REFLEKSI KASUS Oktober 2022

“COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA”

Nama : Muh. Ilham Hidayat

Stambuk : N 111 21 079
Pembimbing : dr. Haryanty Kartini H, Sp.A., M.Biomed

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2022
HALAMAN SAMPUL
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Muh. Ilham Hidayat

Stambuk : N 111 21 079

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Profesi Dokter

Universitas : Tadulako

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Status Epiletikus + Bronkopneumonia + Gizi

Buruk + Microchepaly

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD UndataPalu

Program Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran

Universitas Tadulako

Palu, Oktober 2022

Mengetahui

Pembimbing Dokter Muda

dr. Haryanty Kartini H, Sp.A., M.Biomed Muh. Ilham Hidayat

ii
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : An. Nur Airha
Jenis kelamin : Perempuan
Lahir pada tanggal/umur : 18-08-2020/ 2 tahun 2 bulan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Nama ibu :-
Pekerjaan ibu :-
Pendidikan terakhir :-
Alamat :
Tanggal masuk ruangan/jam : 05-10-2022/20.20 WITA
Tanggal keluar ruangan :-
Jumlah hari perawatan : 6 hari
Diagnosis : Status Epiletikus +
Bronkopneumonia + Gizi Buruk +
Microchepaly
Anamnesis diberikan oleh : Ibu
Family tree :

Ibu Ayah

Anak

1
B. Anamnesis
I. Keluhan Utama
Kejang
II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak perempuan usia 2 tahun 1 bulan rujukan dari RS

Ampana masuk dengan keluhan kejang. kejang seluruh badan, Kejang
dialami lebih dari 60 menit, pasien mengalami kejang sejak usia 40
hari, di rumah pasien kejang hampir tiap hari kejang kurang dari 15
menit. Pasien juga mengalami demam sejak masuk RS Ampana (07
September 2022), demam bersifat naik turun disertai batuk berlendir.
III. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma (-), TB paru (-), DM (-), Hipertensi (-) pada keluarga
IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang sejak usia 40 hari, sudah sering masuk rumah sakit
akibat kejang
V. Riwayat Maternal

Riwayat Kehamilan Ibu G3P2A1. Pasien merupakan ketiga. Anak

lahir secara normal dibantu oleh dokter, cukup bulan dan berat badan
lahir yaitu 2.700 gram. Lahir dengan mikrosepalus (keterangan ukuran
lingkar kepala saat lahir tidak diketahui oleh keluarga)
VI. Riwayat Sosio Ekonomi

Keluarga pasien juga merupakan golongan sosial ekonomi menengah-

kebawah.

VII. Anamnesis Makanan Terperinci smpai Sekarang

0 – 4 bulan : ASI

4 bulan – 6 bulan : Susu formula

6 bulan- sekarang : Susu formula + MPASI

2
 VIII. Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usianya.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Berat Badan :13,4 kg
Panjang Badan : cm
Lingkar kepala : cm
Lingkar dada : cm
Lingkar perut : cm
Lingkar lengan atas : cm
Status Gizi : Gizi
BB/U =
PB/U =
BB/PB =
1) Tanda-tanda vital
Denyut jantung : 128 x/menit

Suhu : 38.2 °C

Respirasi : 28 x/menit

SpO2 : 94 %

2) Kulit
- Ruam = Tidak ada
- Petekie = Tidak ada
- Sianosis = Tidak ada
- Turgor = < 2 detik
- Lebam = Tidak ada

3) Kepala
- Bentuk : Mikrochepali

3
 - Mata
- Kongjungtiva : Anemis (-/-)
- Palpebra : Edema (-/-)
- Ikterus : Tidak ada
- Cekung : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
- Hidung
- Rhinorrhea : Ada
- Epitaksis : Tidak ada
- Mulut
- Sianosis : Tidak ada
- Bibir kering : Tidak ada
- Lidah kotor : Tidak ada
- Stomatitis : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
- Tonsil
- Ukuran : T1/T1
- Hiperemis : Tidak ada
- Telinga
- Otorrhea : Tidak ada
4) Leher
- Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
- Kaku kuduk : Tidak ada

5) Sistem Pernafasan
- Sianosis : Tidak ada
- Apnea : Tidak ada
- Retraksi : Tidak ada
- Pergerakan dinding dada : Simetris bilateral(+), retraksi dinding
dada(-/-)

4
 - Bunyi pernafasan : Vesikular seluruh lapang paru
- Bunyi tambahan : Wheezing (-/-), Ronki (+/+)

6) Sistem Kardiovaskuler
- Bunyi jantung : SI dan SII Murni regular
- Murmur : Tidak ada
- Batas jantung : Dalam Batas Normal

