LAPORAN MINI-CEX

STROKE NON HEMORRAGIK

Pembimbing :
dr. Prabaningrum Widyasmoro P., SpN

Disusun Oleh:
Bara Kharisma G4A016136
Hilmi Puguh P G4A016142

STASE KOMPREHENSIF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui laporan Mini-CEX dengan judul :

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda stase komprehensif

Disusun Oleh:
Bara Kharisma G4A016136
Hilmi Puguh P G4A016142

Ajibarang, Januari 2019

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Prabaningrum Widyasmoro P., SpN

2
 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 39 tahun
No. RM : 230523
Alamat : Karang Kemojong 6/2
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Periksa : 2 Januari 2010

B. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kanan

C. Anamnesa (alloanamnesis)
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Lokasi : Tangan dan kaki kanan
b. Onset : 6 jam SMRS
c. Kualitas : Tidak bisa melakukan aktifitas ringan
d. Kuantitas : Kelemahan pada anggota gerak kanan
e. Faktor memperingan : Tidak ada
f. Faktor memperberat : Tidak ada
g. Gejala penyerta : Merot, pelo
h. Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarag pada tanggal 1 Januari 2019
diantar keluarga dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak
sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak 6 jam SMRS. Pasien juga
mengeluhkan merot dan pelo. Keluarga pasien mengatakan ketika
sedang berjalan tiba-tiba saja pasien terjatuh. Kaki dan tangan kanan
pasien juga mendadak terasa lemah. Pasien juga tampak kesulitan
untuk berbicara. Keluhan lain seperti nyeri kepala, kejang, demam,

3
 sesak, muntah, penurunan berat badan, trauma dan penurunan
kesadaran disangkal oleh pasien dan keluarga. BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat Stroke : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat trauma kepala : disangkal
h. Riwayat rawat inap : disangkal

2. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat Stroke : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
3. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang pekerja serabutan, sehari-hari pasien
jarang berolahraga, sering makan goreng-gorengan dan setiap harinya
pasien biasa menghabiskan satu bungkus rokok sejak pasien remaja
hingga sebelum sakit. Pasien berasal dari keluarga menengah kebawah,
biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS PBI

4
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis (GCS : E4M6V5)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36.8 oC
Status Generalis
Mata : Konjungitva Anemis -/-, Sklera Ikterus -/-, Edema
palpebra -/-, Refleks pupil (+/+), Pupil bulat isokor
(3mm/3mm)
Ekstremitas : Akral hangat +/+ ,Edema -/- , Capillary Refill < 1 detik
+/+ -/-
Status Neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetris
Gerakan abnormal :-
Kepala : mesocephal, ukuran normal
Leher : kaku kuduk (-), tanda meningeal (-)

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N.II (N. Opticus)
Daya Penglihatan Normal Normal
Warna Normal Normal
N. III (N. Occulomotorius)
Ptosis - -
Gerak bola mata ke atas + +
Gerak bola mata ke medial + +
Gerak bola mata ke bawah + +
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung Normal Normal

5
Refleks Cahaya Konsensual Normal Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Gerak bola mata ke lateral-bawah + +
N. V (N. Trigeminus)
Menggigit sulit dinilai sulit dinilai
Sensibilitas wajah + normal + normal
N. VI (N. Abducens)
Gerak bola mata ke lateral + +
N. VII (N. Fasialis)
Kerutan kulit dahi + normal + normal
Kedipan mata + normal + normal

Lipatan nasolabial + normal + normal

Sudut mulut asimetris Asimetris

Mengerutkan dahi + normal + normal

Menutup mata + normal + normal

Meringis sulit dinilai sulit dinilai

Mengembungkan pipi - +

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Mendengar detak arloji + normal + normal

