul serta

peregangan otot-otot ekstensor punggung bawah.

5. Menjaga berat badan agar tetap berada dalam range berat badan normal.

6. Hindari/stop merokok, karena merokok dapat menyebabkan kerusakan jaringan

pada punggung yang memperbesar risiko terjadinya nyeri punggung.

7. Biasakan untuk bergerak secara berkala bagi yang bekerja dalam posisi duduk

yang lama, antara lain dengan melakukan sendiri pekerjaan mengambil

dokumen, menggandakan dokumen dan mengambil minum.

8. Khusus para wanita, pilihlah untuk menggunakan sepatu beralas datar sesering

mungkin dari pada sepatu hak tinggi.

9. Aturlah penempatan alat kerja, seperti komputer dalam posisi yang

memungkinkan untuk melakukan pekerjaan secara ergonomi.

10. Bagi anda yang bekerja menggunakan komputer dengan durasi waktu yang
lama, lakukanlah hal-hal sebagai berikut : Ubahlah posisi duduk secara berkala
saat bekerja, karena posisi duduk statis dalam waktu yang lama memudahkan
munculnya rasa lelah dan ketidaknyamanan . Lakukanlah olah raga ringan
untuk menghindari pegal-pegal dan nyeri mata dengan berjalan, berdiri atau
pemanasan (stretching) beberapa menit setiap jam. Istirahatkan mata dengan

20
 menggunakan rumus 20/20/20, yaitu setiap 20 menit sekali melihat objek yang
berjarak + 20 kaki (6m) selama 20 detik.

DAFTAR PUSTAKA

Adams Chris, Guide to Setting up an Ergonomic Computer Station, [online]

(http://ergonomics.about.com/od/office/ss/computer_setup.html)

American Pain Foundation. Spotlight on Back Pain. Life-style tips. Available at:
http://www.painfoundation.org/learn/programs/spotlight-on-back-
pain/lifestyletips.html.Accessed August 2010.

Anestherita Fitri. Terapi KFR Pada LBP. Current Updates for General Practitioner 2017. Jakarta.
May 2017.

Faiz, Omar; Simon Blackburn; David Moffet. 2010. Anatomy At a Gance third edition. Willey-
Blackwell: west Sussex, UK

Harisson. 2012. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam volume I Edisi 13. Jakarta : EGC

Patrick, N., Emanski, E. and Knaub, M. 2016. Acute and Chronic Low Back Pain. Medical Clinics,
98(4), pp.169-181.

Pinzon, Rizaldi Taslim. 2016. Nyeri Punggung Bawah. Yogyakarta : Betha Grafika Yogyakarta

Rahyussalim. Tatalaksana Komperhensif Penanganan Nyeri Tulang Belakang. Current Updates

for General Practitioner 2017. Jakarta. May 2017.

Ropper,A., Adams, R, M. and Samuels, M. 2014. Adams and Victor’s Principles of Neurolog. 10th
ed. New York: McGraw- Hill Medical

21
22