7) Sistem Gastrointestinal
- Kelainan dinding abdomen : Tidak ada
- Muntah : Ada
- Diare : Tidak ada
- Residu lambung : Tidak ada
- Organomegali : Tidak ada
- Bising usus : (+) Kesan normal

8) Sistem Genitalia
- Saluran Kencing : Kesan normal
- Fimosis/parafimosis : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

9) Sistem Neurologi
- Aktivitas : Aktif
- Kesadaran : Compos mentis
- Kejang : Tidak ada
- Tonus otot : Normal

10) Pemeriksaan Lain

- Ekstremitas:
Atas : Akral hangat (+/+), udema (-/-)
Bawah : Akral hangat(+/+), udema (-/-)

5
 Turgor : <2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap (01/10/2022)
Jenis
No. Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
1. WBC 16.120 sel/ul 5.000 – 15.000/ul
2. RBC 5,35 juta/ul 4,1 – 5,5 juta/ul
3. HGB 13,4 g/dl 12.0 – 14.0 g/dl
4. HCT 41,8 % 36 – 44 %
5. PLT 404.000/ul 200.000 – 400.000 mm3

2. Foto Thorax AP (03/10/2022)

- Infiltrat pada kedua paru
- Pemadatan hilus kedua paru
- Cor dalam batas normal
- Sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan:
- Pneumonia dengan lymphadenopathy
3. Uji Mantoux (04/10/202)
- Hasil : Negative (-)

E. Resume
Seorang pasien anak laki-laki usia 1 tahun 26 hari masuk RSUD Undata
melalui rujukan dari RSUD Kabelota dengan keluhan sesak napas disertai
batuk berlendir s ejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengalami demam sejak 4 hari sebelumnya. Adapun flu (-), sakit kepala (-),
nyeri perut (-), muntah (-), dan nafsu makan ditemukan menurun, serta BAB
dan BAK dalam batas normal. Selain itu, diketahui pasien memiliki riwayat
mengonsumsi obat As. Valproat sirup 2x1,5 ml sewaktu usia 4 bulan.

6
 Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien lahir secara
normal dibantu oleh dokter, cukup bulan dan berat badan lahir yaitu 3.300
gram dan panjang badan yaitu 50 cm. Riwayat penyakit yang diderita ibu
selama kehamilan yaitu tidak ada, riwayat penyakit diabetes melitus (-),
hipertensi (-), riwayat konsumsi obat- obatan saat hamil (-), alkohol(-) dan
ibu tidak merokok saat hamil. Adapun untuk anamnesis makanan, pasien
mengkonsumsi ASI hingga umur 3 bulan, kemudian mengkonsumsi susu
formula hingga umur 1 tahun. Selain itu, sejak 6 bulan pasien makan
makanan pendamping ASI, dan sampai sekarang pasien hanya memakan
bubur untuk sehari-hari. Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sakit berat
dengan kesadaran Compos Mentis (M4V6E5). Berat badan pasien 5 kg,
panjang badan 64 cm dan lingkar lengan atas 9 cm. Status gizi pasien
termasuk dalam Gizi Buruk (< (-3) SD). Pada pemeriksaan fisik TTV nadi :
106x/menit, respirasi : 51x/menit, suhu badan : 38℃, Spo2: 90%.
Pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak datar, massa (-). Perkusi
tympani (+) pada seluruh region abdomen. Peristaltic usus (+), kesan normal.
Pada pemeriksaan fisik sistem pernapasan sianosis (-), Apnea(-), Retraksi
(+), Pergerakan dinding dada simetris bilateral, auskultasi Vesikular (-/-),
wheezing -/-, ronki +/+.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 13.000 mm3, RBC 4,35
jt mm3, HGB 11,5 mg/dl, HCT 36,2 %, MCH 26,4 pg, MCV 83,2 fL, PLT
323.000 mm3, limfosit 44,7 %, dan glukosa darah sewaktu 87 mg/dl.

F. Diagnosis
- Community Acquired Pneumonia
G. Terapi
- IVFD Ringer Laktat 14 tpm
- Paracetamol drips 134 mg/8 jam/IV
- Ceftriaxone 700mg/24 jam/IV
- Nebulizer Ventolin 1 respul + 2,5 cc NaCl 0,9%/8 jam,

7
 - Pulveres :
N-Acetylsistein 100 mg
Cetirizine 2 mg
Metylprednisolon 2 mg
3 x 1 pulv

BAB IV
DISKUSI KASUS

Community Acquired Pneumonia (CAP) merupakan jenis pneumonia

yang diperoleh di masyarakat atau terjadi dalam waktu kurang dari 48 jam setelah
pasien dirawat di rumah sakit. CAP merupakan jenis pneumonia yang paling
sering terjadi (54,3%). Dalam hal ini, gejala yang biasa timbul pada pneumonia
jenis ini yaitu demam, menggigil, sakit kepala, batuk berdahak dan sesak napas
(Tambun, 2019).

