PRESENTASI KASUS ANAK

Hipertensi Emergensi
Glomerulonefiritis akut pasca streptokokus
 

Oleh : dr. Hani Cahyalestari

Pembimbing : Muhammad Rizki Darmawan, dr, Sp.A, M.Ked.Klin

Program Internsip Dokter Indonesia

RSUD Sayang Cianjur
2023
 IDENTITAS

 Nama : An. M. Y. S
 Tanggal Lahir : 13 Januari 2015
 Usia : 7 tahun 10 bulan
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Caringin 03/09 Mekarsari
 No. RM : 00.99.74.XX
 Tanggal Masuk RS : 28 November 2022
 Tanggal Keluar RS : 03 Desember 2022
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Penurunan kesadaran

Usia 1 tahun 7 bulan 1 Minggu SMRS 2 Hari SMRS 1 Hari SMRS MRS

Riwayat dirawat selama • Pilek • Batuk • Batuk • Sakit kepala

4 hari di klinik karena • Nyeri tenggorokan (-) • Sakit kepala • Sakit kepala • Penurunan
kejang tanpa disertai • Infeksi kulit (-) • Perut kembung • Kejang 2 kali kesadaran
demam selama ± 1-2 menit, • Kejang 2 kali
berupa mata • Setelah kejang,
mendelik ke atas penglihatan buram
dan kaku seluruh
tubuh, setelah
kejang pasien tidak
sadar
 ANAMNESIS TAMBAHAN

 Keluhan tidak disertai dengan demam, mual, muntah.

 BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Riwayat infeksi kulit tidak ada
 Riwayat penggunaan antibiotik yang tidak tuntas
 Riwayat kejang demam pada keluarga ada yaitu kakak pasien saat usia 1
tahun 8 bulan
 Riwayat hipertensi pada keluarga ada yaitu ayah pasien dan rutin minum
obat hipertensi
 RIWAYAT KELAHIRAN
 Pasien anak ke-2 dari ibu P2A0, lahir cukup bulan, langsung menangis, ditolong oleh
bidan, BBL 3200 gram

RIWAYAT IMUNISASI
 Imunisasi dasar lengkap

TUMBUH KEMBANG
 Tumbuh kembang sesuai dengan usia sebayanya
 SOSIAL EKONOMI
 Ayah bekerja sebagai wiraswasta, penghasilan per bulan tidak tetap namun
dirasa cukup dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. Ibu adalah ibu rumah
tangga. Pasien anak ke-2 dari 2 bersaudara

LINGKUNGAN
 Tinggal bersama kedua orangtua dan kakak kandung di rumah sendiri,
ventilasi dan penerangan dirasa cukup. Pasien sehar-hari aktif dalam
berkegiatan sekolah dan bermain bersama teman-temannya
Keadaan umum : tampak sakit berat Status Antropometri
Kesadaran : E4M4V3 ~ 12 BB : 20 kg
Tekanan Darah : 170/120 mmHg TB : 113 cm
Nadi : 112 x/menit BMI : 15,66 kg/m²
Respirasi : 24 x/menit TB/U : < P3 (perawakan
Suhu : 37 ⁰C pendek)
SpO2 : 90% udara ruangan, 99% BMI/U : P10-P25
O2 3 lpm nasal kanul
CRT < 2 Detik
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Pernapasan cuping hidung -/-
Perioral sianosis -/-
• Thoraks :
Bentuk dan gerak simetris
Retraksi tidak ada
Pulmo : VBS kanan=kiri, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor : S1 S2 normal, gallop (-)
• Abdomen :
Datar lembut, BU (+)
Hepar dan lien tidak teraba membesar
• Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 detik, edema
tidak ada
• Status Neurologis
Rangsang meningen : Kaku kuduk (-)
Brudzinski I/II/III :-/-/-
CN II, III : pupil bulat isokor, RC +/+
CN III,IV, VI : sulit dinilai
Motorik : sulit dinilai
R. Fisiologis : APR +/+ KPR +/+
R. Patologis : Babinski -/-, chaddock -/-
 LABORATORIUM
Parameter 28/11/2022 Nilai normal
Hb (g/dL) 10,5 11,5-15,5
Anemia sedang
Ht (%) 30,3 32,0-42,0
Eritrosit (juta/uL) 4,05 4,0-5,2
Leukosit (103/uL) 21,4 4500-10500
Leukositosis
Trombosit (ribu/uL) 360 150000-450000
MCV (fL) 74,8 80-94
MCH (pg) 26,0 27-31
MCHC (%) 34,8 33-37
Basofil 0,3 <1
Eosinofil 0,7 1-3
Neutrofil 76,7 47-62
Monosit 5,9 4-8
Limfosit 16,4 26-36
Glukosa Sewaktu (mg/dL) 121 < 140
Natrium (mEq/L) 137,5 135-148
Kalium (mEq/L) 4,16 3,5-5,3
Kalsium (mg/dL) 1,16 1,15-1,29
 DIAGNOSIS BANDING
• Hipertensi emergensi dengan Ensefalopati hipertensi +
Retinopati Hipertensi + Perawakan Pendek
• Epilepsi + Perawakan Pendek
• Meningitis ensefalopati + Perawakan pendek

