Presentasi Kasus

SNAKEBITE

Oleh
Mike Nofenia Basrial

Pendamping : dr. Luluk Susaeny

Kepala IGD : dr. Achmad Yudho Susilo
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Supardi

Usia : 56 tahun
Rekam Medis: 11263072
Tgl Masuk RS : 1 Agustus 2021, 19.52 WIB
Alamat : Jl Kalibata DKI Jakarta
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

• Bengkak di tangan kiri sejak

2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
◦ Pasien datang ke IGD RSUD Cibinong karena ◦ Os juga mengeluhkan tangan terasa berat dan gatal.

bengkak ditangan kiri akibat digigit ular sejak ± 2 ◦ Kebas dan mati rasa disangkal.
hari SMRS ◦ OS merasa pusing dan mual.
◦ Nyeri hebat dan rasa panas pada area gigitan ◦ Sesak napas disangkal, muntah dan pingsan disangkal.

◦ Awalnya bengkak hanya di sekitar area gigitan pada ◦ Nyeri pinggang (-), sulit untuk melihat dan pandangan
jari kelingking kiri , ± 1 jam SMRS buram (-), sulit menelan (-), mual muntah (-), tanda

◦ Bengkak disertai adanya gelembung berisi seperti perdarahan (-). Demam (-), batuk (-), pilek (-)

air sekitar area gigitan dan sekitar punggung tangan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien belum pernah digigit ular sebelumnya. Pasien sudah berobat ke RS UI diberi antibiotic
dan antinyeri. Tetagam dan sabu -> os
Diabetes (+) menolak karena tidak ada biaya -> APS
Hipertensi disangkal. Metformin 3x500 mg
Deskripsi Kejadian
• Keluuhan timbul setelah di gigit ular di jari kelingking tangan kiri pada tgl
30/07/2021 sekitar pukul 15.00 wib ketika membersihkan rumput dibelakang
rumah.
• Pasien mengatakan jenis ular tersebut kemungkinan ular tanah. Ular
berwarna coklat sebesar jempol kaki. Setelah digigit ular dibiarkan pergi oleh
pasien tak sempat dibunuh atau difoto
PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit sedang Status LOKALIS MANUS (S)
Kesadaran : composmentis • Inspeksi:
GCS : 15 Terdapat dua buah luka pada digiti 5
dorsum manus sinistra, bentuk titik
Airway : clear
ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm
Breathing : baik, RR 20x/m. dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka
Circulation : 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga
◦ TD 133/88 mmHg pergelangan tangan berwarna merah
◦ HR 74 x/m keunguan, edema (+). bullae (+).
◦ Akral hangat, CRT <2 detik. • Palpasi
◦ Suhu 36,8 °C
◦ SpO2 98% RA Tangan teraba hangat, Nyeri +
STATUS LOKALIS MANUS (S)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Thoraks
• Jantung: BJ s1=s2, reguler, murmur (-), gallop
Kepala : normochepal (-).
Mata : CA -/- • Paru : simetris, VF normal, sonor, ves +/+ rh
-/- wh -/-
Hidung: perdarah -/-
• Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-),
Telinga : perdarah -/- timpani. Organomegali (-).
Mulut : lembab, perdarahan (-)
Ekstremitas
Leher : kgb normal • Atas : Nyeri tekan otot lengan kiri
• Bawah : normal
 Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin Kimia Klinik
◦ Hb : 10,8 gr/dL GDS : 213 mg/dl (H)
◦ Ht : 22,9 % Ureum : 99 mg/dl (H)
◦ Leukosit : 12.440 /mm3 Creatinin : 1,8 mg/dl (H)
◦ Trombosit : 73.000 /mm3

Hitung jenis Koagulasi

◦ Eosinofil : 1% (L) BT : 3 menit
◦ Batang : 0% (L)
CT : 12 menit
◦ Neutrofil segmen : 83% (H)
◦ Limfosit : 9% (L)
Antigen : Non Reaktif
KESAN : TAK TAMPAK KELAINAN
 SNAKE BITE DERAJAT II
DIAGNOSIS Toxic effect of Calloselasma Rhodastoma
(Ular Tanah)

Instruksi dr. Mudianto, SpBFInaCS

TATALAKSANA • 02 Nasal Kanul 3 liter/menit
• IV SABU II vial di dalam NaCl 0,9% 500 cc
dengan kecepatan 40-80 tpm -> pantau tanda
anafilaktik
• IV Tramadol 2x100 mg
• IV Ceftriaxon 1x2gr
• Tetagam IM

PROGNOSIS : DUBIA AD BONAM

TINJAUAN PUSTAKA
GEJALA
 PENATALAKSANAAN SNAKEBITES
1. Pertolongan pertama (First Aid)
2. Penilaian klinis dan resusitasi segera
3. Penilaian klinis dan diagnosis spesies
4. Investigasi / tes laboratorium
5. Terapi antivenom
6. Perawatan bagian yang tergigit
7. Perawatan suportif / tambahan
 Pressure-Pad Immobilization

