UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Fadhil Ilham Setiawan Junus

N 111 19 002

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 No. Status :
No. Register :

STATUS NEUROLOGI

Nama : Ny. Fadiun Tgl Pemeriksaan : 26-30/7/2022

Umur : 8/10/1957 dr. Pembimbing : dr. Marina Masyawwirina, Sp. N
Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar : Wijaya Loka pindah ICU
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 26/7/2022 jam........
Suku/bangsa :- Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : Pantai Barat Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk : Vertigo perifer

Diagnosa Keluar : Hemiparese sinistra ec NHS Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Pusing Berputar
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien dating dengan keluhan pusing dengan perasaan dan pandangan berputar sejak 2 hari SMRS.
Pusing dirasakan saat membuka mata. Keluhan lain yang dirasakan seperti lemah separuh badan
sebelah kiri dan terasa nyeri jika digerakan. Pasien merasaka keluhan secara tiba-tiba saat sedang
berbaring. Pasien juga mengeluhkan tidak BAB sejak 2 SMRS. Keluhan seperti muntah, sakit
kepala, demam, batuk, sesak dan penurunan kesadaran disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi
(+), riwayat DM (-), riwayat trauma (+), riwayat jantung (-).

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit –
penyakit yang pernah diderita)

Riwayat keluhan yang sama tidak pernah dialami sebelumnya, Riwayat hipertensi (+), riwayat DM
(-), riwayat trauma (+), riwayat jantung (-).
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit Berat - Tensi : 169/86 mmHg - Anemi : -
- Kesadaran : Compos Mentis - Nadi : 95 x/mnt - Ikterus : -
- Gizi : Kurang - Suhu : 37,2 C - Sianose : -
- Pernafasan : 24 x/menit
KEPALA : DBN
LEHER : Pembesaran KGB (-)

TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral

- Palpasi :Vokal fremitus kiri = kanan
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor (+)
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
* Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bj I/II murni, regular
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar
- Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
- Palpasi/Perkusi : Lemas, Timphaany (+)

Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik

Status Neurologis : G C S = E4V5M6

1. Kepala : - Posisi : Central - Bentuk/ Ukuran :Normocephali
- Penonjolan : (-) - Deformitas : (-)
2. Nervuscranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan TDP TDP
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Central Central
- Pupil : - Ukuran/bentuk +2,0 mm/bulat + 2,0 mm/bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
 /tak langsung +/+ +/+
- Refleks akomodasi TDP TDP
- Gerakan bola mata :
- Parese ke arah - -
- Nistagmus + +

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : +/↓
- N.V2 : +/↓
- N.V3 : +/↓
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Tidak semetris, tonus ↓ sebelah kiri
*Refleks dagu/masseter : TDP

*Refleks Cornea :+

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : T. Simetris T. Simetris T. Simetris
- Gerakan mimik : T. Simetris T. Simetris T. Simetris
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Vestibulocochlearis) :
*Pendengaran : Normal
*Testrinne/weber : TDP
*fungsi vestibularis : TDP

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkuspharinks (istirahat/AAH) : tidak simetris
*Refleks telan/muntah : TDP
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi : -/-

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Lemah sebelah kiri
*Angkat bahu : Lemah sebelah kiri

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : deviasi sinistra
 *Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

1. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :-
- Kernig’ssign : -/-
*Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Normal
*Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
2. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : TDP
3. Kolumnavetebralis :
- inspeksi : TDP - palpasi : TDP
- pergerakan : TDP - perkusi : TDP
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas
 Kekuatan 5 0 5 3
 Tonus otot DBN DBN DBN DBN
 Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu :
- Refleks fisiologis :
 Biceps ++ ++ KPR +++ +++
 Triceps ++ ++ APR +++ +++
 Radius TDP TDP
 Ulna TDP TDP

- Klonus Lutut : -/-

Kaki : -/-
 - Refleks patologis : Hoffman : -/- Babinski : -/+
Tromner : -/- Chaddock: -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim: -/-
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri Normal ↑ Normal ↑
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus Normal ↑ Normal ↑
 Propioseptif
- Rasa sikap TDP TDP TDP TDP
- Rasa nyeri dalam TDP TDP TDP TDP
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi TDP TDP TDP TDP
- Stereognosis TDP TDP TDP TDP