DIAGNOSIS KERJA
• Hipertensi emergensi dengan target organ damage
ensefalopati hipertensi dan retinopati hipertensi
• Perawakan pendek
 TATALAKSANA
• O2 3 lpm nasal kanul
• Pasang DC
• Ceftriaxone 1x2 gram IV
• Furosemide 2x20 mg IV
• Nidefipine 5 mg SL
• Amlodipine 1x5 mg PO
• Skrining TB (-)
• Rontgen thorax (-)
 Follow up Harian
Hari ke-1, 28/11/2022 Hari ke-2, 29/11/2022 29/11/2022 Hari ke-3, 30/11/2022
S: S: HASIL KONSUL MATA S:
Penurunan kesadaran (+) Penglihatan Kabur S : penglihatan buram Pasien sadar
Kejang 2 kali, ±15 menit Demam (-) (+) Kejang (-) Demam (-)
Demam (+) Muntah (-) Penglihatan buram (+)
O : sakit berat, somnolen O : sakit berat, somnolen O : Pemeriksaan mata O : sakit sedang, compos mentis
TD : 130/100 mmHg TD : 127/80 mmHg RC +/+, RAPD (-) TD : 100/70 mmHg
N : 112 kali/menit N : 84 kali/menit Funduscopy : dalam N : 86 kali/menit
R : 24 kali/menit R : 25 kali/menit batas normal R : 20 kali/menit
S : 38˚C S : 37˚C S : 36,7˚C
Lab : ASTO (+)
A : Tetap A : Hipertensi emergensi dengan A : Hipertensi retinopati A : Tetap
hipertensi ensefalopati dan hipertensi
retinopati ec GNAPS
P: P: P: P:
D51/4 NS 1000 ml/24 jam D51/4 NS 1000 ml/24 jam Observasi 2 hari untuk D51/4 NS 1000 ml/24 jam
Ceftriaxone 1x2 gram IV dalam Ceftriaxone 1x2 gram IV perbaikan visus karena Diet rendah garam 1300 kkal
NaCl 0,9% 100 ml Furosemide 2x20 mg IV tidak ada tanda-tanda (30%cair, 70% padat)
Dexamethasone 4x3 mg IV Amlodipine 1x5 mg PO kelainan CN II dan Ceftriaxone 1x2 gram IV
Paracetamol 4x250 mg IV Nifedipine 5 mg SL bila TD ≥ ocular Amlodipine stop
Diazepam 5 mg IV bolus lambat 130/100 mmHg Nifedipine 5 mg SL bila TD ≥
bila kejang Dexamethasone stop 130/100 mmHg
Rawat HCU Diazepam 5 mg IV bolus lambat bila Diazepam 5 mg IV bolus lambat
Cek Ur, Cr, urinalisis, ASTO, LED kejang bila kejang
Konsul TS Mata
Rencana CT scan kepala dengan
kontras (tidak dapat dilakukan)
 Follow up Harian
30/11/2022 Hari ke-4, 01/12/2022 01/12/2022 Hari ke-6, 03/12/2022
FU MATA S: HASIL KONSUL MATA S:
S : penglihatan buram (+) Penglihatan sudah jelas S : Penglihatan sudah jelas Mata sudah bisa melihat
Demam (-) Tidak ada keluhan lain
Kejang (-)
O : Pemeriksaan mata O : sakit sedang, compos mentis O : Pemeriksaan mata O : sakit sedang, compos mentis
RC +/+ menurun TD : 90/60 mmHg RC +/+ menurun TD : 100/70 mmHg
Funduscopy : papil edema pada 2 N : 120 kali/menit Funduscopy : papil edema N : 98 kali/menit
kuadran R : 20 kali/menit R : 22 kali/menit
S : 36,5˚C S : 37˚C
A : Papil edema ec suspek inflamasi A : Hipertensi emergensi dengan A : Suspek bilateral atypical optic A : HT emergensi dengan TOD
dd/ hipertensi retinopati grade IV TOD ensefalopati dan retinopati neuritis ec suspek infeksi dd/ ensefalopati hipertensi ec GNAPS +
Hipertensi ec GNAPS hipertensi retinopati + HT Bilateral atypical optic neuritis
emergensi + GNAPS
P: P: P: P:
Metilprednisolone 4x125 mg IV Terapi dilanjutkan Terapi dilanjutkan BLPL
hingga dosis ke-12 Metilprednisolone 125 mg IV Obat pulang:
Furosemide 3x20 mg IV hingga dosis ke-12 MATA
Lansoprazole 1x30 mg IV Citicolin syr 1x1 cth PO
Citicolin 1x250 mg IV Konsul poli mata 1 minggu yang
Cek GDS pre dan post akan datang
metilprednisolone ANAK
CT scan kepala degan kontras jika Cefixime 2x100 mg PO
sudah dapat dilakukan Furosemide 2x20 mg PO
Metilprednisolone 2x4 mg PO
B complex syr 2x1 cth PO
Kontrol 1 minggu yang akan datang
 LABORATORIUM
Parameter 28/11/2022 29/11/2022 30/11/2022 01/12/2022 Nilai normal
Hb (g/dL) 10,5 11,5-15,5
Ht (%) 30,3 32,0-42,0
Eritrosit (juta/uL) 4,05 4,0-5,2
Leukosit (103/uL) 21,4 4500-10500
Trombosit (ribu/uL) 360 150000-450000
MCV (fL) 74,8 80-94
MCH (pg) 26,0 27-31 Pemeriksaan GNAPS
MCHC (%) 34,8 33-37 - Leukositosis
Basofil 0,3 <1 - Peningkatan ureum
Eosinofil 0,7 1-3 - LED meningkat
Neutrofil 76,7 47-62
- ASTO (+)