Pada kasus ini ditegakkan diagnosis Community Acquired Pneumonia

dengan derajat ringan sedang. Hal ini dikarenakan dari anamnesis maupun
pemeriksaan fisik, didapatkan seorang anak usia 1 tahun 26 hari dengan

8
memiliki manifestasi klinis yang mengarah ke CAP berupa sesak napas disertai
batuk berlendir sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami
demam sejak 4 hari sebelumnya. Selain itu, ditemukan juga adanya retraksi dada
dengan tarikan yang sangat parah. Adapun pada pemeriksaan antropometrinya
ditemukan hasil BB/PB kurang dari -3 standar deviasi (<-3 SD) yang menandakan
bahwa status gizi pasien adalah gizi buruk.

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien lahir secara
normal dibantu oleh dokter, cukup bulan dan berat badan lahir yaitu 3.300 gram
dan panjang badan yaitu 50 cm. Riwayat penyakit yang diderita ibu selama
kehamilan yaitu tidak ada, riwayat penyakit diabetes melitus (-), hipertensi (-),
riwayat konsumsi obat- obatan saat hamil (-), alkohol(-) dan ibu tidak merokok
saat hamil. Adapun untuk anamnesis makanan, pasien mengkonsumsi ASI hingga
umur 3 bulan, kemudian mengkonsumsi susu formula hingga umur 1 tahun.
Selain itu, sejak 6 bulan pasien makan makanan pendamping ASI, dan sampai
sekarang pasien hanya memakan bubur untuk sehari-hari. Riwayat imunisasi
pasien tidak lengkap.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sakit berat

dengan kesadaran Compos Mentis (M4V6E5). Berat badan pasien 5 kg, panjang
badan 64 cm dan lingkar lengan atas 9 cm. Status gizi pasien termasuk dalam
Gizi Buruk (< (-3) SD). Pada pemeriksaan fisik TTV nadi : 106x/menit,
respirasi : 51x/menit, suhu badan : 38℃, Spo2: 90%. Pemeriksaan abdomen
didapatkan abdomen tampak datar, massa (-). Perkusi tympani (+) pada seluruh
region abdomen. Peristaltic usus (+), kesan normal. Pada pemeriksaan fisik sistem
pernapasan sianosis (-), Apnea(-), Retraksi (+), Pergerakan dinding dada simetris
bilateral, auskultasi Vesikular (-/-), wheezing -/-, ronki +/+.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 13.000 mm3 (normal),

RBC 4,35 jt mm3 (normal), HGB 11,5 mg/dl (normal), HCT 36,2 % (normal),
MCH 26,4 pg, MCV 83,2 fL, PLT 323.000 mm3 (normal), limfosit 44,7%
(meningkat), dan glukosa darah sewaktu 87 mg/dl.
Prinsip tatalaksana pneumonia yaitu penggunaan antibiotik dengan

9
mempertimbangkan pola kuman, hasil kultur. Pola pemberian antibiotik di rumah
sakit biasanya masih berdasarkan empiris. Pada CAP anak, penggunaan antibiotik
empiris tidak dapat terhindarkan karena adanya tantangan mendiagnosis CAP
secara akurat dan sulit untuk mengidentifikasi organisme penyebab. Dalam hal
ini, penggunaan obat antibiotic golongan betalaktam merupakan pilihan terbanyak
untuk terapi empiris pada pasien anak. Hal ini sesuai dengan terapi yang diberikan
pada pasien An. Moh. Naqhi berupa Meropenem 100 mg/8 jam. Penggunaan obat
ini tentunya bertujuan untuk menekan agen penyebab penyakit yang menyebabkan
terjadinya infeksi pada pasien, meskipun pada pasien ini diketahui WBC nya
dalam batas normal. Namun dikarenakan tingginya nilai limfosit yang
mengindikasikan infeksi virus, maka hal ini tentu sangat berpotensi menyebabkan
infeksi sekunder oleh bakteri. Sehingga diperlukan tindakan pencegahan dengan
menggunakan terapi antibiotic (Tambun, 2019).
Berkaitan dengan infeksi, apabila seseorang tidak mendapat asupan gizi
yang cukup akan mengalami kekurangan gizi dan sakit. Infeksi dapat
menyebabkan anak tidak merasa lapar dan tidak mau makan. Penyakit ini juga
menghabiskan sejumlah protein dan kalori yang seharusnya dipakai untuk
pertumbuhan. Dalam hal ini, penyakit-penyakit umum yang memperburuk
keadaan gizi adalah diare, infeksi saluran pernafasan atas, tuberculosis, campak,
batuk rejan, malaria kronis, dan cacingan. Antara kecukupan gizi dan penyakit
infeksi terdapat hubungan sebab akibat yang timbal balik dan sangat erat. Gizi
buruk menyebabkan mudahnya terjadi infeksi karena daya tahan tubuh yang
menurun. Sebaliknya pula infeksi yang sering diderita akan menyebabkan
meningkatnya kebutuhan gizi sedangkan nafsu makan biasanya menurun jika
terjadi penyakit infeksi, sehingga dapat menyebabkan anak yang tadi gizinya baik
akan menderita gangguan gizi. Sehingga disini terlihat interaksi antara konsumsi
makanan yang kurang dan infeksi merupakan dua hal yang saling mempengaruhi.
Infeksi bisa menjadi gangguan gizi melalui beberapa cara yaitu mempengaruhi
nafsu makan, kehilangan makanan karena diare dan muntah-muntah atau
mempengaruhi metabolisme makanan. Oleh karena itu pemberian antibiotik pada
gizi buruk dianjurkan (Ash Siddiq, 2018).

