UNIVERSITAS TADULAKO

TUTORIAL

“NYERI KEPALA”
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Kelompok 5 :

JUNITA RATNA SARI ( N 111 18 005)

MUH. ASEP DWITAMA (N 111 18 048)
IVANA MINEL SINTISE (N 111 18 017)
NGAKAN WISNU A.P (N 111 18 049)
SRI WULAN (N 111 18 034)

PEMBIMBING :

Dr. Alfrida. M.Kes., Sp.S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2019
 TUTORIAL KLINIK

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 55 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan / Tanggal Masuk Rumah Sakit: 24 Juni 2019

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : nyeri kepala
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien perempuan berusia 55 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
kepala secara terus menerus. Nyeri kepala dirasakan sebelah kanan, dan
seperti berdenyut denyut hingga tidak bisa tidur yang dialami sejak 3 hari
yang lalu. Keluhan ini disertai dengan mual (+), muntah (+), BAB (+) dan
BAK (+) lancar, gangguan penglihatan (-), pusing (-), flu (-), batuk (-).
Riwayat trauma kepala (-). Riwayat hipertensi (+)
3. Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat DM : (-)
- Riwayat Hipertensi : (+)
- Jantung : (-)
4. Riwayat penyakit keluarga : -
5. Riwayat sosial ekonomi : Menengah
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
- Kesan : Sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Gizi : Baik
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36,6 °C
- Pernafasan: : 20x / menit
2. Toraks
- Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan

Paru-paru

- Perkusi : Sonor (+) di kedua lapang paru

- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-)/(-), Wheezing(-)/(-)
3. Jantung
 - Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : Bj I/II murni, reguler
4. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar
- perkusi : Tympani diseluruh abdomen

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan organomegali

- Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

D. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4 V5 M6
Kepala
- Posisi : Central
- Penonjolan : (-)
- Bentuk/ Ukuran : Normocephali

Nervus Cranialis

a. N I:
- Penghidu : Normosmia
b. N II:
- Ketajaman Penglihatan : TDP
- Lapangan penglihatan : TDP
c. N III, IV, VI:
- Ptosis : -/-
- Posisi bola mata : Central
- Nystagmus : -/-

Pupil

- Diameter : ± 2,5mm, bulat/ ± 2,5mm,bulat

- Isokor / anisokor : Isokor
- Refleks cahaya langsung : +/+
- Refleks cahaya tak langsung : +/+
- Refleks Akomodasi : Normal
d. N V
Sensibilitas
- NV1 : TDP
- NV2 : TDP
- NV3 : Normal/normal
- Motorik : Normal/normal
- Reflex Cornea : ++/++

e. N VII
Motorik
 - M. Frontalis : kontraksi otot pada kedua sisi dahi simetris
- M. Orbicularis oculi : mata tetap menutup saat mencoba dibuka
pemeriksa
- M. Orbicularis oris : sudut bibir kiri dan kanan sama
Sensorik
- 2/3 lidah bagian depan : tdp
f. N VIII
- Pendengaran : normal/normal
- Fungsi vestibularis : tdp

g. N IX / X
- Inpeksi posisi arcus pharynx : Simetris
- Reflex telan : TDP
- Reflex muntah : TDP
- Sensorik 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : normal
*Takikardi/bardikardi :-
h. N XI
- Memalingkan kepala dengan tahanan : TDP
- Angkat Bahu : TDP
i. N XII
- Lidah Deviasi : Kurang kooperatif
- Fasikulasi :-
- Atropi :-
- Tremor :-
- Ataxia :-

Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik        
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan TDE TDE TDE TDE
Tonus Otot ++ ++ ++ ++
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
 Refleks fisiologis        
Biceps N N KPR: N KPR: N
Triceps N N APR: N APR: N

Refleks Patologis     Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: TDP Gordon: TDP
Schaefer: TDP Schaefer: TDP
Oppenheim: - Oppenheim: -

SENSIBILITAS Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Ekstroseptif        
Nyeri Normal Normal Normal Normal
Suhu tdp tdp tdp tdp
Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal

Proprioseptif        
Rasa sikap tdp tdp tdp tdp
Rasa nyeri dalam tdp tdp tdp tdp
 Fungsi Kortikal        
Rasa diskriminasi tdp tdp tdp tdp
Stereognosis tdp tdp tdp tdp

Pergerakan abnormal yang spontan : -

Gangguan koordinasi

- Tes jari hidung : Normal

- Tes pronasi-supinasi : normal
- Tes tumit : Normal
- Tes pegang jari : Normal

Gangguan keseimbangan

- Tes Romberg : tdp

Meningeal sign

- Kaku kuduk : (-)

- Kernig sign : (-)

RESUME :

Pasien perempuan berumur 55 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan cephalgia
secara terus menerus pada bagian unilateral dextra. cephalgia sudah sejak 3 hari yg lalu.
Terasa seperti nyut-nyut hingga insomnia. Keluhan disertai nausea (+), vomitus (+), BAB (+)
Biasa dan BAK (+) lancar. Riwayat HT (+). Dari tanda vital ditemukan TD: 130/80 mmHg,
nadi: 88x/menit, suhu: 36,6°, pernafasan: 20x/menit. Pada Pemeriksaan neurologis: GCS
E4V6M5; FKL: dbn.; RM: KK (-), KS (-); Nn. Craniales: pupil bundar isokor, dengan RCL
+/+ dan RCTL +/+; Nn. Craniales lain: DBN Motorik: ekstremitas superior P = B/B, T = N/N
, K = 5/5, RF = ++/++, RP = -/-. Ekstremitas inferior: P = B/B, T = N/N , K = 5/5, RF = ++/+
+, RP = -/-.

DIAGNOSIS

- Diagnosis Klinis : Cephalgia

- Diagnosis Topis : Arteri Extracranial
- Diagnosis Etiologis : Migrain Headache tanpa
aura

DIAGNOSIS BANDING :
 - Migrain Headeach dengan aura
- Cluster Headache
- Tension Headache

TERAPI

- IVFD RL 20 gtt/m
- Ergotamin tab. 1 mg 3x1
- Paracetamol tab. 500 mg 3x1
- Diazepam Inj. 5 mg/ml 1x1 o.n
- Ondancetron inj. 4 mg/2ml 2x1
- Amlodipin 5 mg 1x1

Non-Medikamentosa :

- Bed Rest

ANJURAN

- Darah Rutin+ GDS

- CT Scan Kepala

PROGNOSIS

- Qua Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

- Qua Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam