Refleksi Kasus

Bells palsy

Regitha Madelin Y.Tandilino

(N 111 19 020)

Pembimbing Klinik : dr. Jenny Sampe, Sp.S

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UNDATA PALU
 Identitas

 Nama : Ny H
 Umur : 35 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Suku/bangsa : Indonesia
 Alamat : Jl. Veteran
 Tanggal pemeriksaan : 09-10-2020
 Anamnesis
 Keluhan utama
Mulut mencong ke kanan
 Riwayat penyakit sekarang

Seorang pasien perempuan berusia 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan mulut mencong
ke sebelah kanan yang dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan ini di rasakan sesaat setelah pasien
bangun dari tidur. Pasien juga mengeluhkan mata sebelah kanan susah untuk di tutup sehingga
menjadi perih dan berair. Pasien memiliki kebiasaan tidur menggunakan kipas angin dan diarahkan
kepasien. Pasien mengakui tidak ada gangguan dalam pengecapan maupun pendengaran. Pasien
tidak merasakan adanya kelemahan pada anggota gerak. Pasien mengakui tidak pernah terjadi
trauma. Sebelumnya pasien belum pernah berobat. Pasien belum pernah mengalami keluhan ini.
Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga pasien. Keluhan mual (-) muntah (-). BAB (+)
normal, BAK (+) lancar.
Riwayat Hipertensi (-), herpes zooster (-), DM (-), kolesterol (-), jantung (-), stroke (-)
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
 Kesan : Sakit sedang
 Kesadaran : E4 V6 M5 GCS 15
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Respirasi : 20x/menit
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,5˚C
 PEMERIKSAAN FISIK
Toraks
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
Paru-paru
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi : bronkovesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bj I/II murni, reguler
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
perkusi : tympani,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan organomegali
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan Kesadaran GCS : E3 V5 M6

Kepala
Posisi : central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ Ukuran : normocephali

Leher
Kaku Kuduk : (-)
Kernig Sign : (-)
Kelenjar Lymp : Tidak ada pembesaran
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Nervus Cranialis
a. N I:
Penghidu : Normosmia
b. N II:
Ketajaman Penglihatan : OD 6/6, OS 6/6
Lapangan penglihatan : Normal

c. N III, IV, VI:

Ptosis : -/-
Lagoftalmus : +/-
Posisi bola mata : Central
Nystagmus : -/-
Pupil
Lebarnya : ± 2,5mm, bulat/ ± 2,5mm,bulat
Isokor / anisokor : Isokor
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tak langsung : +/+
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
d. N V
Sensibilitas
NV 1 : Normal
N V 2 : Normal
NV 3 : Normal
Motorik: Normal
Reflex Cornea: +/+

e. N VII
Motorik
Dahi : tidak simetris saat mengerutkan dahi
Tutup Mata : mata dextra sulit menutup
Bibir : asimetris
Sensorik
2/3 lidah bagian depan : Normal
f. N VIII
Pendengaran : Tidak dapat dievaluasi
Fungsi vestibularis : Tidak dapat dievaluasi
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
f. N IX / X
Inpeksi posisi arcus pharynx : Normal
Reflex muntah : Normal
Sensorik 1/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

g. XI
Memalingkan kepala dengan tahanan : Normal
Angkat Bahu : normal

h. N XII
Lidah Deviasi :-
Fassikulasi : -
Atropi :-
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik        
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis        
Biceps ++ ++ KPR: ++ KPR: ++
Triceps ++ ++ APR: ++ APR: ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++

Refleks Patologis     Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
SENSIBILITAS Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Ekstroseptif        
Nyeri Normal Normal Normal Normal
Suhu tdp tdp tdp tdp
Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal

Proprioseptif        
Rasa sikap tdp tdp tdp tdp
Rasa nyeri dalam Tdp tdp tdp tdp

Fungsi Kortikal        
Rasa diskriminasi tdp tdp tdp tdp
Stereognosis tdp tdp tdp Tdp
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pergerakan abnormal yang spontan : -
Gangguan koordinasi
o Tes jari hidung : tde
o Tes pronasi-supinasi : tde
o Tes tumit : tde
o Tes pegang jari : tde
Gangguan keseimbangan
o Tes Romberg : tde
Meningeal sign
o Kaku kuduk : (-)
o Kernig sign : (-)
 RESUME
Pasien perempuan usia 35 tahun datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan
sejak satu hari yang lalu. Keluhan mulai dirasakan saat bangun dari tidur. Pada waktu
bersamaan dirasakan lakrimasi konjungtiva dan lagoftalmus. Pasien memiliki kebiasaan
tidur menggunakan kipas angin dan diarahkan kepasien. Pasien belum pernah mengalami
keluhan ini. Keluhan nausea (-) Vomitus (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sakit sedang kesadaran kompos mentis E4V5M6,
tekanan darah 110/70 mmhg, nadi 92x/m, pernafasan 20x/m, suhu 36,5°C. Pada
pemeriksaan status neurologis didapatkan N. cranialis : N.III,IV,VI: lagofhtalmus (+), N.VII:
paralisis m.orbicularis okuli dextra. M.orbicularis oris dextra, m.frontalis dextra.
 Diagnosis
Diagnosis Klinis Parese N.VII Dextra Type perifer

Diagnosis Topis Canalis facialis

Diagnosis Etiologis Bell’s Palsy

Diagnosis Banding -Ramsay Hunt Syndrom

• kortikosteroid: prednison 60 mg/hari (4x15mg) selama 5 hari lalu tapering off

hingga total pengobatan 10 hari
Terapi • Acyclovir 400 mg 5 perhari selama 10 hari
• Fisioterapi 4 hari setelah pengobatan
Prognosis
Qua ad vitam :bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam
Qua ad fungtionam : dubia ad bonam