Monosit 5,9 4-8

Limfosit 16,4 26-36
Glukosa Sewaktu (mg/dL) 121 104 < 140
Natrium (mEq/L) 137,5 135-148
Kalium (mEq/L) 4,16 3,5-5,3
Kalsium (mg/dL) 1,16 1,15-1,29
Ureum (mg/dL) 60,7 10,7-38,6
Kreatinin (mg/dL) 0,9 0,8-1,3
LED (mm/jam) 120 0-10
ASTO titer (IU/mL) Positif, titer 400 Negatif
IU/mL
 URINALISIS
Urinalisa 29/11/2022 01/12/2022 Nilai rujukan
Warna Kuning Kuning Kuning muda
Kejernihan Agak keruh Agak keruh Jernih
Berat jenis 1.015 1.025 1.001-1.035
pH 6.0 5.0 5.0-8.0
Nitrit Negatif Negatif Negatif
Protein 150/3+ 150/3+ Negatif
Glukosa urin Negatif Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal Normal
Leukosit 100/2+ 100/2+ Negatif
Eritrosit 250/4+ 250/4+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif Negatif
Keton 15/1+ Negatif Negatif
Mikroskopis urin      
Eritrosit Banyak 10-12 0-1
Leukosit 11-12 5-6 1-4
Epitel 2-3 2-3
Kristal Negatif Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif Negatif
 PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
ANALISA KASUS
 HIPERTENSI
KASUS INI Tekanan darah 170/120 mmHg saat di ruangan  pemeriksaan tekanan darah
adalah pemeriksaan yang sering terlewat pada anak

Berbeda dengan orang dewasa, pada anak hipertensi sekunder merupakan bentuk
hipertensi yang sering ditemukan dan pada kebanyakan kasus penyebabnya
berhubungan dengan penyakit parenkim dan pembuluh darah ginjal

Hipertensi sekunder pada anak

kejadiannya jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan orang dewasa

Bila anak sudah mencapai usia

Hampir 80% penyebabnya berasal remaja  hipertensi esensial
dari penyakit ginjal yang banyak ditemukan
Buku Ajar Nefrologi Anak IDAI 2002
 Alat Pengukur Tekanan Darah

a. sfigmomanometer Hg b. Osilometrik otomatis

 Duduk istirahat 3 – 5 menit

Teknik
Usahakan posisi manset
sejajar dengan jantung Pengukuran
Tekanan Darah
Duduk dengan
Posisi badan
tegak

Pada waktu pengukuran,

lengan harus menumpu di
atas meja

Kaki menyentuh lantai

 Panjang cuff ( 80 s.d. 100% dari
lingkar lengan atas)

Acromion

Lebar cuff (sekitar 40% dari lingkar

lengan atas)
80 % - 100 %

Olecranon

40 %
Perkiraan ukuran dari cuff sesuai dengan lingkar lengan atas

Pengukuran lingkar lengan atas dilakukan pada pertengahan

antara olecranon dan acromion
TEKANAN DARAH Umur, jenis
kelamin, tinggi
badan (dalam 3
Laki-laki, 7 tahun 10 bulan kali pengukuran)

TB : 113 cm
Sesuaikan hasil pengukuran tekanan darah
dengan chart umur dan persentil tekanan
darah.
[Plot pada chart stature for-age (sesuaikan
dengan jenis kelamin anak)]
 TD : 170/120
KRISIS
HIPERTENSI?
Sesuaikan persentil tinggi yang didapat dengan umur
anak. Lihat rentang tekanan darah normal anak.
Bandingkan dengan hasil pengukuran yang dilakukan.
(1) Pastikan chartnya sesuai dengan jenis kelamin
pasien.
(2) Cari umur anak di kolom paling kiri.
(3) Cari persentil tinggi anak di kolom mendatar atas.
Plot di bagian systole dan diastole.
(4) Sesuaikan dengan tekanan darah, cari persentil BP
yang sesuai.

