Presentasi Kasus

SNAKEBITES Indra Budi Putra

Penguji : dr. Rizza Nurcahya, Sp.B. Finacs

Pendamping : dr. Anindyagari & dr. Akhlia Ayu
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Ahmad Saripudin
• Usia : 27 tahun
• Rekam Medis: 374921
• Tgl Masuk RS : 25 Juli 2020, 03.55 WIB
• Alamat : Cibeureum RT/RW 002/011
 ANAMNESIS
• Pasien datang pada tgl 25/07/2020 pukul 23.55 wib dengan keluhan nyeri pada
lengan kanan sejak 7 jam SMRS.

• Keluhan timbul setelah di gigit ular di telapak tangan kanan pada tgl 25/07/2020
sekitar pukul 01.00 wib ketika ronda malam di Cibeureum.
• Kejadian nya saat ketika pasien ingin membantu orang lain yang ketakutan ada
ular. Lokasi kejadian di daerah sawah sekitar rumah. Luka bekas gigitan ular
hanya dibersihkan dengan air.
• Menurut pasien ular tersebut adalah ular weling; belang hitam putih dasar kuning
dan bentuk kepala segitiga. Ular dibiarkan pergi dan tidak sempat di foto.
 ANAMNESIS
• Nyeri pada lengan, tungkai, area wajah dan menelan. Tangan dan kaki masih kuat
angkat. Bengkak di daerah gigitan (-), badan terasa lemas (+), Nyeri pinggang (-),
sulit untuk melihat dan pandangan buram (+), sulit menelan (-), sulit bernapas (-),
mual muntah (-), tanda perdarahan (-). Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas
(-). RPD : alergi (-), hipertensi (-), DM (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
• KU : tampak sakit sedang Status Lokalis
• Kesadaran : composmentis
• GCS : 15
• Airway : baik
• Breathing : baik, RR 20x/m.
• Circulation :
• TD 133/88 mmHg
• HR 74 x/m
• Akral hangat, CRT <2 detik.
• Suhu 36,8 °C
• SpO2 98% RA
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Kepala : normochepal
• Mata : CA -/-
• Hidung : perdarah -/-
• Telinga : perdarah -/-
• Mulut : lembab, perdarahan (-)
• Leher : kgb normal
Thoraks
• Jantung : BJ s1=s2, reguler, murmur
(-), gallop (-).
• Paru : simetris, VF normal, sonor, ves +/
+ rh -/- wh -/-
• Abdomen : supel, BU (+) normal, nyeri
tekan (-), timpani. Organomegali (-).
Ekstremitas
• Atas : Nyeri tekan otot lengan kanan
• Bawah : normal
 STATUS NEUROLOGIS
MOTORIK Refleks patologis
Ekstremitas atas   Dextra Sinistra
  Dextra Sinistra Babinski Negatif Negatif
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi Chaddock Negatif Negatif
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5 Oppenheim Negatif Negatif
Refleks Bisep + + Gordon Negatif Negatif
Refleks Trisep + +
Rangsang Meningeal
Ekstremitas atas
Kaku kuduk : Negatif
  Dextra Sinistra Brudzinski : Negatif
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Refleks Patella + +
Refleks
+ +
Achilles
 STATUS NEUROLOGIS
NERVUS OPTIKUS

Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan 6/15 6/15
Lapang Pandang normal normal
RCL Sulit dinilai Sulit dinilai
RCTL Sulit dinilai Sulit dinilai
Ptosis 4 mm 4 mm
Gerakan Bola Mata Terganggu Terganggu
III, IV, VI
 STATUS NEUROLOGIS
NERVUS FACIALIS

Dextra Sinistra
Mengangkat alis baik baik
Kerutan dahi baik baik
Menutup mata baik baik
menyengir Sulit dinilai Sulit dinilai
 Pemeriksaan penunjang
• Darah Rutin
• Hb : 15,8 gr/dL
• Ht : 44,4 %
• Leukosit : 14.400 /mm3
• Trombosit : 311.000 /mm3
• Eritrosit : 5.33
• Hitung jenis
• Eosinofil : 1% (L)
• Neutrofil segmen : 79% (H)
• Limfosit : 15% (L)
• Hemostasis
• Protrombine time : 14.5 detik Kesan :
• APTT : 38.3 detik - Cardiomegali
- Tak tampak pneumonia
• Rapid test : Non Reaktif
 Toxic effect of Bungarus candidus
DIAGNOSIS (ular weling)

Instruksi dr. Tri Maharani, Sp.EM :

TATALAKSANA • 02 Nasal Kanul 3 liter/menit
• Pasang Monitor
• IV SABU I 2 vial di dalam NaCl 0,9% 500 cc
selama 4 jam
• IV Paracetamol drip 1 gram
Instruksi dr. Rizza Nurcahya, Sp.B :
• Mohon rujuk segera ke Rumah Sakit lain untuk
pasien Non Covid-19.
PEMBAHASAN
 PENATALAKSANAAN SNAKEBITES
1. Pertolongan pertama (First Aid)
2. Penilaian klinis dan resusitasi segera
3. Penilaian klinis dan diagnosis spesies
4. Investigasi / tes laboratorium
5. Terapi antivenom
6. Perawatan bagian yang tergigit
7. Perawatan suportif / tambahan
 Pressure-Pad Immobilization

FIRST AID
• DRABCDE APPROACH
• DANGER
• RESPONSE
• AIRWAY
• BREATHING
• CIRCULATION Pressure-Bandage Immobilization
• DISABILITY
• EXPOSE
• KETENANGAN PASIEN

