BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. J
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Sengeti
Pekerjaan :-
MRS : 01 Juni 2018

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal
Pasif
1 Hemiparese dekstra 01 Juni 2018
spastik
2 Parese N. VII central 01 Juni 2018
dan XII central
3 Hipertensi Sejak tahun
2013

II. DATA SUBYEKTIF (Alloanamnesis)  tanggal 05 Juni 2018

1. Keluhan Utama :
Kelemahan anggota gerak kanan sejak ± 1 hari SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi : lengan dan tungkai kanan

1
 Onset : tiba-tiba (mendadak)
Kualitas : kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Kuantitas : aktivitas dibantu keluarga

Kronologis :
Laki-laki usia 68 tahun datang ke UGD RSUD Ahmad Ripin dengan
kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak ± 1 hari yang lalu, terjadi
secara tiba-tiba seaat setelah makan sahur.
Pasien mengeluhkan lengan kanan sulit di gerakkan dan tungkai kanan
hanya bisa menggeser sehingga pasien tidak mampu berjalan dan beraktivitas
sehari-hari. Keluhan disertai dengan mulut mencong kekiri (+), bicara pelo
(+), mual (-), muntah (-), kejang (-), riwayat trauma kepala (-), nyeri kepala
(+) , Namun setelah satu hari dirawat di ruang perawatan RSUD A. Ripin
pasien yang mulanya berbicara pelo tidak dapat bicara lagi dan lengan dan
tungkai sebelah kanan tidak dapat digerakkan lagi. Pasien mengeluhkan
BAK nya berubah menjadi warna merah namun tidak disertai nyeri saat
BAK, BAB tidak ada keluhan.

Gejala Penyerta : berbicara pelo (+), mulut mencong kekiri (+)

Faktor memperberat : (-)
Faktor memperingan : (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit yang sama sebelumnya ada 2 tahun yang lalu. Pasien
tiba-tiba mengeluh tidak bisa menggerakkan lengan dan tungkai kanan
saat sedang menonton TV. Disertai dengan mulut mencong dan berbicara
pelo. Kemudian pasien menjalani perawatan di RS Swasta dan ditegakkan
diagnosis Stroke non hemoragik. Namun setelah beberapa hari dirawat,

2
 pasien pulang karena sudah ada perbaikan dan mendapatkan obat-obatan
dan menjalani fisioterapi. Namun setelah obat habis pasien tidak pernah
lagi kontrol ke dokter.
 Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol (obat HT pasien dan keluarga lupa)
sejak tahun 2013.
 Riwayat nyeri kepala disangkal
 Riwayat diabeles mellitus disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat trauma kepala disangkal
 Riwayat penyakit keganasan (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga mengalami sakit yang sama.
 Tidak ada keluarga dengan penyakit Diabetes Melitus.
 Tidak ada keluarga dengan penyakit Hipertensi.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Cukup

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+) ± selama 20 tahun. 1 hari menghabiskan 1 bungkus
rokok. Berhenti 5 tahun yang lalu.

III. OBYEKTIF
1. Status Presens (tanggal 01 Juni 2018) IGD
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
Tekanan Darah : 190/110 mmHg
Nadi : 90 x/mnt

3
 Suhu : 36,5’C
Respirasi : 20 x/mnt
Kepala : Mata: CA (-/-), SI (-/-), pupi isokor, reflek cahaya (+)
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Dada : Simetris, Retraksi ICS (-)
Jantung : BJI-BJII regular, murmur (-), gallop (-
Paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Supel, timpani, BU (+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-), sianosis (-), pucat (-)

2. Status Psikitus
Cara berpikir : baik
Perasaan hati : biasa
Tingkah laku : hipoaktif
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik

3. Status Neurology
 Kepala
Bentuk : Normochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (+)
 Leher
Sikap : Lurus
Pergerakan : Baik
Kaku kuduk : (-)