AAP. 2019
 Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi menurut
American Academy of Pediatrics
(AAP)

Dustin K. Smith, DO, FAAFP; Stephen M. McMullan, MD; Matthew J. Martin,

DO. Getting hypertension under control in the youngest of patients. The Journal
of Family Practice. 2021
Dustin K. Smith, DO, FAAFP; Stephen M. McMullan, MD; Matthew J. Martin, DO. Getting hypertension under control in the youngest of patients. The Journal of Family Practice. 2021
 Dewasa : ≥180/120 mmHg
Pediatrik: TD sistolik
dan/atau diastolik lebih dari
30% di atas persentil ke-95

Hipertensi emergensi
Hipertensi urgensi
(kerusakan organ target: +)
(kerusakan organ target: -)
 Ensefalopati hipertensi
OTAK Hipertensi urgensi dapat
JANTUNG  Stroke (infark serebral,
MATA progresif menjadi hipertensi
GINJAL perdarahan intrakranial) emergensi  diturunkan dalam
 Perdarahan retina atau 12-24 jam.
iskemia
 Iskemia atau infark miokard
 Disfungsi ventrikel kiri akut KASUS INI Termasuk kategori krisis
 Edema paru akut hipertensi  hipertensi emergensi
 Diseksi aorta
 Gagal
Pada ginjal
keadaan akutharus diturunkan
ini TD Pediatric Nephrology On The Go
dalam waktu satu jam Hari, P., & Sinha, A. Hypertensive Emergencies in Children. The Indian Journal of Pediatrics. 2011;78(5), 569–575.
Yuniarchan S, Prasetyo RV, Soemyarso NA, Noer MS. Risk factors for hypertensive crisis in children with acute glomerulonephritis.
Paediatrica Indonesia.2016
 Etiologi

KASUS INI Etiologi hipertensi

emergensi  GNAPS (penyebab
Hari, P., & Sinha, A. Hypertensive Emergencies in Children.
The Indian Journal of Pediatrics. 2011;78(5), 569–575. tersering pada HT emergensi) Seeman, T., Hamdani, G., & Mitsnefes, M. Hypertensive crisis
in children and adolescents. Pediatric Nephrology.2018
 Epidemiologi

Penelitian Taiwan 2012

Krisis hipertensi
• 84% hipertensi urgensi
KASUS INI • 16% hipertensi emergensi
sesuai dengan
epidemiologi  78% pasien yang didiagnosis dengan krisis
• Usia pasien
>7 tahun hipertensi usianya >7 tahun
• Laki-laki  44% usia >13 tahun
 Dominan pada laki-laki dibandingkan
perempuan 5:1

Wu HP, Yang WC, Wu YK, Zhao LL, Chen CY, Fu YC. Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child. 2012;97(3):200–205
 Patogenesis

Krisis Hipertensi pada anak  Hipertensi sekunder

Berhubungan dengan kondisi yang mendasarinya

Stimulus awal Peningkatan tekanan darah Penurunan volume dan

umpan balik positif ke sistem
renin-angiotensin
Aktivasi sistem
reninangiotensin, Lebih banyak vasokonstriksi,
retensi natrium dan air Peningkatan TD lebih lanjut
stres oksidatif, dan dan kerusakan organ akhir
disfungsi endotel

Sel T memicu pelepasan

Pembentukan neoantigen sitokin dan sel inflamasi
 aktivasi sel T (ginjal dan
dan pembuluh darah)
Peningkatan vasokonstriksi, stres oksidatif, dan
peradangan  efek sitotoksik progresif pada
dinding pembuluh darah  kerusakan endotel 
Seeman, T., Hamdani, G., & Mitsnefes, M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatric Nephrology.2018 iskemia jaringan
 Presentasi Klinis Krisis Hipertensi

Krisis hipertensi:
Tidak ada gejala/gejala ringan - Sakit kepala KASUS INI
Sakit kepala, mual, muntah, penglihatan - Pusing Didapatkan tanda sakit
kabur, atau serangan kecemasan - Mual/muntah kepala, kejang dan
- Penurunan kesadaran penurunan kesadaran
- Kejang
Gejala berat
Ensefalopati hipertensi, infark serebral,
Inggris
perdarahan serebral, perdarahan retina - 25% Ensefalopati hipertensi
bilateral, edema papil, kelumpuhan saraf - 25% Kejang
wajah, cedera ginjal akut, gagal jantung - 12% Facial nerve palsy
akut, dan edema paru - 9% Hemiplegia

Ensefalopati hipertensi dengan etiologi ginjal hipertensi memiliki

frekuensi kejang yang lebih tinggi dan perjalanan klinis yang lebih
parah
Seeman, T., Hamdani, G., & Mitsnefes, M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatric Nephrology.2018
Ahn CH, Han SA, Kong YH, Kim SJ (2017) Clinical characteristics of hypertensive encephalopathy in pediatric patients. Korean J Pediatr 60(8):266–271
Hipertensi
Urgensi?
Emergensi?

Hari, P., & Sinha, A. Hypertensive Emergencies in Children. The Indian

Journal of Pediatrics. 2011l78(5), 569–575.
 Kardiovaskular Oftalmologis
Abnormalitas visual
Manifestasi Kardiologi Infark retina, perdarahan, edema diskus optikus,
Gagal jantung kongestif kebutaan kortikal, neuropati optik iskemik akut, dan
Dispnea saat beraktivitas, edema gangguan penglihatan dengan peningkatan tekanan
perifer atau paru, dan gallop saat intrakranial
auskultasi
Nyeri dada Perubahan visual akut sering dikaitkan dengan
ensefalopati hipertensi dan PRES

Krisis hipertensi memiliki Penelitian Williams

kardiomegali dan 9% mengalami Hipertensi renovaskular berat dan menemukan
gagal jantung bahwa 18% mengalami retinopati hipertensi. Anak-
anak ini memiliki tekanan darah lebih tinggi daripada
mereka yang tidak mengalami retinopati