FIRST AID
DRABCDE APPROACH
◦ DANGER
◦ RESPONSE
◦ AIRWAY
◦ BREATHING
◦ CIRCULATION Pressure-Bandage Immobilization
◦ DISABILITY
◦ EXPOSE

KETENANGAN PASIEN

HINDARI : PENGIKATAN
YANG SANGAT ERAT DI
SEKITAR GIGITAN
 Penilaian klinis
•Pemeriksaan lokasi yang tergigit ular :
progresif pembengkakan, saluran limfe, sindrom kompartemen, Tanda-tanda awal
nekrosis.
•Pemeriksaan umum:
tanda perdarahan, neurologi, nyeri pinggang.
•Klinis mayor yang signifikan
(1) flasid paralisis; (2) miolisis sistemik; (3) koagulopati dan perdarahan; (4)
kerusakan dan gangguan ginjal; (5) kardiotoksisitas; (6) kerusakan jaringan lokal
pada daerah gigitan.
 Analisis Penilaian Klinis pada Pasien
Anamnesis :
Nyeri pada lengan kiri sejak 2 hari SMRS. Tangan bengkak dan ada
gelembung berisi cairan. Tangan terasa berat dan gatal. Mual. Pusing.

Pemeriksaan fisik :
1 gigitan bentuk punctum, Nyeri tekan otot lengan kiri, teraba hangat,
jari kelingking dan jari manis merah keunguan.
ABCD -> dbn
 ULAR Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

 Diagnosis Spesies
Pertanyaan penting: “Bagian tubuh yang digigit?”; “Kapan Anda digigit dan apa yang Anda
lakukan?”; “Dimana ular yang menggigitmu?” atau “Seperti apa; apakah ada yang memotret? ”

• West of Wallace’s line : Sumatra, Java, Sunda, Kalimantan & Sulawesi

• East of Wallace’s line : West Papua and Maluku

• KATEGORI 1:
Kepentingan Medis Tertinggi - ular yang sangat berbisa yang umum atau tersebar
luas dan menyebabkan banyak gigitan ular

• KATEGORI 2: Kepentingan Medis Sekunder.

 West of Wallace’s line : Sumatra, Java, Sunda,
Kalimantan & Sulawesi
Cat 1:
Elapidae: Bungarus candidus; Naja sputatrix, Naja sumatrana;
Viperidae: Calloselasma rhodostoma; Trimeresurus (T.) albolabris;
Daboia siamensis
Cat 2:
Elapidae: Bungarus fasciatus, Bungarus flaviceps; Calliophis
bivirgatus; Ophiophagus Hannah; Viperidae: Trimeresurus (T.)
insularis, Trimeresurus (T.) purpureomaculatus
Trimeresurus albolabris Daboia siamensis

NAJA SUMATRANA
Trimeresurus insularis
Bungarus flaviceps

Trimeresurus (T.) purpureomaculatus

East of Wallace’s line : West Papua and Maluku

Cat 1:
Elapidae: Acanthophis laevis

Cat 2:
Elapidae: Acanthophis rugosus; Micropechis ikaheka; Oxyuranus
scutellatus; Pseudechis papuanus, Pseudechis rossignolii; Pseudonaja
textilis
(Taipan) Oxyuranus scutellatus Micropechis ikaheka Acanthophis sp.
 Analisis Diagnosis Spesies pada Pasien
• Keluhan timbul setelah pasien digigit ular pada tanggal 30/07/2021 pukul
15.00 WIB saat membersihkan rumput dibelakang rumah.
• Os digigit ular berwarna coklat sebesar jempol kaki. Os mengatakan
kemungkinan besar ular itu ular tanah. Terdapat gigitan seperti punctum.
• Ular dibiarkan pergi os tidak sempat untuk foto atau membunuh ular tersebut
• Setelahnya luka hanya dibersihkan dengan air

Toxic effect of Calloselasma Rhodastoma

(Ular Tanah)
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada umumnya yaitu DPL, elektrolit,
kreatinin, BUN, BT, CT, PT, aPTT, kadar fibrinogen, D-dimer, AST, ALT, dan
kreatin kinase.
Tes Whole Blood Clotting 20 menit (20WBCT).
Rate of Proximal Progression (RPP) Edema / 2 jam
PEDOMAN TERAPI SABU
Mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):

• Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam,

jika derajat meningkat maka diberikan SABU
• Derajat II: 3-4 vial SABU
• Derajat III: 5-15 vial SABU
• Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
 DERAJAT GIGITAN ULAR
Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik

0 0 + +/- <3cm/12 jam 0

I +/- + + <3cm/12 jam 0
II + + +++ >12cm-25cm/12jam +. Neurotoksik, mual,
pusing, syok

III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok, petekie,ekimosis

IV +++ + +++ Pada satu ++, gangguan faal ginjal,

ekstremitas secara koma, perdarahan
menyeluruh
 TERAPI TAMBAHAN
1. Analgesik Non NSAID
2. Antibiotik -> Profilaksis
3. Perawatan bagian yang tergigit
4. Tetagam IM
TERIMA KASIH