Tes Rinne TDL TDL

Tes Scwabach TDL TDL

Tes Weber TDL TDL

N. IX (N. Glossofaringeus)

Refleks muntah TDL TDL

N. X (N. Vagus)

Bersuara + normal + normal

Menelan + normal + normal

6
N. XI (N. Asesorius)

Memalingkan kepala + normal + normal

Sikap bahu + normal + normal

Mengangkat bahu + normal + normal

N. XII (N. Hipoglossus)

Sikap lidah normal, simetris

Artikulasi normal

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah simetris

Kekuatan lidah + normal + normal

Superior Inferior
Sensibilitas + normal/+ normal + normal/+ normal
Gerak Bebas Terbatas/Bebas Bebas Terbatas/Bebas
Kekuatan Motorik 2/5 2/5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Refleks Fisiologis + meningkat/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
Klonus -/- -/-
Pemeriksaan koordinasi
Finger to finger test TDL TDL
Disdiadokokinesis TDL TDL

7
Gambar 1.1 Foto Klinis Gambar 1.2 Foto Klinis

E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 1-1-2019
Hb : 14,8
Leukosit : 9.96
Ht : 43.7
Eritrosit : 5.12
Trombosit : 368.000
Na : 139
K : 3.7
Cl : 109 H
Ureum : 25
Kreatinin : 0.80 L
Gula darah sewaktu : 90

F. Diagnosis
1. Diagnosis klinis : hemiparese dextra, parese N.VII tipe sentral
2. Diagnosis topis : hemisfer cerebri sinistra
G. Diagnosis etiologis : Stroke Non Hemoragik

H. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. IVFD Asering 20 tpm
b. Inj. Mecobalamin 3x500 mg IV
c. Inj. Piracetam 2x3 gr IV
d. Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
e. PO Parasetamol 3x500 mg tab

2. Nonmedikamentosa
a. Bed rest posisi semifowler (kepala elevasi 30o)

8
 b. Monitoring keluhan pasien, tanda vital, keadaan umum, kesadaran,
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
c. Diet lunak Tinggi Kalori Tinggi Protein
d. Fisioterapi
3. Edukasi
a. Edukasi pasien dan keluarga mengenai stroke, penyebab, rencana
tatalaksana, dan pencegahannya.
b. Edukasi mengenai faktor risiko stroke.
c. Edukasi mengenai pengobatan hipertensi.

I. Usulan Pemeriksaan Penunjuang

1. Pemeriksaan Laboratorium : Cek kolesterol, trigleserid
2. Pemeriksaan Radiologi : Head CT-Scan tanpa kontras
3. Pemeriksaan EKG

J. Prognosis
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad fungtionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

9
 II. PEMBAHASAN
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga tersering di dunia, setelah
penyakit jantung dan kanker, serta merupakan penyebab kecacatan nomor satu di
dunia. Mayoritas stroke adalah infark serebral. Di Indonesia, diperkirakan dalam
setiap tahunnya ada 500.000 penduduk yang terkena serangan stroke. Sekitar
2,5% meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Angka ini diperkirakan
akan semakin meningkat di kemudian hari, oleh karena perubahan gaya hidup,
lingkungan yang semakin tidak sehat, jenis makanan yang semakin beragam dan
semakin berlemak, dan sebagainya. Seperti kita ketahui bersama, stroke
merupakan sindroma yang sering menyebabkan kematian dan kecacatan.
Penyakit serebrovaskular atau stroke adalah setiap kelainan otak akibat
proses patologi pada sistem pembuluh darah otak, sehingga terjadi penurunan
aliran darah ke otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah
oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas
darah sendiri.
1. Faktor risiko yang terdapat pada pasien yaitu kebiasaan konsumsi gorengan.
Pasien juga jarang berolahraga. Hal-hal tersebut dapat mengakibatkan
atherosclerosis pada pembuluh darah, salah satunya adalah pembuluh darah
yang terdapat pada otak sehingga perfusi darah ke otak terganggu.
2. Pasien didiagnosis SNH berdasarkan keluhan yang dirasakan dan memenuhi
skor siriraj untuk kriteria SNH, yaitu (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala)
+ (0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma) – 12. Pada pasien ini
didapatkan skor -4, sehingga pasien didiagnosis SNH.

10