Wu HP, Yang WC, Wu YK, Zhao LL, Chen CY, Fu YC. Clinical significance of blood
pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child. 2012;97(3):200–205
Seeman, T., Hamdani, G., & Mitsnefes, M. Hypertensive crisis in children and
adolescents. Pediatric Nephrology.2018
Williams KM, Shah AN, Morrison D, Sinha MD. Hypertensive retinopathy in
severely hypertensive children: demographic, clinical, and ophthalmoscopic
findings from a 30-year British cohort. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.
2013;50(4):222–228
 Glomerulonefritis Akut Pasca-
Streptokokus (GNAPS)
Proliferasi & Inflamasi glomeruli - Merusak mikrosirkulasi,
Reaksi antigen-antibodi di
yang didahului oleh infeksi glomerulus - Mengurangi GFR
group A β-hemolytic streptococci - Meningkatkan BUN dan
(GABHS) Mediator inflamasi kreatinin
teraktivasi (kaskade
GNAPS didahului oleh infeksi
komplemen, faktor
koagulasi, sitokin, Retensi natrium dan air 
GABHS melalui infeksi saluran
growth factor) volume berlebih
pernapasan akut (ISPA) atau
infeksi kulit (piodermi)
Beberapa anak berkembang
Peradangan glomerulus
menjadi krisis hipertensi

UKK Nefrologi. Konsensus Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus. IDAI. 2012

Yuniarchan S, Prasetyo RV, Soemyarso NA, Noer MS. Risk factors for hypertensive crisis in children with acute glomerulonephritis. Paediatrica Indonesia.2016
 Glomerulonefritis Akut Pasca-Streptokokus
(GNAPS)

Mikroorganisme : group A B- Diagnosis

hemolytic streptococci (GABHS) 1. Hematuria
Makroskopik/mikroskopik “tea” “cola”
Muncul 1-2 minggu setelah infeksi
2. Edema
tenggorokan dan 3-5 minggu setelah
Kelopak mata  muka  ekstremitas 
infeksi kulit.
generalisata
Usia : 6-15 tahun
3. Hipertensi (60-70%)
4. Oliguria  < 350 ml/m2 LPB/hari
5. Proteinuria
Proteinuria meningkatkan risiko krisis
hipertensi hampir 3 kali lipat pada anak
KASUS INI
dengan glomerulonephritis akut Didapatkan hematuria
mikroskopik, hipertensi,
proteinuria
UKK Nefrologi. Konsensus Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus. IDAI. 2012
Ramadan, M. M, El-Sharawy S.A, Abozid H. M, Khalifa, N. A. Acute Post Streptococcal Glomerulonephritis in Pediatrics: An Updated Overview . European Journal of Molecular & Clinical Medicine. 2021
Laboratorium
1. Urinalisis
Urin output menurun
Sedimen urin : RBC, RBC casts, WBC, granular
Hematuria biasanya hilang dalam 3-6 bulan tetapi dapat bertahan selama 18 bulan.
Proteinuria terjadi 5-10%
2. Bukti infeksi streptococcus sebelumnya
Antistreptolysin (ASO), antinicotinamide Adenine Dinucleotidase (anti-NAD), Antihyaluronidase (AHase), dan
anti-DNAse B biasanya positif setelah faringitis, dan titer anti DNAse B dan AHase lebih sering positif setelah
infeksi kulit
3. Komplemen
Kadar komplemen serum yang rendah yang mengindikasikan interaksi antigen-antibodi  penurunan kadar C3
dan CH50. Tingkat komplemen kembali kenormal dalam 6-8 minggu,
4. Peningkatan BUN dan kreatinin

Ramadan, M. M, El-Sharawy S.A, Abozid H. M, Khalifa, N. A. Acute Post Streptococcal Glomerulonephritis in Pediatrics: An Updated Overview . European Journal of Molecular & Clinical Medicine. 2021
 Penyakit yang dimediasi
kompleks imun (reaksi
Patogenesis GNAPS
hipersensitivitas tipe III)

Rodríguez-Iturbe, B., & Batsford, S. Pathogenesis of poststreptococcal glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney International. 2007;71(11), 1094–1104.
 Penyakit yang dimediasi
kompleks imun (reaksi
Patogenesis GNAPS
hipersensitivitas tipe III)

Rodríguez-Iturbe, B., & Batsford, S. Pathogenesis of poststreptococcal glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney International. 2007;71(11), 1094–1104.
 Manajemen GNAPS

Manajemen :
- Istirahat, diet rendah garam 0,5-1 g/hari, diet protein 0,5-1 g/kg/hari

Antibiotik:
- Pemberian dini penisilin dilaporkan dapat mencegah atau memperbaiki keparahan
glomerulonefritis akut dan setidaknya satu laporan menunjukkan bahwa pasien GNAPS yang
menerima pengobatan antibiotik memiliki perjalanan klinis yang lebih ringan
- Amoksisilin 50 mg/kgbb dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari. Jika terdapat alergi terhadap
golongan penisilin, dapat diberi eritromisin dosis 30 mg/kgbb/hari.