4
  Nervus kranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
Normosmia Normosmia
N II (Optikus)
Tajam penglihatan (visus) Baik Baik
Lapangan pandang Baik Baik
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius)
Sela mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bola mata Normal Normal
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
bentuk Bulat, isokor,  3 mm Bulat, isokor,  3 mm
reflex cahaya + +
reflex konvergensi + +
N IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata ke Normal Normal
bawah-dalam
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N V (Trigeminus)
Motorik
Otot Masseter Normal Normal
Otot Temporal Normal Normal
Otot Pterygoideus Normal Normal
Sensorik
Oftalmikus Normal Normal
Maksila Normal Normal
Mandibula Normal Normal

N VI (Abdusen)
Pergerakan bola mata Normal Normal
(lateral)
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan Asimetris
5
gigi/tersenyum
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal
N VIII (Vestibularis)
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Normal Normal
Tes keseimbangan Tidak dilakukan
N IX (Glossofaringeus)
Sensasi lidah 1/3 blkg Normal Normal
Refleks muntah + +
N X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Berbicara Pelo
Menelan Baik
Refleks muntah Ada
Nadi Normal
N XI (Assesorius)
Memalingkan kepala Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
N XII (Hipoglosus)
Deviasi Deviasi ke kanan
Atropi papil -
Tremor lidah -
Disartria +

 Pemeriksaan motoric
1. Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Tidak ada Normal
Kekuatan 0 5
Tonus Hipertonus Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologi
 Biceps + +

 Triceps + +
R. Patologis

6
  Hoffman - -
 Tromner - -
Sensibilitas + +

2. Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Menurun Normal
Kekuatan 0 5
Tonus Hipertonus Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi

R. Fisiologi
 Patella + +

 Achilles + +
R. Patologis
 Babinsky - -
 Oppenheim - -
 Chaddock - -
 Schaefer - -
Sensibilitas + +

 Alat vegetative
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan

 Koordinasi dan keseimbangan

 Cara berjalan : Tidak bisa berjalan
 Test Romberg : Tidak bisa dinilai
7
  Disdiadokinesis : Tidak bisa dinilai
 Ataksia : Tidak bisa dinilai
 Dismteria : Tidak bisa dinilai

 Pemeriksaan lain
Darah Rutin (01 Juni 2018)
WBC : 6.56 103/mm3 (3.5-10.0)
RBC : 5.25 106/mm3 (3.80-5.80)
HGB : 14.4 g/dl (11.0-16.5)
HCT : 42.0 % (35.0-50.0)
PLT : 298 103/mm3 (150-390)

GDS : 160 mg/dl

RINGKASAN
S : Laki-laki (68th) dengan kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak ± 1 hari
yang lalu, terjadi secara tiba-tiba saat makan sahur. Pasien mengeluhkan lengan
kanan sulit di gerakkan dan tungkai kanan hanya bisa menggeser sehingga pasien
tidak mampu berjalan dan beraktivitas sehari-hari. Keluhan disertai dengan mulut
mencong kekiri (+), bicara pelo (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), riwayat
trauma kepala (-), nyeri kepala (+).
O: Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 190/110 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit

A: Diagnosa Klinis : - Hemiparese Dekstra Spastik

8
 - Parese nervus VII sentral dan XII sinistra sentral
Diagnosa Topis : Hemisfer serebri sinistra
Diagnosa Etiologi : Susp. Stroke non Hemoragik
Diagnosis Differential : Stroke Hemoragik

Tx
: O2 kanul 2-3 liter
IVFD RL 20 gtt/menit
Citicoline inj 4 x 500 mg
Piracetam 4 x 3gr
PO : amlodipin 1 x 5 mg

9
 - Pantau GCS, Tanda-tanda Vital dan status neurologi.
- Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan dan penyakit pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rencana tindakan serta tujuan
terapi yang diberikan.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad fuctionam : dubia ad malam

10