7. Pergerakan abnormal yang spontan :-

8. Gangguan koordinasi : TDP
- tes jari hidung : TDP - tes tumit : TDP
- tes pronasi-supinasi : TDP - tes pegang jari : TDP
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : TDP
10. Gait : TDP
11. Pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : Baik - fungsi psikosensorik (gnosis) : TDP
- fungsi bicara : Baik - fungsi psikomotorik (praksia) : TDP
- intelegensia : Baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- 26 Juli 2022 :
GDS : 102 mg/dl
Ch-Total : 206 mg/dl
Ureum : 26 mg/dl
Cr : 1,0 mg/dl
WBC : 13.6 ribu/uL
RBC : 5.75 juta/uL
PLT : 218 ribu/uL
 HB : 14.5 g/dl
K : 2.41 mmol/mol
Na : 140.23 mmol/mol
Cl : 96.24 mmol/mol
- 29 Juli 2022 :
GDS : 128 mg/dl
WBC : 15.8 ribu/uL
RBC : 5.76 juta/uL
PLT : 180 ribu/uL
HB : 14.2 g/dl

IV. RESUME

V. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : Vertigo Vestibular Sentral et Hemiparese sinistra
- Diagnosa topis : Sistem Vestibular et hemisphere dextra
- Diagnosa etiologi : NHS

VI. DIAGNOSA BANDING : HS

VII. TERAPI
NON FARMAKOLOGI
- Tirah Baring
- Rawat inap
FARMAKOLOGI
- 26 Juli 2022
Citicolin 50 mg/12 jam/IV
Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
Farbion 1 amp/24 jam/IV
CPG 75 mg 0-1-0
Amlodpin 5 mg 1 x 1
KCl 3 % drips/ 24 jam/ IV
- 27 Juli 2022
Citicolin 50 mg/12 jam/IV
Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
Farbion 1 amp/24 jam/IV
 CPG 75 mg 0-1-0
Amlodpin 5 mg 1 x 1
KCl 3 % drips/ 24 jam/ IV
- 28 Juli 2022
Citicolin 50 mg/12 jam/IV
Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
Farbion 1 amp/24 jam/IV
CPG 75 mg 0-1-0
Amlodpin 5 mg 1 x 1
KCl 3 % drips/ 24 jam/ IV
- 29 Juli 2022
Citicolin 50 mg/12 jam/IV
Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
Farbion 1 amp/24 jam/IV
CPG 75 mg 0-1-0
Amlodpin 5 mg 1 x 1
KCl 3 % drips/ 24 jam/ IV
PCT drips/8 jam
- 30 Juli 2022
Citicolin 50 mg/12 jam/IV
Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
Farbion 1 amp/24 jam/IV
CPG 75 mg 0-1-0
Amlodpin 5 mg 1 x 1
KCl 3 % drips/ 24 jam/ IV
PCT drips/8 jam (KP)
VIII. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad malam
- Qua ad sanationem : dubia ad malam
- Qua ad fungtionam : dubia ad malam

IX. ANJURAN
-

X. FOLLOW UP
- 27 Juli 2022
Keluhan : Pusing, nyeri kaki dan tangan kiri, lemah separuh badan sebelah kiri
Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas
 Kekuatan 5 0 5 3
Kesadaran : E3V5M6
TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 36.2 C
- 28 Juli 2022
Keluhan : Pusing, lumpuh separuh badan sebelah kiri

Extremitas : Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas
 Kekuatan 5 0 5 0
Kesadaran : E3V5M6

TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 22 x/mnt
S : 36.0 C

- 29 Juli 2022
Keluhan : Sesak, pusing dan demam serta keringat malam hari (advice pindah ICU)
Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas
 Kekuatan 5 0 5 0
Kesadaran : E3V4M5

TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 22 x/mnt
S : 37.8 C

- 30 Juli 2022
Keluhan : Pusing, Nyeri setengah badan sebelah kiri, demam dan berkeringan semalam, sesak
(pindah ICU)

Extremitas : Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas
 Kekuatan 5 0 5 0
Kesadaran : E3V5M6

TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/mnt
R : 28 x/mnt
S : 37.2 C

12