Kortikosteroid:
- Terapi steroid intravenous pulse jangka pendek direkomendasikan (500 mg hingga 1 gr/1,73 m2
metilprednison selama 3-5 hari)

UKK Nefrologi. Konsensus Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus. IDAI. 2012

Ramadan, M. M, El-Sharawy S.A, Abozid H. M, Khalifa, N. A. Acute Post Streptococcal Glomerulonephritis in Pediatrics: An Updated Overview . European Journal of Molecular & Clinical Medicine. 2021
 Manajemen GNAPS

Kasus dengan Edema :

- Loop diuretik  furosemide 1-2 mg/kg/ maksimal hingga 10 mg/kg IV atau per oral setiap 12 jam
Memfasilitasi resolusi edema dan mengatasi hipertensi karena volume ekstraseluler yang berlebih
Terapi diuretic jarang diperlukan selama lebih dari 48 jam
- Diuretik lain : thiazid (tidak berefek), antagonis aldosterone (kemungkinan hiperkalemia)

Kasus dengan Hipertensi:

Ringan : Istirahat cukup dan retriksi cairan
Sedang-Berat :
Tanpa tanda serebral : nifedipine SL 0,25-0,5 mg/kgbb/hari yang dapat diulangi setiap 30-60
menit bila
Tanda serebral : klonidin (0,002-0,006 mg/kgbb) yang dapat diulangi hingga 3 kali atau diazoxide
5 mg/kgbb/hari secara intravena (I.V). Kedua obat tersebut dapat digabung dengan furosemid (1 –
3 mg/kgbb)

UKK Nefrologi. Konsensus Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus. IDAI. 2012

Ramadan, M. M, El-Sharawy S.A, Abozid H. M, Khalifa, N. A. Acute Post Streptococcal Glomerulonephritis in Pediatrics: An Updated Overview . European Journal of Molecular & Clinical Medicine. 2021
 Hipertensi Ensefalopati
Hipertensi ensefalopati dapat bermanifestasi sebagai Posterior reversible
encephalopathy syndrome (PRES)  daerah occipitoparietal
Gejala ringan : sakit kepala, mual,
Kondisi seperti pascakemoterapi,
dan muntah
pascatransplantasi, penyakit
Gejala berat : perubahan status
autoimun, obat imunosupresif,
mental, kejang, kebutaan kortikal,
dan penyakit ginjal stadium akhir.
dan/atau defisit neurologis fokal

MRI : perubahan white matter Diagnosis banding : perdarahan intrakranial,

bilateral simetris di daerah trombosis serebral dan infark, uremia
occipitoparietal dengan ensefalopati, tumor otak, ensefalitis,
pseudotumor serebri,

Seeman, T., Hamdani, G., & Mitsnefes, M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatric Nephrology.2018
 Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)

Sebagai kondisi klinik-radiologis yang ditandai dengan tanda dan gejala seperti sakit
kepala, kejang, kelainan visual, gangguan kesadaran bersama dengan lesi yang
sangat intens di daerah parieto-oksipital posterior cerebral hemisfer.

Nama lain: Etiologi umum:

Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome Hipertensi, infeksi sistemik, transplantasi
Reversible posterior cerebral edema syndrome organ, penyakit autoimun (SLE) tumor
Reversible occipital parietal encephalopathy ganas, kemoterapi dan imunosupresi.

Patologi utama PRES adalah edema vasogenik yang menyebabkan perubahan white
matter pada neuroimaging.
Penyebab paling umum dari hipertensi akut pada anak-anak adalah penyakit
parenkim ginjal seperti glomerolonefritis akut pada populasi anak.

Ghimire S, Shrestha SK, Bastola RC, Dahal A, Shakya P. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a Child with Post Streptococcal Glomerulonephritis- A Case Report. Medphoenix. 2021;6(1):50-52
 Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)

Teori hiperperfusi
Hipertensi berat melebihi batas autoregulasi serebrovaskular menyebabkan hiperperfusi
serebral  permeabilitas vascular meningkat  ekstravasasi cairan dan produk darah
ke parenkim otak (edema vasogenik)

Teori Sitotoksik
PRES adalah akibat dari edema sitotoksik yang terjadi akibat kerusakan endotel yang
disebabkan oleh sirkulasi atau agen toksik langsung

Sirkulasi posterior lebih Penyebab paling umum dari hipertensi pada

terpengaruh daripada anterior anak-anak adalah penyakit parenkim ginjal,
karena kurang tersedianya di antaranya 10% kasus disertai hipertensi
persarafan simpatis. ensefalopati.

Ghimire S, Shrestha SK, Bastola RC, Dahal A, Shakya P. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a Child with Post Streptococcal Glomerulonephritis- A Case Report. Medphoenix. 2021;6(1):50-52
 Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)
Gejala
- Kejang (gejala paling umum)  berkembang menjadi status epileptikus
- Ensefalopati
- Sakit kepala
- Gangguan penglihatan
- Defisit neurologis fokal
- Rasa kantuk
- Konfusi
- Kegelisahan
- Agitasi
- Stupor dan koma

Gejala visual PRES dapat bervariasi dari penglihatan kabur, hemianopsia homonim bahkan
kebutaan kortikal.