HINDARI : PENGIKATAN
YANG SANGAT ERAT DI
SEKITAR GIGITAN
 Penilaian klinis
• Pemeriksaan lokasi yang tergigit ular : progresif pembengkakan, saluran limfe,
sindrom kompartemen, Tanda-tanda awal nekrosis.
• Pemeriksaan umum: tanda perdarahan, neurologi, nyeri pinggang.
• klinis mayor yang signifikan, yaitu: (1) flasid paralisis; (2) miolisis sistemik; (3)
koagulopati dan perdarahan; (4) kerusakan dan gangguan ginjal; (5)
kardiotoksisitas; (6) kerusakan jaringan lokal pada daerah gigitan.
 Analisis Penilaian Klinis pada Pasien
Anamnesis :
Nyeri pada lengan, tungkai, area wajah dan menelan, badan terasa lemas (+), sulit
untuk melihat dan pandangan buram (+), tanda perdarahan (-).
Pemeriksaan fisik :
1 gigitan bentuk punctum, Nyeri tekan otot lengan kanan, ptosis dan oftalmoplegi.
-> envenomasi sistemik neurotoksin dan miotoksin.
 Diagnosis Spesies
• Pertanyaan penting: “Bagian tubuh yang digigit?”; “Kapan Anda digigit dan
apa yang Anda lakukan?”; “Dimana ular yang menggigitmu?” atau “Seperti
apa; apakah ada yang memotret? ”
• West of Wallace’s line : Sumatra, Java, Sunda, Kalimantan & Sulawesi
• East of Wallace’s line : West Papua and Maluku

• KATEGORI 1: Kepentingan Medis Tertinggi - ular yang sangat berbisa yang

umum atau tersebar luas dan menyebabkan banyak gigitan ular
• KATEGORI 2: Kepentingan Medis Sekunder.
 West of Wallace’s line : Sumatra, Java, Sunda,
Kalimantan & Sulawesi
• Cat 1: Elapidae: Bungarus candidus; Naja sputatrix, Naja sumatrana; Viperidae:
Calloselasma rhodostoma; Trimeresurus (T.) albolabris; Daboia siamensis
• Cat 2: Elapidae: Bungarus fasciatus, Bungarus flaviceps; Calliophis bivirgatus;
Ophiophagus Hannah; Viperidae: Trimeresurus (T.) insularis, Trimeresurus (T.)
purpureomaculatus
Trimeresurus albolabris Daboia siamensis

NAJA SUMATRANA
Trimeresurus insularis
Bungarus flaviceps

Trimeresurus (T.) purpureomaculatus

 East of Wallace’s line : West Papua and Maluku
• Cat 1: Elapidae: Acanthophis laevis
• Cat 2: Elapidae: Acanthophis rugosus; Micropechis ikaheka;
Oxyuranus scutellatus; Pseudechis papuanus, Pseudechis rossignolii;
Pseudonaja textilis
(Taipan) Oxyuranus scutellatus
Micropechis ikaheka Acanthophis sp.
 Analisis Diagnosis Spesies pada Pasien
• Keluhan timbul setelah di gigit ular di telapak tangan kanan pada tgl
25/07/2020 sekitar pukul 01.00 wib ketika ronda malam di Cibeureum.
• Kejadian nya saat ketika pasien ingin membantu orang lain yang ketakutan ada
ular. Lokasi kejadian di daerah sawah sekitar rumah. Luka bekas gigitan ular
hanya dibersihkan dengan air.
• Menurut pasien ular tersebut adalah ular weling; belang hitam putih dasar
kuning dan bentuk kepala segitiga. Ular dibiarkan pergi dan tidak sempat di
foto.
 Pemeriksaan
Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada umumnya yaitu DPL, elektrolit,
kreatinin, BUN, BT, CT, PT, aPTT, kadar fibrinogen, D-dimer, AST, ALT, dan
kreatin kinase.
• Tes Whole Blood Clotting 20 menit (20WBCT).
• Rate of Proximal Progression (RPP) Edema / 2 jam
TERAPI ANTIVENOM
• Indikasi :
• Envenomasi sistemik : Abnormalitas hemostatik, Tanda neurotoksik dan pendukung
laboratorium adanya envenomasi sistemik.
• Envenomasi lokal : Pembengkakan progresif, pembesaran saluran limfe.
• Cara Pemberian :
• SABU I : 2 vial + NaCl 0,9% 250-500cc IV; 40-80 tpm
• SABU II : 1-2 vial + NaCl 0,9% 250-500cc IV; 40-80 tpm
• Pemantauan :
• Reaksi anafilaksis, Gejala berulang, Pemeriksaan ulang/6jam.
 TERAPI TAMBAHAN
• Analgesik Non NSAID
• Antibiotik
• Perawatan bagian yang tergigit
• Antikolinesterase : neostigmine atau Prostigmin IM 0,02 mg / kg untuk dewasa,
0,04 mg / kg untuk anak-anak + Atropine sulfate IV (0,6 mg untuk dewasa; 50
μg / kg untuk anak-anak)
 Gejala dan Tanda Oftalmia
• Jika racun "ludah" ular kobra masuk ke mata, akan timbul rasa terbakar yang
intens terus-menerus,nyeri, mata berair, cairan keputihan, pembengkakan pada
kelopak mata, fotofobia, dan penglihatan kabur.
Terapi :
• Irigasi segera (> 5liter)
• Topikal epinefrin 0,5% atau tetrakain 0,5%
• Sikloplegik topikal
• Profilaksis antibiotik topical
• Bebat mata dan rujuk.
TERIMA KASIH