10
 Selain itu, dalam Buku Ajar Respirologi Anak Ikatan Dokter Anak
Indonesia juga dijelaskan bahwa sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu
dirawat inap, kecuali terdapat indikasi perawatan berupa toksis, distress
pernapasan, tidak mau makan/minum, atau ada penyakit dasar lain, komplikasi
dan terutama mempertimbangkan usia pasien. Jika pasien termasuk neonates atau
bayi kecil, maka harus dirawat inap (IDAI, 2008).. Hal ini sesuai dengan kondisi
pasien yang masih berusia 1 tahun 26 hari dan memiliki penyakit dasar berupa
cerebral palsy dan gizi buruk. Dalam hal ini, diketahui pasien didiagnosis
mengalami cerebral palsy sejak usia 4 bulan. Oleh karena itu, pasien memerlukan
perawatan dirumah sakit dengan pengawasan dari tenaga kesehatan.
Kemudian, dalam buku ajar ini juga dijelaskan bahwa dasar tatalaksana
pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotic yang sesuai,
serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan intravena,
terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan asam-basa, elektrolit, dan gula darah.
Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik (IDAI, 2008).
Anjuran ini sesuai dengan terapi yang diberikan kepada pasien dalam kasus ini,
yaitu berupa pemberian oksigen NRM 8 lpm, cairan IVFD Dex 5% 250 cc/ hari,
dan beberapa obat symptomatic lainnya. Adapun untuk kondisi gizi buruknya
dapat diterapi melalui pemberian susu F100.
BAB V
KESIMPULAN

1. Pasien pada kasus ini didiagnosis Community Acquired Pneumonia dan Gizi
Buruk
2. Pasien memiliki manifestasi klinis yang menunjang diagnosis seperti sesak
napas disertai batuk berlendir sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit dan
demam. Didapatkan juga retraksi dada yang parah.
3. Pasien kasus ini digolongkan pada Community Acquired Pneumonia derajat
sangat berat dikarenakan adanya sesak napas, saturasi oksigen <90% dan
retraksi dada.
4. Pengobatan pada layanan rawat inap meliputi pemberian antibiotic spectrum

11
 luas, khususnya golongan betalaktam dan terapi suportif serta pemberian
F100.

DAFTAR PUSTAKA

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2008. Buku Ajar Respirologi Anak, Edisi
Pertama. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Leung, A. K. C., Wong, A. H. C., Hon, K. L. (2018). Community-Acquired
Pneumonia in Children. Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug
Discovery, 12, 136-144.
Rodrigues, C. M. C., Groves, H. (2018). Community-Acquired Pneumonia in
Children: the Challenges of Microbiological Diagnosis. Journal of Clinical
Microbiology, 56(3), 1-9.
Rohana, E., Nurmainah., Susanti, R. (2019). Evaluasi Penggunaan Antibiotik
Pada Pasien Pneumonia Komuniti Anak dan Balita Di Rumah Sakit

12
 Universitas Tanjungpura Pontianak. Jurnal Mahasiswa Farmasi Fakultas
Kedokteran Untan, 4(1), 1-11.
Tambun, S. H., Puspitasari, I., Safitri, I. (2019). Evaluasi Luaran Klinis Terapi
Antibiotik pada Pasien Community Acquired Pneumonia Anak Rawat Inap.
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi, 9(3), 213-224.

13