Ghimire S, Shrestha SK, Bastola RC, Dahal A, Shakya P. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a Child with Post Streptococcal Glomerulonephritis- A Case Report. Medphoenix. 2021;6(1):50-52
 Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)
Gold Standard
• T2weighted MRI  daerah dengan intensitas sinyal tinggi yang menunjukkan edema
serebral
• Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)  mendeteksi lesi subkortikal dan kortikal
pada PRES

MRI dianggap lebih unggul daripada CT scan untuk diagnosis PRES  dapat membedakan
edema vasogenik atau sitotoksik. CT scan dapat ditemukan hipodensitas bilateral white matter
serebral di lobus parietal dan oksipital, umumnya simetris di arteri serebral posterior sehingga
dapat dibedakan dari lesi atau stroke vaskular lokal.

Komplikasi : iskemia serebral, perdarahan serebral, dan herniasi serebral

Tatalaksana : koreksi tekanan darah dan atasi agen penyebab (hindari penurunan tekanan
darah yang terlalu cepat karena bisa menyebabkan iskemia serebral)

Ghimire S, Shrestha SK, Bastola RC, Dahal A, Shakya P. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a Child with Post Streptococcal Glomerulonephritis- A Case Report. Medphoenix. 2021;6(1):50-52
Valverde, R.A.N. Hypertensive encephalopathy secondary to acute poststreptococcal glomerulonephritis. Bol Med Hosp Infant Mex. 2009.
 1. 11 tahun, perempuan 2. 9 tahun, perempuan Kasus Ini
Gejala o Bengkak pada tubuh yang dimulai dari wajah o Riwayat demam selama 7 hari o Sakit kepala
o Sesak napas o Sakit kepala mendadak 2 hari o 4 episode kejang seluruh tubuh
o Sakit kepala di area temporal dan oksipital o Kejang tonik klonik : 3 episode o Penurunan kesadaran
o Penglihatan buram selama 30 menit o Penglihatan buram 12 jam o Penglihatan buram
o Kejang tonik klonik satu kali o Iritabel o Tidak ada mual muntah, demam.
o Riwayat urin warna merah
o Tidak ada oliguria, konsumsi obat, trauma
kepala, infeksi kulit, operasi, alergi obat
Pemeriksaan fisik o GCS 15 o TD : 136/100 mmHg o GCS 12-13
o Nadi 126 x/menit o Afebril o TD : 170/120 mmHg
o RR 30 x/menit o Bengkak sedikit pada wajah o RR : 24 kali/menit
o Bengkak pada wajah o Abdomen : agak cembung
o TD : 164/124 mmHg
Pemeriksaan neurologis o Tidak ada tanda meningeal dan deficit neuro o Tidak ada tanda meningeal dan deficit o Tidak ada tanda meningeal dan deficit
neuro neuro
Pemeriksaan mata o Pupil simetris isokhor, RC +/+ o Pupil simetris isokhor, RC +/+ o Pupil simetris isokhor, RC +/+
o Funduscopy : normal o Funduscopy : normal o Funduscopy : papiledema
Laboratorium o Leukosit : 15300/uL o Leukosit : 18500/uL o Hb : 10,5 gr/dL
o ASO + o LED : 9 mm, CRP : < 0,6 mg/dL o Leukosit : 21400/uL
o Serum C3 rendah o ASO +, C3 menurun o Ur/Cr : 60,7/0,9
o Urinalisis : hematuria & proteinuria o Kultur darah dan tenggorokan : steril o ASTO +
o Fungsi ginjal, hati, USG abdomen, renal o Ureum/kreatinin : 40/0,65 o Urinalisis : proteinuria, hematuria,
doppler normal o Urinalisis : hematuria, albuminuria leukosituria, keton
o USG abdomen ascites ringan
MRI dan CT SCAN MRI : Lesi hiperintens di area parietooccipital CT Scan : lesi hipodens oksipital simetris Tidak bisa dilakukan
bilateral sugestif PRES dengan edema serebral
Tatalaksana Labetalol infus selama 48 jam dengan amlodipine Sublingual nifedipine, restriksi cairan dan
dan furosemide oral  normal dalam 48 jam garam, antiedema, antikonvulsan, pengobatan
setelah MRS suportif lainnya
Manitol  mengurangi edema serebral
Diazepam untuk kejang

1. Ghimire S, Shrestha SK, Bastola RC, Dahal A, Shakya P. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a Child with Post Streptococcal Glomerulonephritis- A Case Report. Medphoenix. 2021;6(1):50-52
2. Kaarthigeyan, K., & Vijayalakshmi, A. Cortical blindness in a child with acute glomerulonephritis. Indian Journal of Nephrology. 2012;22(1), 42.
 GNAPS dan Hipertensi Ensefalopati

Anak-anak dengan glomerulonefritis akut yang mengalami

peningkatan tekanan darah berisiko tinggi mengalami PRES
karena mereka hanya memiliki sedikit waktu dalam mengatur
ulang autoregulasi perfusi serebral

Anak dengan GNAPS memerlukan penurunan tekanan darah tinggi yang

lebih cepat dan berisiko minimal mengalami hipoperfusi organ (otak)

Tatalaksana : ACE inhibitor tidak direkomendasikan

Diuretik  retensi natrium dan air karena efikasi dalam retensi natrium dan
air rendah, risiko hiperkalemia, dan AKI

Seeman, T., Hamdani, G., & Mitsnefes, M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatric Nephrology.2018
 Tatalaksana Krisis
Hipertensi
Tujuan utama pengobatan krisis hipertensi adalah pencegahan atau
pengobatan komplikasi yang mengancam jiwa akibat disfungsi organ
akibat hipertensi, terutama neurologis, oftalmologis, ginjal, dan
jantung.

Rute administrasi?
Seberapa cepat tekanan darah diturunkan?
Target pengobatan?
Pilihan obat?

Belsh CW. Management of hypertensive emergencies. In: Flynn JT, Ingelfinger JR, Portman RJ (eds) Pediatric hypertension. Humana Press, New York. 2013;pp 557–571
 Rute Administrasi

Hipertensi Urgensi Hipertensi Emergensi

Per oral bila dapat dilakukan Studi Inggris Retrospektif
Alternatif : Bolus/infus IV Komplikasi yang diinduksi oleh terapi
antihipertensi lebih mungkin terjadi pada anak-
anak yang menerima obat bolus intravena
dengan penurunan TD yang cepat dan ekstensif
(23%) dibandingkan pada anak-anak dengan
penurunan TD bertahap dengan infus obat
intravena terus menerus (4%)

Deal JE, Barratt TM, Dillon MJ . Management of hypertensive emergencies. Arch Dis Child. 1992;67(9):1089–1092

Hipertensi Urgensi atau Emergensi
Jika tidak ada kontraindikasi (asma, penyakit
jantung, alergi):
Labetalol IV 0,2 mg/kg selama 2 menit
Jika tidak ada respon 5-10 menit, tingkatkan 0,4-
1,0 mg/lg (maksimum bolus 20 mg)
Lanjutkan dengan infus IV 0,4-1,0 mg/kg/jam
(maks 3 mg/kg/jam)
Jika respon tidak adekuat, pertimbangkan obat lain
seperti nitroprusside IV dan hydralazine IV
Pediatric Nephrology On The Go Third Edition
Algoritma Tatalaksana Hipertensi Urgensi dan
Emergensi
Jika sadar:
Nifedipine oral/SL 0,25-0,5 mg/kg setiap 30 menit
Naikkan dosis bila tidak efektif (maksimum dosis 10 mg
Jika glomerulonephritis akut atau overload cairan:
furosemide IV 1-5 mg/kg/dosis 6H (maksimum 240
mg)
Atau infus IV 0,1-1 mg/kg/jam
Dosis tinggi dibutuhkan bila ada gangguan ginjal
Atau IV bumetanide 0,02-0,1 mg/kg/dosis 6H
(maksimum 3 mg 8H atau 10 mg/hari)
Target Penurunan Tekanan Darah Mempertahankan
autoregulasi
serebral

Tekanan darah arteri rata-rata (=1/3 TD

sistolik + 2/3 TD diastolik) harus dikurangi
sebesar 25% dari pengurangan TD yang
direncanakan selama 8-12 jam pertama

Pengurangan 25% selama 8-12 jam berikutnya

Final 50% selama 24 jam setelah itu

Tujuan  tekanan darah

kurang dari persentil ke-90

Seeman, T., Hamdani, G., & Mitsnefes, M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatric Nephrology.2018
Hari, P., & Sinha, A. Hypertensive Emergencies in Children. The Indian Journal of Pediatrics. 2011;78(5), 569–575.
Pemilihan Obat
 Studi saat ini menunjukkan bahwa konsentrasi nicardipine setinggi 3,6
mg/mL dapat diinfus dengan aman dengan jalur sentral.

Tenney, F., & Sakarcan, A. Nicardipine is a safe and effective agent in pediatric hypertensive emergencies.
American Journal of Kidney Diseases. 2000;35(5), e20.1–e20.3.
 Prognosis Krisis Hipertensi
Prognosis tergantung pada durasinya, tingkat disfungsi organ
akhir pada saat presentasi, terapi yang tidak tepat (konsekuensi
iatrogenik), dan sejauh mana tekanan darah dikendalikan secara
kronis setelah mengelola krisis hipertensi

Prognosis jangka panjang?

- Kontrol tekanan darah
- Kepatuhan minum obat

Prognosis baik jika hipertensi berat tidak berlangsung lama, terapi

akut sesuai, dan penyakit yang mendasari diobati secara efektif

Seeman, T., Hamdani, G., & Mitsnefes, M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatric Nephrology.2018
 KESIMPULAN

● Pentingnya melakukan pemeriksaan tekanan darah pada anak

terutama pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran.
● Penegakan diagnosis dan tatalaksana pada pasien ini sudah tepat,
namun pencitraan pada pasien ini tidak dilakukan karena kondisi
rumah sakit. Apabila pencitraan dilakukan, diagnosa PRES
mungkin dapat ditegakkan.
● Saran : CT scan dengan kontras dan pemantauan urin output
TERIMA KASIH